基于损伤控制理论的救治管理对肝脏与胆管外伤患者救治效果的影响

刘 燕,郭志丽,尚培中,李晓武,王 金

肝脏与胆管外伤是临床常见腹部创伤,在各种腹部外伤中仅次于脾脏及小肠,除肝胆实质损伤外,常伴发周围血管及全身多发伤,易发生感染、休克等并发症,具有较高的致残率和病死率,且临床处理较棘手,通常需多科室协作救治[1]。近年来,随着对创伤后机体生理病理变化的不断深入研究及损伤控制理论的发展,临床对急性创伤的病情评估、临床分类及复苏和救治发生了巨大变化[2-3]。损伤控制是严重外科疾患的一项救治理念,即根据患者病损范围、全身情况、后续治疗条件及术者技术等为患者制订最终救治方案[4],目前已将其广泛应用于多发伤、骨折等多个医学领域[5-6],根据患者损伤程度进行急救管理,以增强患者耐受力,为后续治疗提供有利条件。目前,关于损伤控制理论在肝脏与胆管外伤中的应用研究较为匮乏,无法明确其在该类伤者中的应用效果。鉴于这一背景,本研究将基于损伤控制理论的救治管理应用于肝脏与胆管外伤患者,以期为临床提高肝胆创伤救治效果奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2022年8月—2023年3月张家口市第一医院收治的肝脏与胆管外伤102例的临床资料进行回顾性分析,根据处理方案不同分组,将实施常规急诊救治的50例纳入对照组,将实施基于损伤控制理论救治管理的52例纳入观察组。其中男57例,女45例;年龄18～60(42.17±8.68)岁。本研究经张家口市第一医院医学伦理委员会批准(审批号:2022033),患者均知情同意。

1.2 病例选择标准

纳入标准:均为我院收治的因交通事故、高处坠落、锐器、机器及其他因素造成的腹部外伤患者,入院后均经CT、超声等影像学检查确诊为肝脏与胆管外伤患者;损伤程度(ISS)评分≥16分;临床资料完整。排除标准:经我院处理后转其他医院接受后续救治者;受伤后经外院急救转入我院接受后续救治者;受伤前存在肝胆基础疾病者;存在其他急慢性严重疾病者。

1.3 干预方法

对照组实施常规急诊救治,急诊入院后查看患者呼吸、意识、脉搏及伤情,并予抗休克、控制出血、处理胸腹腔脏器及呼吸道的顺序进行急救处理,建立静脉通道,包扎伤口及止血,及时进行相关医技检查,并根据患者病情及损伤情况转入对应科室,对有手术指征者及时手术治疗。

观察组实施基于损伤控制理论的救治管理:1)急救处理:入院后,开通多条静脉通道,根据限制性容量复苏原则完成输血、输液等复苏,通知相关部门会诊,以明确肝脏与胆管外伤伤情,对于活动性出血者,立即行床旁压迫填塞止血,迅速完善术前检查,转送手术室。同时,对患者及家属进行简单宣教和心理疏导,以提高治护配合度,增强治疗信心,更好地落实急救管理。2)首次手术:对于肝脏外伤患者早期以控制出血和简化手术为主,如清除血肿、肝修补术、纱布填塞及带蒂大网膜填塞等,待复苏治疗后再行规则性或不规则性肝切除、创面深部褥式缝合联合止血纱布填塞等确定性手术;对于胆管外伤患者早期实施临时性胆管和腹腔引流或确定性胆管修补术等损伤控制性手术,以实现胆汁、胃液及胰液分流,促进修补后伤口愈合,待生理指标基本恢复正常后行确定性手术。3)重症监护病房(ICU)复苏:临时性关腹后开始复苏,纠正脏器功能紊乱,稳定循环,改善心肺功能。复苏措施包括机械通气、纠正酸碱失衡、复温及纠正凝血障碍。对于ISS评分≥25分的危重肝脏与胆管外伤患者转入ICU,密切监护生命体征,纠正因失血过多而引起的通气障碍及血流动力学异常,最大程度恢复体温、缓解凝血障碍及纠正代谢性酸中毒,并需注意再次行全面体检,以进一步明确损伤状况,避免漏诊。4)确定性手术:经复苏处理后,待各项生理及心肺指标改善、血流动力学稳定、酸碱平衡恢复后,考虑行确定性手术。手术目的是取出填塞物,探查腹腔,再次评估损伤程度,冲洗,放置引流管,促进胃肠道功能恢复,并开通肠内营养通路,确保机体营养状态。

1.4 观察指标

1)一般资料:统计2组性别、年龄、ISS评分、合并症、创伤原因等情况。2)救治相关指标:统计2组术中出血量、手术时间、术后肛门首次排气时间及住院时间。3)损伤严重程度:急救干预前后采用ISS量表[7]评估,评分范围1～75分,得分越高表示患者损伤程度越严重,根据评分可分为轻伤(<16分)、重伤(16～24分)、严重伤(≥25分)。4)分别于急救干预前后采集2组静脉血,以酶联免疫吸附试验测定髓过氧化物酶(MPO),以硫代巴比妥酸法、比色法分别测定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,试剂盒均购自中山生物工程有限公司。5)并发症:统计2组多器官功能障碍综合征(MODS)、胆汁性腹膜炎、弥散性血管内凝血及失血性休克等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

2组性别、年龄、ISS评分、创伤原因、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组肝脏与胆管外伤一般资料比较

2.2 救治相关指标比较

观察组手术时间、术后肛门首次排气时间及住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组肝脏与胆管外伤救治相关指标比较

2.3 损伤严重程度比较

干预前,2组损伤严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,2组损伤严重程度较干预前减轻,且观察组轻于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肝脏与胆管外伤干预前后损伤严重程度比较[例(%)]

2.4 氧化应激比较

干预前,2组氧化应激指标比较无显著差异(P>0.05)。干预后2组MPO、MDA水平均较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.05);干预后2组SOD水平较干预前升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝脏与胆管外伤干预前后氧化应激指标比较

2.5 并发症比较

观察组MODS、失血性休克发生率均低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组肝脏与胆管外伤并发症比较[例(%)]

3 讨论

近年来,严重创伤已成为伤残、死亡的主要原因之一。有研究报道,创伤成为全球第三位死因,居于心血管疾病、肿瘤之后[8]。肝脏是体积最大的实质性器官,调查显示,肝脏外伤占腹部闭合性外伤的16%～20%,短时间内出血量多,病情变化迅速[9]。创伤致肝外胆管损伤属于肝门损伤的一部分,外力作用下胆管损伤多伴下腔静脉、门静脉、十二指肠及胰腺等损伤,救治难度高,不良临床结局风险增加,给患者及其家庭带来沉重负担。

损伤控制是由美国海军首次提出,后被广泛用于急诊严重创伤的处理,采用有效且损伤相对轻微、简单可行的急救措施,以早期处理致命性创伤,而对于非致命性创伤实施复苏及计划性分期手术处理[10-11]。以往研究证实,在损伤控制理论指导下,遵循上述原则展开相关处理,患者生存率明显提升,且预后良好[12]。由此,本研究对肝脏与胆管外伤患者实施基于损伤控制理论的救治管理,将整个救治过程主要分为3个阶段。第一阶段,急救处理阶段,通过系列急救处理措施及各项检查,可降低创伤损害,稳定生命体征,明确诊断,利于后续救治;第二阶段,清创、控制出血及病情评估阶段,可促进生理和生命复苏,以达到改善心肺功能、稳定机体循环、纠正生理功能紊乱等目的,为后续手术提供有利条件;第三阶段,待肝脏与胆管外伤患者病情稳定后,实施确定性手术,这种分阶段的损伤控制性救治管理可避免早期手术的二次打击,减轻机体损伤程度,对促进术后康复、改善预后具有积极作用[13-14]。本研究发现,观察组手术、术后肛门首次排气及住院时间均短于对照组,出血量明显少于对照组,与以往关于其他创伤患者的研究结果一致[15-17],进一步证实,基于损伤控制理论的救治管理应用于肝脏与胆管外伤患者可获取良好的救治效果,有助于促进患者早期康复。

此外,研究报道,机体损伤程度是创伤患者术后早期康复的独立危险因素,与术后住院时间密切相关[18]。肝胆外伤后病情严重,机体应激反应强烈,预后不良风险高。为此,在整个急救管理中,本研究根据损伤控制理论进行分阶段的损伤控制性救治,可有效避免加重原发损伤,将创伤后的医源性刺激和二次打击最小化,有助于减轻损伤程度,降低应激反应。氧化应激在创伤性损伤中扮演了重要角色,且强烈的应激反应不利于术后康复及疾病转归[19-20]。SOD、MDA、MPO是临床常见的氧化应激指标,研究显示,SOD能有效清除自由基,发挥抗氧化作用;MDA可直接反映机体氧自由基含量、活性和脂质过氧化程度[21-23]。另有研究发现,MPO上调可诱导氧自由基大量生成,刺激MDA合成,造成组织损伤[24]。本研究发现,干预后,观察组损伤程度及机体应激反应均轻于对照组,可见基于损伤控制理论的救治管理可减轻机体损伤及应激损伤,这可能也是该模式发挥有效作用的重要原因之一。肝胆外伤后易发生失血性休克及胆汁性腹膜炎,并发症发生率及预后不良风险高[25-26]。对于严重肝胆外伤患者,损伤控制理论尤为重要,需贯穿救治始终,稳定生命体征,为脏器及机体功能的恢复提供充足时间。本研究结果显示,观察组失血性休克、MODS发生率均低于对照组,可见基于损伤控制理论的救治管理应用于肝脏与胆管外伤患者可减轻并发症发生风险,改善临床结局。

综上,在损伤控制理论指导下,对肝脏与胆管外伤患者开展分阶段损伤控制性的救治管理,可降低连续且过多的手术操作对机体造成的二次创伤,使患者应激及损伤程度进一步降低,临床结局得以改善。