体位改良联合早期康复锻炼对心脏瓣膜病手术患者预后的影响

蒙秋香

（内蒙古自治区人民医院心血管外科，内蒙古 呼和浩特，010017）

心脏瓣膜病手术患者的体位管理是围手术期管理的一项重要内容，考虑肺部、纵隔脏器压迫以及心脏血液回流等问题，患者多以侧卧位接受手术治疗。但患者手术时间较长，长时间处于该体位，可能导致舒适度下降。针对围手术期的体位管理，已有研究证实，通过改良体位，患者的痰液引流效果以及肺部通气功能可得到明显改善。而从患者早期康复的角度考虑，除通过体位改良改善患者的舒适度外，个性化康复锻炼计划的实施，以及康复锻炼的时机管理，也能够显著影响患者的预后[1]。岳斌容等[2]研究发现，以放松肌肉为主要目的之一，设计相应的训练任务，能够改善患者的肺康复效果。早期锻炼指在患者病情稳定后，尽早开展功能锻炼，将患者的临床情况作为锻炼项目选择以及锻炼强度设计的依据，设定明确的、规范的锻炼计划，在锻炼呼吸肌、改善心肺耐力以及增强机体免疫等方面皆有重要的应用价值。鉴于体位管理、早期锻炼与患者康复效果之间的密切关联，以及联合干预的报道较少，本研究对体位改良与早期康复锻炼联合应用的临床价值进行分析，重点讨论联合干预对心脏瓣膜病手术患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年12月内蒙古自治区人民医院收治的86例患者作为研究对象，采用随机数表法将86例患者分为对照组和观察组，每组43例。对照组男26例，女17例；年龄36～62岁，平均年龄（47.15±6.28）岁。观察组男27例，女16例；年龄37～64岁，平均年龄（47.63±7.05）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属对本研究知情，签署知情同意书；本研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～65岁；②心脏瓣膜病患者，符合相关诊断标准[3]；③行开胸手术治疗。

排除标准：①合并心脑血管疾病；②存在其他重要脏器疾病；③有沟通障碍或存在精神疾病史；④存在其他可能影响心肺功能的疾病。

1.3 方法

两组患者均由同组医疗团队完成手术治疗，术中均严格按照对应术式的护理配合要点及手术流程等实施操作。除肺部功能锻炼方案与体位管理方案存在差异外，两组均接受常规基础护理服务，具体内容如下。

对照组实施常规护理：（1）术前阶段。详细了解个体的健康状况，包括体征、心肺功能等，向其说明手术的必要性，简要告知手术过程及术后并发症防治相关内容。（2）术后阶段。按照术后管理要求，定期监测生命体征，观察神志、面色等，并如实记录；根据患者的置管情况，做好体位管理与管道维护等基础护理，嘱患者避免侧卧或长时间盘腿、蹲坐，间隔2 h进行体位变更，肢体保持功能位；根据胃肠功能恢复情况与患者营养状况，进行营养支持护理；规范并发症防治，结合患者的护理诊断结论，与既往总结的防治经验，制订能够降低并发症风险、减轻并发症危害的护理措施；根据患者体征监测结果与病情改善情况，指导患者进行功能锻炼，均在术后3～4 d开始进行运动锻炼，以常规呼吸训练、肩部被动/主动运动、胸椎旋转运动等为主，具体训练计划根据患者实际情况确定。

观察组在给予基础护理的同时，采取体位改良与早期康复锻炼。体位改良：（1）术前阶段，由责任护士进行针对性指导，包括手术与术后管理涉及的体位，向患者说明不同阶段恰当管理体位的重要意义，并给予动作示范。（2）改良术中体位，借助高分子凝胶体位垫完成体位护理，上肢置于放有方垫的专用托手架上，并妥善固定，具体外展角度根据患者的舒适度确定，尽量保持肩峰高度与肘关节基本一致，受压部位利用凝胶垫、棉垫等进行保护，尽量改善术中的舒适度。（3）术后当天，以半卧位为主，足部放置软枕，软枕高度根据患者的舒适度确定，并主动询问患者的舒适度，必要时做出体位调整。（4）重视体位变更，原则上术后早期体位更换的间隔时间为2 h，但术后1 d重点关注受压皮肤情况，间隔0.5～1 h观察1次，根据皮肤受压情况，确定是否有提前进行体位变更的必要；更换为坐位休息时，由两名护士分别扶住患者的左右臂，指导患者以正确的方式移动臀部及躯体，直至达到床旁，双下肢向床边缘缓慢移动。早期康复锻炼：（1）个体化康复锻炼计划的制订。专科护士详细收集与患者康复锻炼相关的数据或信息，包括年龄、病种、手术方式、运动锻炼习惯、心肺功能指标等，在与康复科医师充分交流的情况下，确定个体早期锻炼计划。（2）早期床上活动。以患者清醒状态与生命体征变化为依据，评估患者早期活动的可能性，排除各类早期运动风险后，协助患者完成肩部、肘部等部位的被动活动，患者均在术后1～2 d内开始进行呼吸训练与被动活动；结合手术情况，指导患者进行上肢锻炼；对血压稳定患者，指导其进行正确翻身与转颈；根据患者的被动活动情况，评估其增加肢体功能训练难度的可行性，并灵活选择直腿抬高（20次/组，2～3组/d）、床上双脚蹬踏单车动作（30次/组，1～2组/d）等锻炼项目。（3）床上器械操。对早期功能恢复良好的患者，指导其进行哑铃操锻炼，双手握住一定重量（根据个体的实际情况灵活选择）的小哑铃，做双肘屈伸、伸举与扩胸运动，10次/组，1～2组/d。（4）呼吸功能锻炼。术后早期开展呼吸功能锻炼，首次锻炼前进行专项指导，包括告知患者早期进行呼吸功能锻炼的优势，呼吸锻炼与术后康复效果之间的联系等，并通过具体案例的针对性分析，帮助患者建立合理的预期，提升其合作程度。指导患者将双手重叠，轻放于脐部，缓慢深吸气与呼气，改善呼吸过程中腹部的鼓起与收缩，通过简易的深呼吸以及反复训练带来的作用，改善呼吸机功能，并为后续下床活动提供支持。（5）下床活动。对患者前期运动锻炼的成效以及术后康复情况进行综合判断，确定患者下床活动的时机，并提前围绕下床训练进行准备，包括床上坐起、床边站立、扶床行走等；待患者能够在无外力帮助的情况下进行站立与缓慢步行后，酌情增加室内步行训练、登楼训练等内容，早期下床活动要求由专科护士全程陪同，密切观察患者表现，主动询问患者的疲劳程度，并做好运动强度、运动时间的管理，最大程度保障患者下床活动的安全性。

1.4 观察指标

①比较两组患者术后恢复情况，包括肠鸣音恢复时间、首次下床活动时间、住院时间。②比较两组术后2 d与术后7 d的日常生活能力，采用Barthel指数[4]进行评估。Barthel指数总分为100分，得分与生活能力呈正相关。③比较两组术后2 d与术后7 d肺功能指标。检查方法：采用肺功能仪（生产企业：日本福田产业株式会社，型号：HI-801型）进行检测，检测时间统一为上午8:00～10:00，采用统一指导语，指导患者进行正确检测，重复检测，3次/例，取最大值。记录第一秒用力呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）。④比较两组患者护理满意度。参考谷波等[5]研制的护理满意度量表，从环境设施、质量及安全、服务可及性、健康教育、人文关怀共5个方面调查患者对护理服务的满意度，各条目按1～5分赋分，计算各维度均分后进行百分转化，即为该维度总分，得分与患者的满意度呈正相关。所有患者均于出院前1 d完成调查。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0进行数据处理。符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组下床时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肠鸣音恢复时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较 （）

组别例数肠鸣音恢复时间（h）首次下床活动时间（h）住院时间（d）观察组4317.35±2.2324.62±7.3510.40±2.15对照组4318.21±2.0839.02±6.3312.34±2.02 t 1.849 9.735 4.312 P 0.068＜0.001＜0.001

2.2 两组患者生活能力比较

干预前，两组患者Barthel指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组Barthel指数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者生活能力比较 （，分）

表2 两组患者生活能力比较 （，分）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

组别例数干预前干预后观察组4345.98±2.8879.40±6.22*对照组4345.85±2.6266.84±3.74*t 0.219 11.348 P 0.827＜0.001

2.3 两组患者肺功能指标比较

干预前，两组患者FEV1与FVC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组FEV1与FVC水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者肺功能指标比较 （ ，L）

表3 两组患者肺功能指标比较 （ ，L）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

FVC干预前干预后干预前干预后观察组431.68±0.142.08±0.26*2.81±0.323.12±0.36*对照组431.73±0.231.95±0.32*2.76±0.402.94±0.32*t 1.218 2.068 0.640 2.451 P 0.227 0.042 0.524 0.016组别例数FEV1

2.4 两组患者护理满意度比较

观察组服务可及性、健康教育、人文关怀3个维度的护理满意度得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者护理满意度比较 （ ，分）

表4 两组患者护理满意度比较 （ ，分）

组别例数环境设施质量及安全服务可及性健康教育人文关怀观察组4375.38±6.2383.90±4.7885.46±3.6383.46±5.1486.02±4.98对照组4373.63±7.5082.91±6.6780.32±4.8078.73±3.9881.64±5.61 t 1.1770.791 5.601 4.771 3.829 P 0.2430.431＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

体位管理是利用身体位置进行心脏瓣膜病等患者的康复治疗的一种干预技巧，在减少呼吸功与心脏做功、增加肺容积、改善肺换气功能等方面有重要应用价值[6]。刘艳玲等[7]研究发现，体位改良能够改善患者的舒适度，并提升手术室安全护理质量。但从患者康复风险角度，体位管理能够起到的改善作用极为有限，如何实现体位管理与其他康复干预措施的协同作用，显著提升患者的肺部功能康复效果，是临床决策的一大难题。以改善患者肺功能为目标，结合手术的特点与术后风险类型，给予恰当的干预措施，对患者的肺康复有积极影响[8-9]。本研究对体位改良与早期康复锻炼的联合应用价值进行分析，结果发现，心脏瓣膜病手术患者的预后质量得到明显改善。

本研究结果发现，观察组下床时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示对患者的围手术期体位管理方案进行改进，实施早期康复锻炼，能够加快患者的康复速度，实现早期下床活动，并显著缩短心脏瓣膜病手术患者的住院时间。分析其原因，可能与两种方法的协同作用有关。体位管理、康复锻炼之间存在密切关联，如两者均对患者的肺部功能有积极影响，部分康复锻炼内容需要正确体位提供的支持，体位管理不当可能影响患者的舒适度，继而影响其参与康复锻炼的积极性。本研究中，各个阶段均强调体位管理的重要性，有望提升患者的重视程度，而术中体位的改良，以及术后针对患者体位采取的一系列管理措施，均可影响患者的舒适度。在做好体位管理的同时，辅以恰当的早期康复锻炼，能够为患者术后的早期下床活动奠定基础。生活能力下降是心脏瓣膜病手术患者面临的重要问题，卢琳等[10]研究发现，围绕肩关节的功能恢复制订康复训练方案，能够改善肺切除术患者生活自理行为。本研究中，观察组Barthel指数高于对照组（P＜0.05），说明体位管理方案的改良以及早期开展康复锻炼，能够提升患者生活能力。由此考虑，关注心脏瓣膜病手术患者的肺功能、关节功能恢复情况，制订全面的康复锻炼方案，有望影响其生活能力，帮助患者尽快恢复正常生活。肺部功能改善是心脏瓣膜病患者术后干预的重点，同时也是早期康复锻炼的意义所在。本研究结果发现，观察组FEV1与FVC水平高于对照组（P＜0.05），说明两种干预方式的联合应用，有助于改善患者的肺部功能，与王芬等[9]、卢琳等[10]结论一致。提示锻炼方案的早期实施，以及针对患者体位、舒适度采取的管理措施，能够显著改善患者的肺康复效果。分析两组肺功能评估结果出现明显差异的原因，可能与多种因素有关，如反复开展呼吸训练对患者呼吸肌功能产生的影响，不同体位在增加肺容量、提升咳嗽有效性以及改善患侧肺通气等方面的积极作用。此外，本研究还发现，观察组护理满意度高于对照组，服务可及性、健康教育、人文关怀3个维度的评分明显高于对照组（P＜0.05）。护理满意度与患者的医疗体验、护士的服务态度、护理内容等多项因素有关，本研究中，早期康复锻炼方案的针对性设计，满足了不同患者的早期康复需求，而体位改良在改善患者的舒适度方面有重要价值，考虑上述因素可能是导致两组满意度出现差异的重要原因[11-12]。

综上所述，在心脏瓣膜病手术患者围手术期管理中，体位改良联合早期康复锻炼具有良好的应用效果，能够改善患者的FEV1与FVC等肺功能指标，促进患者的早期下床活动，缩短住院时间，并提升其对护理服务的满意度评价。