正念睡眠认知疗法对中青年精神分裂症伴失眠患者睡眠质量、认知及学习记忆能力的影响

何兰英,徐曼华,李 平,赵 栋,孙 岩

精神分裂症是临床常见精神疾病,常起病于中青年,调查显示,约有70%的精神分裂症患者存在睡眠障碍,且失眠症状通常先于精神症状恶化[1]。另有研究报道,睡眠障碍会加重精神分裂症患者社会认知功能损害,致使病情反复发作,甚至增加轻生风险[2]。当前,临床对于精神分裂症伴失眠患者仍以药物治疗为主,以减轻睡眠障碍及精神症状,控制病情进展,但药物仅可在一定范围内改善患者核心症状,治疗效果存有一定局限性。研究发现,精神分裂症患者经药物治疗痊愈后,仍存在不同程度的失眠症状及心理社会功能损害[3]。近年来,正念及认知疗法作为一类心理干预技术已在医学各领域取得突出成效,其中正念疗法是以不加任何判断及反应,全身心关注自身体验的一种心理治疗方法,对精神系统疾病及失眠症状具有较好的改善作用[4]。睡眠认知疗法是结合刺激控制疗法、认知疗法、睡眠教育的一种综合性睡眠调控技术,相比药物治疗具有更好的长期疗效[5]。鉴于这一背景,本研究将正念与睡眠认知疗法相结合应用于中青年精神分裂症伴失眠患者,以期通过改善患者睡眠质量减轻失眠对其社会认知功能损害及精神症状的影响。

1 资料与方法

1.1 样本量估算

通过以下公式计算样本量:n=[(μα+μβ)/(sin-1-sin-1)]2/2。n为每组所需样本量,取双侧α=0.05,μα=1.96,β=0.2,μβ=0.842,p1、p2分别为观察组和对照组的预期有效率,按p1=85%、p2=60%带入两样本率比较的样本量计算公式,得出每组所需样本量n=49,即每组至少需49例。考虑10%的脱落病例,则需样本量n观察组=49÷0.9=54例,n对照组=49÷0.9=54例。最终观察组纳入研究对象54例,对照组纳入研究对象54例,总计至少纳入108例研究对象。

1.2 资料来源

选取2022年1月—2023年4月石家庄市第八医院收治的中青年精神分裂症伴失眠108例。纳入标准:符合《严重精神障碍管理治疗工作规范(2018年版)》[6]中相关诊断标准,伴发非器质性失眠症,睡眠紊乱发生≥3次/周,持续>3个月;年龄18～59岁;匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)总分>7分;近4周使用催眠及抗精神类药物。排除标准:伴有其他器质性严重疾病;合并其他精神疾病;妊娠期或哺乳期者;意识不清,无法正常沟通交流者;精神发育迟滞者;存在脑卒中、帕金森综合征、颅脑损伤等影响认知功能者;听力障碍者;受新型冠状病毒感染影响无法正常参与方案实施及数据收集者。本研究经石家庄市第八医院医学伦理委员会审批通过(K2022-21),且患者法定监护人知情同意。

1.3 治疗方法

对照组采取常规药物治疗,给予阿立哌唑(上海上药中西制药有限公司,国药准字H20041506)口服,初始剂量每次5 mg,每日1次,2周后根据患者耐受情况调整剂量,最大剂量为每次15 mg,每日1次;阿普唑仑(北京益民药业,国药准字H11020890)每晚睡前口服,每次0.8 mg,每日1次。连续用药8周。

观察组在上述药物干预的同时配合正念睡眠认知疗法,通过线上、线下相结合的形式完成,每周干预1次,每次45～60 min,共8次,并在整个干预过程中由家属进行监督,协助患者完成各项正念睡眠认知疗法训练。干预时间共8周。正念睡眠认知疗法涵盖认知疗法、睡眠卫生教育、放松疗法及刺激控制疗法。1)认知疗法:a.介绍精神分裂症伴失眠发病机制及认知模式,让患者了解精神分裂症及失眠的可治性及持续规律性治疗的重要性。b.通过团体访谈询问患者对于失眠的想法和内心感受,找出患者对失眠的不合理认知,共归纳为5点:对睡眠过度要求和期待、失眠灾难化及自我暗示、尝试控制睡眠过程及思维、对睡眠的警觉和观察、对日间症状的重视和归因,以此为依据一对一协助患者重塑合理、健康的睡眠认知。每次干预结束前15 min,指导患者正念躯体扫描、正念进食葡萄干练习。每周一在医院活动室完成,每次45～60 min,并通过微信群推送精神分裂症、失眠相关健康知识。2)睡眠卫生教育:询问患者睡眠、饮食及运动习惯、日间活动状况等,针对性开展睡眠卫生宣导。a.睡前:避免吸烟和饮酒、大量饮水、进食过饱、剧烈运动、饮用咖啡及浓茶;b.睡眠中:不看闹钟、不强迫入睡、不过多思虑,可开展3 min呼吸空间正念冥想、正念呼吸及正念觉察想法练习;c.日间:适当运动、规律饮食、按时起床、不睡或少睡(<30 min)、接受自然光照。每周一在医院活动室完成,每次45～60 min。3)放松疗法:a.自我头部穴位按摩法:通过现场示范指导患者学会头部穴位确定、按摩,按摩穴位为印堂、太阳、百会穴,每穴2 min,共6 min,力度以感到轻微酸胀为宜。每晚8:00由护理人员或家属进行监督和提醒。b.自助选择正念训练,包括葡萄干训练、呼吸冥想、伸展练习、行禅、正念觉察想法等,根据自身喜好和意愿选择训练项目,每次15～20 min,每日1次。4)刺激控制疗法:协助患者将床与睡眠形成一种条件反射,具体归纳为4点:a.指导患者仅在有困意时才上床睡觉;b.指导患者除了睡觉切勿在床上做其他活动;c.指导患者躺床上醒着>20 min就起床,做有助于睡眠的活动,如听轻音乐、看书、正念训练等,有困意时再上床睡觉;d.指导患者按时起床。同时,分别于治疗前、治疗4周、治疗8周后进行疗效观察。

1.4 观察指标

1)一般资料:包括性别、年龄、发病年龄、病程、合并症及婚姻状况等。2)睡眠质量:采用PSQI量表[7]评估,量表涉及睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠障碍等方面,分数越高提示睡眠质量越差,该量表Cronbach＇s α系数为0.874,信效度良好。3)精神症状:运用简明精神病量表(BPRS)[8]评估,量表涉及缺乏活力、焦虑抑郁、思维障碍、敌对猜疑等项目,每个项目0～15分,评分越高表示精神状态越差,量表Cronbach＇s α系数为0.796,信效度良好。4)疗效评估[9]:显效:临床症状基本消失,BPRS、PSQI评分降低>80%,且总睡眠时间>6 h,入睡时间<30 min;有效:临床症状好转,BPRS、PSQI评分降低30%～80%,总睡眠时间>5 h,入睡时间30～60 min;无效:未达以上标准。有效、显效计入总有效。5)认知及学习记忆能力:采用霍普金斯词语学习测验修订版(HVLT-R)[10]、简易视觉空间记忆测验修订版(BVMT-R)[11]评估,前者涉及1试、2试、3试及延迟评分,每项0～2分,总分0～8分,评分越高表示受试者语言学习及记忆力越好;后者涉及1试、2试、3试及延迟评分,每项0～3分,总分0～12分,评分越高表示受试者认知及学习记忆能力越高。量表Cronbach＇s α系数分别为0.815、0.846。6)认知损害因子:采集静脉血,离心(3 000 r/min,10 min,10 cm)取血清,以酶联免疫吸附试验测定半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、神经细胞黏附分子(NCAM)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1),试剂盒购于上海酶联生物科技有限公司。7)血清细胞因子:取上述离心后血清,通过酶联免疫吸附试验测定白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,采用迈克全自动免疫分析仪测定皮质醇水平,试剂盒购于深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组一般资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 2组中青年精神分裂症伴失眠患者一般资料比较

2.2 2组睡眠质量比较

治疗前,2组PSQI各维度评分比较无显著差异(P>0.05);治疗4周、8周,观察组PSQI各维度评分均低于对照组(P<0.05);治疗4周、8周2组PSQI各维度评分较治疗前呈逐渐降低趋势(P<0.05)。见表2。

表2 2组中青年精神分裂症伴失眠患者治疗前后睡眠质量比较分)

2.3 2组精神症状比较

治疗前,2组BPRS各维度评分比较无显著差异(P>0.05);治疗4周、8周,观察组BPRS各维度评分低于对照组(P<0.05);治疗4周、8周2组BPRS各维度评分较治疗前呈逐渐降低趋势(P<0.05)。见表3。

表3 2组中青年精神分裂症伴失眠患者治疗前后简明精神病量表评分比较分)

2.4 2组疗效比较

观察组总有效率为96.30%高于对照组的81.48%(P<0.05),见表4。

表4 2组中青年精神分裂症伴失眠患者疗效比较[例(%)]

2.5 2组认知及学习记忆能力比较

治疗前、治疗4周,2组HVLT-R、BVMT-R评分比较无显著差异(P>0.05);治疗8周,观察组HVLT-R、BVMT-R评分高于对照组(P<0.05);治疗4周、8周2组HVLT-R、BVMT-R评分较治疗前呈逐渐升高趋势(P<0.05)。见表5。

表5 2组中青年精神分裂症伴失眠患者治疗前后认知及学习记忆能力比较分)

2.6 2组认知损害因子比较

治疗前,2组血清Galectin-3、NCAM、IGF-1水平比较无显著差异(P>0.05);治疗4周、8周,观察组血清NCAM、IGF-1水平高于对照组,Galectin-3水平低于对照组(P<0.05);治疗4周、8周2组血清NCAM、IGF-1水平较治疗前呈逐渐升高趋势,Galectin-3较治疗前呈逐渐降低趋势(P<0.05)。见表6。

表6 2组中青年精神分裂症伴失眠患者治疗前后认知损害因子比较

2.7 2组血清细胞因子及皮质醇水平比较

治疗前2组血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮质醇水平比较无显著差异(P>0.05);治疗4周、8周,观察组血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮质醇水平低于对照组(P<0.05);治疗4周、8周2组血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮质醇水平较治疗前呈逐渐降低趋势(P<0.05)。见表7。

表7 2组中青年精神分裂症伴失眠患者治疗前后血清细胞因子及皮质醇水平比较

3 讨论

正念即心智觉知,是自我对当下刺激的关注状态和觉察,其核心思想主要包含两个层面:1)主动将注意力聚焦于当下;2)对当下各种体会及感受均不进行任何评价和判断。目前研究已证实,正念疗法在恐惧、焦虑、抑郁、强迫及精神分裂等各种心理精神疾病治疗中均发挥了良好作用[15]。同时,研究报道正念疗法对改善睡眠质量、降低睡眠障碍对个体身心健康影响方面同样表现出良好效果[16]。研究表明,总睡眠时间不变状态下,正念冥想可有效缩短患者从睡眠中醒来时间,改善睡眠质量[17]。睡眠认知疗法是一项发展较为成熟的失眠治疗技术,可通过睡眠认知疗法、睡眠教育、放松疗法及刺激控制疗法等手段纠正患者不良睡眠认知及行为,对睡眠态度及信念进行重塑,消除患者对失眠的过度恐惧焦虑,改变其对睡眠的不切实际期待,长期疗效好,相比药物治疗几乎无风险,更易被患者坚持和接受。王晓娇和申变红[18]将睡眠认知疗法应用于乙醇依赖患者,患者睡眠质量得以明显改善,焦虑、抑郁情绪减轻。叶圆圆和刘娟[19]发现,睡眠认知疗法可有效提升肿瘤失眠患者睡眠质量,减轻其不良情绪,改善生活质量水平。鉴于这一背景,本研究将正念与睡眠认知疗法相结合,结果显示,观察组总有效率高达96.30%,且治疗后睡眠质量优于对照组,精神症状明显减轻,可见在常规药物基础上配合正念睡眠认知疗法有助于提高精神分裂症伴失眠患者睡眠质量,减轻精神症状。分析原因在于,在干预过程中认知疗法可协助患者重塑合理、正确的睡眠认知,以自然平和态度看待失眠,避免失眠灾难化;强化睡眠教育可协助患者履行利于睡眠的良好行为,逐渐培养健康饮食、运动及睡眠习惯;配合刺激控制疗法,可协助患者形成良性条件反射,改善睡眠质量。同时,指导患者学会自我头部穴位按摩,可发挥放松身心、安神助眠作用,进一步提高睡眠质量。另外,本研究将正念疗法贯穿始终,通过呼吸冥想、正念觉察想法、葡萄干训练及行禅等自助选择正念训练,可协助患者改善睡眠质量,减轻精神症状,保持良好心理状态。

研究发现,认知功能损害是精神分裂症的核心症状,能反映病情程度,与预后不良密切相关[20-22]。同时有文献显示,睡眠障碍可通过影响β-淀粉样蛋白的清除而阻断中枢神经系统可塑性及胶质细胞活性,引起神经系统炎症,造成认知功能损害及学习记忆能力大幅下降[23]。IGF-1可调控神经细胞分化和增殖,与认知功能相关。NCAM是一种糖蛋白,参与神经突触的可塑性改变,对修复认知功能损害发挥关键性作用。Galectin-3是诱导神经性炎症的致炎因子,国外学者发现,与健康对照组相比,精神分裂症患者Galectin-3水平明显升高,并与认知功能评分存在一定关联[24]。本研究显示,治疗后观察组上述血清指标水平优于对照组,HVLT-R、BVMT-R评分高于对照组,从实验室指标和量表评估两方面进一步证实了正念睡眠认知疗法联合药物治疗可减轻中青年精神分裂症伴失眠患者认知功能损害,降低失眠对认知及学习记忆能力的影响。此外有研究认为,精神分裂症属于一种慢性炎症性精神疾病,而炎症又会加剧思维、感知觉、情感、认知等多方面功能障碍[25]。另有研究显示,失眠是一种典型应激原,可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,造成皮质醇分泌增加,释放大量IL-1、IL-6炎性细胞因子[26-27]。本研究发现,治疗后观察组IL-1、IL-6、TNF-α等炎症指标水平明显低于对照组,考虑原因为在药物治疗基础上配合正念睡眠认知疗法能进一步提升睡眠质量改善效果,减轻失眠症状带来的应激性刺激,降低炎症反应损害,这可能也是联合治疗方案疗效更为显著的重要机制之一。

综上,相比单纯药物治疗,联合应用正念睡眠认知疗法可明显改善中青年精神分裂症伴失眠患者睡眠质量,减轻精神症状,降低认知功能损害及慢性炎症反应程度。此外,正念睡眠认知疗法可避免长期药物治疗带来的不良反应,更易被患者接受和长期坚持治疗。