以单骨痛为首发症状的儿童急性白血病误诊原因分析

李 论,杨 佳,徐涛涛,周 平

儿童急性白血病多以精神萎靡、发热、眼结膜及口唇苍白和(或)紫癜等为首发症状,通常在症状出现后,经血常规及骨髓穿刺检查确诊[1-2]。以单骨痛症状为首发表现儿童急性白血病较少见[3],且初诊时多就诊于骨科或外科,易误诊为骨髓炎、关节炎。本研究回顾性分析2019年1月—2022年12月我院骨科收治的初诊误诊为骨髓炎的急性白血病患儿2例的临床资料,以提高临床医生对该病的认识。本研究经昆明市儿童医院医学伦理委员会批准(编号:2022-03-172-K01)。

1 病例资料

【例1】女,8岁11个月。因“左小腿疼痛伴发热10 d”来院。入院前10 d患儿无明显诱因,出现左小腿疼痛,伴发热,自测体温最高38.5 ℃,于外院不规律抗感染治疗,症状无明显好转。查体:一般情况可,精神欠佳,全身未见皮疹或皮下出血点,肝脾未及增大,双下肢未见明显肿胀,左小腿近端压痛明显,局部皮温较对侧肢体增高。血常规:白细胞6.63×109/L,红细胞3.21×1012/L,血红蛋白91 g/L,血小板485×109/L,外周血细胞形态分析无异常;C反应蛋白(CRP)46 mg/L,红细胞沉降率92 mm/h,降钙素原<0.25 ng/mL。入院后经验性予“苯唑西林”抗感染治疗,症状无缓解,进一步行X线检查示左侧胫腓骨骨质未见明显异常,MRI示左侧胫骨上段及周围肌群多发T2高信号(图1),考虑左侧胫骨骨髓炎,予手术治疗,术中未见明显软组织或骨髓腔内脓肿形成,予以取左侧胫骨骨髓腔组织行病理检查,确诊为急性淋巴细胞白血病,转入血液科治疗后上述症状缓解。现已完成一期化疗,复查至今暂无白血病复发征象。

MRI示左侧胫骨上段及周围肌群多发T2高信号。

【例2】男,6岁9个月。因“左髋部疼痛伴发热4 d”来院。入院前4 d,患儿无明显诱因,出现左髋部疼痛,伴发热,自测体温最高38.5 ℃,于外院不规律抗感染治疗,症状无明显好转。查体:一般情况可,精神欠佳,全身未见皮疹或皮下出血点,肝脾未及增大,双下肢未见明显肿胀,左髋关节前侧及外侧压痛,屈曲及旋转活动均受限。血常规:白细胞9.46×109/L,红细胞4.45×1012/L,血红蛋白118 g/L,外周血细胞形态分析无异常;CRP 46 mg/L;红细胞沉降率50 mm/h,降钙素原<0.25 ng/mL。入院后经验性予以“苯唑西林”抗感染治疗,症状无缓解,进一步行X线检查示左侧股骨近端骨质破坏,局部密度减低、不均,可见少量骨膜反应(图2),MRI示左侧股骨近端及周围肌群多发T2高信号,考虑左侧股骨骨髓炎,予以手术,术中未见明显软组织或骨髓腔内脓肿形成,予以取左侧股骨骨髓腔组织行病理检查,确诊为急性淋巴细胞白血病,转入血液科继续治疗,经积极抗肿瘤治疗后,肢体疼痛症状明显缓解,现仍在规律抗肿瘤治疗中。

2 讨论

2.1 疾病特点

骨痛是儿童急性白血病的可能症状之一[4],X线检查可见溶骨性改变、骨密度减低、骨膜反应等变化,MRI则可表现为骨干内弥漫分布的T1低信号和T2高信号[5],此类症状及影像学改变可能是由于骨髓腔内白血病细胞增殖,导致骨髓腔内及骨膜下压力增高引起[6]。但是,当首发症状仅为骨骼疼痛伴发热,且实验室指标无特异性改变时,往往与骨感染性疾病难以鉴别,且首诊医师可能为外科或骨科医师,有可能导致误诊、漏诊[7]。国外研究报道,2例以单骨痛起病的急性白血病患儿,初期实验室检查无特异性改变,均误诊为骨髓炎或关节炎[7-8]。本文中所报道的2例,均以单骨痛起病,实验室检查可见贫血及炎症指标升高,X线及MRI检查可见骨质改变,外周血检查未发现白血病细胞,但抗感染治疗效果欠佳,病程迁延,最终经骨髓组织病理检查确诊。

2.2 鉴别诊断

1)急性骨髓炎:儿童急性骨髓炎多为细菌感染所致[9],常以单肢体疼痛、发热急性起病,可伴有局部软组织肿胀等,实验室检查可有细菌感染性疾病表现[10],但如就诊时已经过治疗,此类指标亦可正常或无特异性[11],早期X线检查可无骨骼异常,MRI亦可见类似白血病的骨髓腔内信号改变,但受累部位常为干骺端,常伴有骨膜下及周围软组织内脓肿形成表现[12],此点可与急性白血病相鉴别。2)亚急性骨髓炎:儿童亚急性骨髓炎起病隐匿,常仅表现为单肢体疼痛,病程多大于2周,实验室检查多正常或无特异性[13],诊断常需借助影像学手段,X线典型表现为长骨干骺端或骨干圆形或椭圆形低密度骨质破坏区,边缘较整齐,无死骨影,当病变局限于骨骺时会出现边界清楚、密度增高的硬化带[14],“半影征”是亚急性骨髓炎的特征性MRI表现[15-17]。3)尤文肉瘤:尤文肉瘤常以单体疼痛起病,夜间疼痛明显[18],病变常累及长骨干,X线典型表现为葱皮样骨膜反应,MRI可于T1加权像见清晰的骨骼受累区域,病变多不连续[19],此点可与急性白血病相鉴别。

2.3 误诊原因分析

一方面,当儿童急性白血病以非典型症状起病时,其临床表现及实验室检查结果缺乏特异性,影像学检查极易与骨关节感染性疾病或骨肿瘤相混淆,加之就诊于骨科或外科,接诊医师常对儿童血液系统肿瘤的症状及体征认识不足,未能掌握相关疾病的鉴别诊断要点,导致误诊;另一方面,部分医师对儿童骨与关节感染性疾病特点认识不足,当部分实验室检查指标或影像学表现不典型时,未引起足够重视,导致误诊。

2.4 防范误诊措施

1)提高骨科及外科医师对儿童急性白血病的警惕性和认识度,当部分实验室检查指标或影像学表现不典型时,应注意与非骨关节感染类疾病相鉴别,全面检查评估,避免盲目手术治疗;2)儿科、特别是骨科医师,应对此类患儿临床症状、影像学检查结果及既往史等进行全面综合分析,拓宽诊断思维,不能仅认为儿童骨痛仅与局部病变相关,而忽视血液系统疾病所致的可能;3)重视体格检查,及时完善X线、MRI等影像学检查,可请相关科室会诊,必要时行骨髓穿刺检查,争取早期、准确诊断,避免误诊漏诊。