肌骨超声诊断肩袖损伤的效能及与关节镜手术诊断的一致性分析

朱亚玲,袁 松,宋建琼,胡方源

肩袖损伤是肩部疼痛的主要诱因,发生率在肩关节病变中占17%～41%,多因肩袖肌腱撕裂引发肩关节疼痛、活动障碍,影响肩部功能[1-2]。肩关节镜是诊断肩袖损伤的金标准,同时是缓解肩部疼痛、有效修复肩袖损伤的主要手段[3]。但关节镜属有创性检查,难以作为肩袖损伤的常规诊断方法,临床多采用CT、X线、关节造影、MRI等影像学检查明确诊断,各检查方式优缺点各异[4-6]。近年,肌骨超声作为非侵入性影像学检查逐渐用于肩袖损伤诊断,对软组织分辨率较高,可动态观察肩袖形态,无创、快捷、廉价且无明显禁忌证,有利于修复手术前评估肩袖损伤状况[7]。本研究分析肌骨超声诊断肩袖损伤与关节镜手术结果中损伤位置、撕裂程度的一致性,旨在为肩袖损伤术前诊断提供参考依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年10月—2023年6月达州市中心医院收治的162例疑似肩袖损伤患者,其中男87例,女75例;年龄46～67(57.12±4.63)岁;体质量指数20～25(22.53±1.34)kg/m2;病程2～11(7.82±1.47)个月。纳入标准:均存在肩痛、活动受限;根据临床表现、体格检查等诊断疑似肩袖损伤;接受肌骨超声及关节镜手术;近2个月未接受相关治疗;能积极配合检查。排除标准:存在肩部手术史者;肩部周围存在肿瘤者;有肩关节骨折史者;存在肩关节镜手术禁忌证;先天性肩关节畸形者;肌骨超声检查后1个月内未接受关节镜手术治疗;精神异常者。本研究征得达州市中心医院医学伦理委员会审批同意(批准号:2023077),患者均了解本研究内容,并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1)肌骨超声:采用彩色多普勒超声仪(飞利浦,型号:EPIQ5),探头频率4～18 MHz,根据目标深度、受检者体型调整。取坐位,受检肩部保持中立位。首先定位于肱二头肌长头腱,依序扫查肱二头肌长头腱、肩胛下肌腱、冈上肌腱、小圆肌腱、冈下肌腱等,采集图像并保存。由具备5年以上肌骨超声经验医师完成操作。

诊断征象:正常肩袖:冈上肌腱纤维软骨附着于肱骨大结节,呈“鸟嘴”状,内部呈均匀低回声,条索状平行排列,回声强于三角肌。部分撕裂:易发生于肌腱纤维部分、滑囊面、肌腱中间;出现无回声或低回声区域,撕裂后肌腱厚度薄于正常肌腱。完全撕裂:肩袖局部缺失,肩袖纤维不连续,肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱内同时存在积液,局部存在低回声或无回声。

2)关节镜手术:采用电视监视关节镜系统(美国施乐辉),行常规全身麻醉,常规关节镜手术入路,检查各组织结构及合并损伤,进行肩峰修补、关节松解等,处理其他韧带及关节损伤;由具备5年以上临床关节镜经验的医师操作。

1.3 观察指标

1)统计分析患者关节镜手术结果。2)比较肌骨超声与关节镜手术诊断肩袖损伤效能。3)分析肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤位置诊断的一致性。4)分析肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤撕裂程度诊断的一致性。5)比较肩袖损伤与非肩袖损伤患者肌骨超声诊断情况,包括腱体内钙化、弹性成像有无阳性征象、肩峰下滑囊积液深度、腱体滑囊面凹陷、肱二头肌长头肌腱鞘积液深度、腱体内低回声、盂肱关节积液深度。弹性成像定性检测的阳性标准:肌腱损伤处回声中段呈现线条状红色或绿色[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 关节镜手术结果

162例疑似肩袖损伤患者中经关节镜手术确诊肩袖损伤153例,其中97例(63.40%)完全撕裂、56例(36.60%)部分撕裂,非肩袖损伤9例,其中2例(22.22%)肩部钙化性肌腱炎、7例(77.78%)肩关节周围滑囊炎肌腱炎。肩袖损伤撕裂位置:冈上肌腱撕裂108例(70.59%),肩胛下肌腱撕裂19例(12.42%),冈下肌腱撕裂14例(9.15%),小圆肌腱撕裂12例(7.84%)。

2.2 肌骨超声与关节镜手术诊断肩袖损伤效能比较

关节镜手术诊断153例肩袖损伤、9例非肩袖损伤,经肌骨超声检查显示151例肩袖损伤、11例非肩袖损伤。肌骨超声检查诊断肩袖损伤的敏感度为98.04%(150/153),特异度为88.89%(8/9),漏诊率为1.96%(3/153),误诊率为11.11%(1/9),阳性预测值为98.68%(150/152),阴性预测值为72.73%(8/11),准确率为97.53%(158/162)。见表1。

表1 肌骨超声诊断肩袖损伤效能(例)

2.3 肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤位置诊断的一致性分析

肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤位置诊断一致性的Kappa值为0.945(95%CI:0.840,1.050)(P<0.05),符合率为97.39%,见表2。

表2 肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤位置诊断的一致性分析(例)

2.4 肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤撕裂程度诊断的一致性分析

肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤撕裂程度诊断一致性的Kappa值为0.916(P<0.01),符合率为96.08%,见表3。

表3 肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤撕裂程度诊断的一致性分析

2.5 肩袖损伤与非肩袖损伤患者肌骨超声诊断情况比较

肩袖损伤患者腱体内低回声、腱体滑囊面凹陷发生率高于非肩袖损伤患者,肱二头肌长头肌腱鞘积液深度、肩峰下滑囊积液深度大于非肩袖损伤患者(P<0.05,P<0.01);肩袖损伤与非肩袖损伤患者腱体内钙化、弹性成像、盂肱关节积液深度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。肩袖损伤典型患者肌骨超声表现见图1。

1a.男,66岁,右侧肩袖完全撕裂;肌骨超声表现:肩袖纤维断裂,断端出现回缩,局部低回声,肱二头肌长头腱、肩峰下滑囊内存在积液。1b.女,59岁,右侧肩袖部分撕裂;肌骨超声表现:肌腱内撕裂,存在无回声区域。1c.女,51岁,肩袖肌腱病, 肌骨超声示左侧盂肱下关节囊增厚。1d.男,48岁,正常肩袖,肌骨超声表现:肩袖内部回声均匀,呈条索状低回声,平行排列。

表4 肩袖损伤与非肩袖损伤患者肌骨超声诊断情况比较

3 讨论

对于肩袖损伤患者,早期明确诊断肩袖损伤程度、撕裂位置等情况是制订有效治疗方案的关键;由于关节镜是有创检查,存在感染、臂丛神经损伤等风险,无法作为肩袖损伤常规检查手段[9-10]。肌骨超声可通过高频超声波构架软组织及骨,整体扫查关节内部,评估关节滑膜厚度、增生情况及血流情况,对关节面受损有较高敏感度,现已逐渐应用于免疫风湿疾病、周围肌肉韧带损伤、痛风等临床诊断[11-13]。本研究显示,肩袖损伤患者腱体内低回声、腱体滑囊面凹陷发生率高于非肩袖损伤患者,肱二头肌长头肌腱鞘积液深度、肩峰下滑囊积液深度大于非肩袖损伤患者。提示上述征象有利于诊断肩袖损伤,结合肩袖损伤的病理机制分析,肌腱撕裂受损后,肌腱细胞发生变形、玻璃样变性、坏死等改变,肌骨超声表现为内部低回声,腱体组织还可出现缓慢脂肪浸润,这一改变具有不可逆性,在声像图中呈低回声区域[14-15]。肩袖损伤位于滑囊面时,肩峰下滑囊积液中炎性因子含量升高,进一步损伤滑囊面肌腱,使得部分肌腱挛缩,产生肌腱凹陷[16]。肩峰下滑囊炎症反应是肩袖损伤患者肩关节功能受限、肩部疼痛的重要原因,多数肩袖损伤患者相关症状与肩峰下滑囊积液、肱二头肌长头肌腱鞘积液增多有关,且疼痛、关节功能受限程度随积液增多而加剧[17-18]。

朱敏等[19]研究表明,肌骨超声有利于鉴别滑膜炎、腱鞘炎、评估类风湿关节炎疾病分期。陈允周和尚如国[20]将肌骨超声用于诊断儿童胫骨远端骨骺损伤,显示具有较高诊断价值。本研究中肌骨超声检查诊断敏感度、特异度、阳性预测值、误诊率、漏诊率、阴性预测值、准确率均较满意,提示肌骨超声检查可在关节镜手术前发挥重要诊断作用。肌骨超声可实时动态观察肩部肌肉、肌腱运动情况,既能早期明确损伤程度,又可用于监测治疗后关节状态[21]。本研究肌骨超声检查中误诊1例,漏诊3例,分析可能与肩袖损伤后肌腱炎症、肉芽组织局部增生及滑膜碎片等因素有关,一定程度上影响肌骨超声诊断。同时部分老年患者肩袖发生钙化退变,可能遮挡肩袖撕裂的低回声区域,影响超声判定[22]。本研究分析肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤的一致性,发现肌骨超声与关节镜手术对肩袖损伤位置、撕裂程度诊断的Kappa值分别为0.945、0.916,符合率达97.39%、96.08%,与关节镜手术诊断结果具有极好一致性。肩袖损伤可通过肩袖纤维断裂、局部低回声或无回声、肌腱厚度改变及肱二头肌长头肌腱鞘、肩峰下滑囊内存在积液等肌骨超声表现有效诊断肩袖损伤,明确损伤部位,清晰显示肩袖病变状况,为临床诊断提供重要信息[23]。

综上,肌骨超声诊断肩袖损伤与关节镜手术结果具有较高一致性,诊断效能较好,术前诊断可为后续关节镜等治疗提供参考。但肌骨超声较依赖操作者的经验及对肩关节解剖的熟练程度,具有一定局限性。