术中快速冰冻切片在乳腺癌腋窝前哨淋巴结诊断中的价值

陈雪贞 王玲梅 彭 颖 李 杰

（深圳市前海蛇口自贸区医院病理科，广东 深圳，518000）

伴随着乳腺检查的广泛开展，以及妇女对健康的认识不断提高，乳腺癌的检出率也在不断上升[1]。乳腺导管癌、小叶癌、淋巴瘤以及恶性分叶状肿瘤等是乳腺恶性肿瘤中较为常见的几种，而这些疾病的临床表现也各不相同[2]。目前，对于乳腺癌的诊断和预后判断均以外科手术病理结果为主要依据，而如果患有中、重度乳腺癌，则需要进行二次手术进行术后化学治疗。对于有腋下淋巴结有转移的乳腺癌，一般都会进行腋下淋巴结清除术，但这样会引起上肢的水肿，同时也会引起部分区域的神经受损，从而引起四肢的麻木、运动困难[3]。因此，如何在术后早期对腋窝前哨淋巴结进行精确的判断，已是目前十分关心的问题[4]。现有检测手段有多种，如CT、 MRI和B超等，但其与手术后的组织学检查相比，准确性均较低。虽然石蜡切片病理检查是目前确诊的“金标准”，但该方法存在操作繁琐、难以实现快速确诊等问题[5]。手术中的迅速冰冻组织学检测能迅速作出确诊，缩短手术时间，并能对手术过程起到一定的引导作用[6]。所以，本文将151例乳腺癌患者的临床手术和组织学数据进行了汇总，将术后石蜡切片病理做为确诊黄金标准，探讨术中快速冰冻切片中的诊断结果进行对比分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年12月—2022年12月深圳市前海蛇口自贸区医院收治的151位乳腺癌患者作为研究对象，收集和整理了所有患者的临床手术和病历资料，并对所有患者进行了乳腺肿瘤切除手术，并进行了腋窝前哨淋巴结的术中快速冰冻切片和术后石蜡切片病理检查。患者的年龄28～81岁，平均年龄（51.1±4.6）岁；乳房中最大肿块大小0.7～11 cm，平均直径（4.2±2.8）cm。所有患者在手术前进行活检确诊，进行了乳房肿瘤的切除，在手术中冷冻了腋下的前哨淋巴节，并在术后进行了石蜡学观察。本研究经深圳市前海蛇口自贸区医院医学伦理委员会核查批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①确诊为乳腺癌的患者，确保研究对象具有一致的基础疾病；②需要进行腋窝前哨淋巴结检查的患者，可能是因为乳腺癌分期、病理类型等因素需要对腋窝淋巴结进行评估；③18岁以上的患者。

排除标准：①已接受腋窝淋巴结清扫手术的患者；②已接受化疗或放疗的患者；③存在严重合并症或心血管疾病的患者。

1.3 方法

术中快速冰冻切片诊断方法：①手术前准备。手术前，患者需要进行影像学检查，以确定乳腺癌病灶的位置和大小。在手术中，医生需要使用术前确定的手术方案进行操作。②手术切除乳腺癌病灶和腋窝前哨淋巴结。在手术中，外科医生会根据术前的影像学检查结果，切除乳腺癌病灶和腋窝前哨淋巴结。术中快速冰冻切片诊断是在手术中进行的，因此需要医生迅速、准确地取出组织标本。③快速冰冻处理。取出组织标本后，病理医师会迅速进行快速冰冻处理。快速冰冻处理需要将组织标本迅速冷冻并切成极薄的切片，通常使用冷冻微切机完成。制作切片的过程需要迅速完成，以保证切片的质量。在手术中，为了确定乳腺癌是否已经扩散到腋窝淋巴结，需要取出该淋巴结进行病理检查。取样时，要将新鲜的淋巴结去除脂肪组织，取材前无需使用酒精、生理盐水或福尔马林等液体，避免影响检测结果。取材时要平整、均匀，以长轴方向为准，厚度为0.2～0.3 cm，如淋巴结较小可直接去除脂肪包埋切片。取材后，将淋巴结放入冷冻切片机中，用冷冻锤压平组织和支撑剂，冷却后进行切片。如果淋巴结组织过于脆弱，出现破裂或者粉化的情况，可以在观察窗口打开的情况下将组织块暖一下或让其迅速回暖，再进行切片，以确保切片的完整性。制片时，将切片固定于载玻片下2/3与下1/3交界处，进行适当的染色和处理，然后放到显微镜下观察和分析，从而确定是否发生了淋巴结的转移。④显微镜观察和病理学评估。制作切片后，病理医师会使用显微镜观察切片，并进行病理学评估。评估内容包括：组织的形态、细胞的形态、细胞的分化程度、细胞的异型性、细胞核的大小和形态等等。病理医师需要根据切片的评估结果，判断腋窝淋巴结和乳腺癌病灶是否存在癌细胞，以及癌细胞的类型和分化程度等。如果存在癌细胞，病理医师会评估癌细胞的浸润范围和程度，以确定是否需要进一步的治疗。⑤结果反馈和处理。病理医师需要将评估结果反馈给外科医生，以帮助外科医生制订手术方案。根据术中快速冰冻切片诊断结果，外科医生可以在同一次手术中完成淋巴结清扫和乳腺癌病灶切除，避免多次手术的痛苦和风险。

术后石蜡切片诊断方法：①取样本。在手术后，医生会取出患者腋窝前哨淋巴结作为标本，然后将标本放入10%的缓冲福尔马林液中，进行固定。将前哨淋巴结组织用10%的中性缓冲福尔马林溶液进行固定，通常固定时间为6～48 h。②嵌塑。将固定好的淋巴结标本放入加热的石蜡中，使其渐渐浸透石蜡。当石蜡变硬后，取出标本，并用切片机切下厚度为4～5 μm的切片，将切片放置于70 ℃的恒温烤箱中，使其与载玻片完全结合。③脱水。将已固定的组织浸泡在逐渐升级的浓度乙醇中，以去除固定剂并脱水。④渗透。用逐渐升级的浓度二甲苯渗透组织，以去除乙醇并使其透明。⑤渗蜡。将组织浸泡在蜡中，使其渗透并取得蜡质包埋物。⑥切片。将蜡质包埋物切成4～5 μm的厚度，用玻璃刀片切片机切片。切片要求切面光滑，没有皱褶、空洞和损伤，同时保证每个切片的形态和厚度基本一致。⑦脱蜡。将切片浸泡在温度为60～70 ℃的二甲苯中，使其脱除蜡质，同时使组织变得透明。⑧染色：将切片浸泡在哈里斯氧化铁苏木素液和伊红液中进行染色，以便观察和分析组织的结构。⑨封片：在切片上加一层透明封片剂，用玻璃片覆盖，并用热熔胶封住。⑩染色：将载玻片放入苏木精溶液中，染色2～3 min，然后放入盐酸酒精中进行漂洗，漂洗后放入伊红染色剂中，染色3～5 min，然后再次放入盐酸酒精中漂洗。漂洗后，用绝对乙醇进行脱水，再用xylene进行透明，最后放入亲水性树脂中进行封片。⑪检查：将制作好的切片放在显微镜下观察，并评估淋巴结内是否有肿瘤细胞。如果淋巴结内有肿瘤细胞，则说明癌细胞已经扩散到淋巴系统中。

1.4 观察指标

以石蜡切片病理作为诊断金标准，分析计算术中快速冰冻切片诊断的敏感性、特异性和准确性等，并采用ROC曲线评估术中快速冰冻切片诊断的诊断效能。敏感度 = 真阳性例数/ （真阳性 + 假阴性）例数×100%，其中，真阳性是指测试正确识别为阳性的例数，假阴性是指测试错误地识别为阴性的实际阳性例数。特异度 = 真阴性例数 / （真阴性 + 假阳性）例数×100%，其中，真阴性例数是指测试正确识别为阴性的例数，假阳性例数是指测试错误地识别为阳性的实际阴性例数。准确性 = （真阳性 + 真阴性）例数 / 总例数×100%。其中，总例数是指参与测试的所有例数，包括病例数和健康例数。受试者操作特征（ROC）曲线下的面积（AUC）值在0.5和1.0之间。在AUC＞0.5的情况下，AUC越接近于1，说明诊断效果越好。AUC在 0.5～0.7时有较低准确度，AUC在0.7～0.9时有一定准确度，AUC在0.9以上时有较高准确度。AUC＜0.5时，说明诊断方法完全不起作用，无诊断价值。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，采用[n（%）]作为计量指标，比较手术中冷冻标本和手术后组织学检查的结果，并以手术后石蜡切片检查结果为“金标准”，对冷冻切片在乳腺癌腋下前哨淋巴结转移的敏感度、特异度、准确性、假阳性和假阳性率、阳性和阴性预测值进行了分析。对符合正态分布的计量资料采用（）描述。采用ROC曲线评估术中快速冰冻切片诊断的诊断效能，计算AUC。

2 结果

2.1 准确率比较

在151例乳癌患者中，术后石蜡切片诊断腋窝前哨淋巴结转移26例，20例经术中快速冰冻切片证实为转移者，其敏感度为76.9%（20/26）；125例患者手术后石蜡组织学检查确诊为无转移者，125例患者术中快速冰冻切片确诊为无转移者，确诊为无转移者的特异度（125/125）为100.0%；手术中对腋下前哨淋巴结的准确度为96.0%（145/151）、假阴性率23.1%（6/26）、假阳性率0.0%（0/125）、阳性预测值100.0%（20/20）和阴性预测值95.4%（125/131），见表1。

表1 术中快速冰冻切片和术后石蜡切片诊断乳腺癌腋窝前哨淋巴结结果比较 （n）

2.2 术中快速冰冻切片和术后石蜡切片诊断乳腺癌腋窝前哨淋巴结的诊断效能

术中快速冰冻切片诊断的AUC为0.915（95%CI=0.901～0.996，P＜0.05），该结果越接近于1说明诊断效果越好，见表2。

表2 术中快速冰冻切片和术后石蜡切片诊断乳腺癌腋窝前哨淋巴结的诊断效能

3 讨论

前哨淋巴结术中快速、准确诊断可以有效地帮助手术医师及时判断前哨淋巴结转移情况，如果术中前哨淋巴结诊断阳性则术中立即行腋窝淋巴结清扫术，避免二次手术[7]。因此前哨淋巴结术中诊断极为重要。常规通过术后HE染色石蜡切片来确诊淋巴结是否转移，从而判断阳性淋巴结[8]。但目前尚无前哨淋巴结术中快速诊断的标准方法[9]。前哨淋巴结术中病理诊断方法主要有术中细胞印片、术中快速免疫组织化学和术中冰冻快速切片[10]。前两种方法均有一定的局限性，如敏感度不理想、检测结果易受到多种因素影响。而冰冻切片特异性高，但敏感度不稳定。临床报道，术中冰冻切片的诊断准确敏感率大多在60%与75%之间[11]。陆子骥等[12]分析了术中快速冰冻切片和术后石蜡切片对乳腺癌腋窝前哨淋巴结病理诊断的价值，结果显示敏感度为76.9%，特异度为100.0%。

使用术中快速冰冻切片诊断乳腺癌腋窝前哨淋巴结病的优点在于能够在手术中即时获取组织样本，并且诊断速度快，能够为手术决策提供及时的参考[13]。同时，冰冻切片制作的切片具有较高的细胞形态学保留度和清晰度，有助于医生在显微镜下观察细胞形态的细微变化，从而做出更准确的诊断[14]。这主要是因为：①在术中，采用的是迅速的冰冻切片检查方法，这种方法可以在最快的速度得到腋窝前哨淋巴结的病理学检查，通常在30 min之内就能得到确诊，这对于患者的手术处理方法和手术范围的决策都有很高的指导意义。②在患者的外科治疗中，使用冰冻组织进行检查，其敏感度和特异度都很高，因此，对患者误诊的概率很小，而对患者的漏诊率为23.1%的原因可能是由于肿瘤类型多样，给术中冰冻切片的检查提升了难度。③乳腺癌因其不同的病理学特征，且其淋巴结与乳腺癌的原发区相似，存在多变，导致手术中冷冻组织的检测困难，需结合实验室及影像学资料，对其进行全面的评估，以提高手术中冷冻组织的正确检测率[15]。术后石蜡切片诊断的缺点在于需要较长的时间等待组织标本的制备和石蜡包埋固化，通常需要数天甚至更长时间才能得到诊断结果。此外，由于石蜡包埋过程中存在一定的变形和失真可能会导致细胞形态和组织结构的改变，对于一些微小的癌细胞或者淋巴结的微小转移，可能会被掩盖而漏诊。对于术中快速冰冻切片通常在手术期间即时进行切片和病理评估。冰冻切片的制作和染色相对较快，通常需要在手术室或附近的实验室中进行。手术时间会稍微延长，以等待冰冻切片结果的反馈。通常情况下，这个过程可能需要15～30 min，具体时间取决于切片的数量和复杂性。相比之下，术后石蜡切片的制作通常在手术后的后续病理检查过程中进行。手术过程中不需要等待病理结果，手术时间相对较短。切除的淋巴结组织会进行固定、包埋、切片和染色等步骤，在病理实验室中进行。整个过程通常需要几天的时间，患者需要等待结果出来后才能得知淋巴结转移情况。因此，在乳腺癌腋窝前哨淋巴结的诊断中，术中快速冰冻切片具有更好的诊断效果，能够提供更加准确和快速的诊断结果。

本次研究结果发现，术中快速冰冻切片诊断的ROC下曲线面积为0.915（95%CI=0.901～0.996，P＜0.05）。这提示了术中快速冰冻切片对乳腺癌腋窝前哨淋巴结具有良好诊断效能。但本次研究中也注意到，虽然术中快速冰冻切片有较高的敏感度和特异度，但是仍存在一定假阴性率，容易出现漏诊情况，所以在术中快速冰冻切片的取材、制作切片、病理诊断等各项工作环节中，需要严格控制相关影响因素，强化质控管理，从而保证良好准确性。

综上所述，针对乳腺癌患者的腋窝前哨淋巴结病变的诊断方式采用术中快速冰冻切片的诊断方式，其准确性和特异度比较高，是临床诊治的关键基础手段，在临床中可以运用。