基于症状管理理论的全方位护理对原发性肝癌伴门静脉高压病人TIPS术后康复效果、免疫功能、心理状态、并发症的影响

李 明,徐 亚,周红杰

门静脉高压(portal hypertension,PHT)是原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)病人常见的合并症,常引起失血性休克,术后易复发,易造成感染,危及病人生命[1-2]。目前颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治疗PHT常用且疗效较好的方法,可显著改善PHT引发的食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹腔积液等临床症状,但TIPS术治疗PHC伴PHT过程可能发生肝功能衰退、腹腔积液、肺炎、肝性脑病等并发症,影响治疗效果及康复进程[3-4]。另外,大部分PHC伴PHT病人对疾病及 TIPS术缺乏认知,导致病人治疗过程伴随着焦虑、恐惧等负性情绪,影响病人的治疗依从性,也不利于术后康复[5]。TIPS围术期常规护理效果是基于病人病情进行护理,但临床应用效果有限。PHC伴PHT行TIPS术治疗的围术期做好科学、有效的护理干预,对减少并发症风险、增强病人自身免疫力,对术后康复至关重要[6]。症状管理理论是一种较新的结合理论知识,根据病人临床症状进行的个性化、全面化、科学化的理论[7];基于症状管理理论的护理方案在各种疾病手术中有一定的应用,且取得一定的成效,但其在行TIPS术的PHC伴PHT病人中应用比较少见[8]。基于此,本研究选取许昌市人民医收治的90例行TIPS术治疗的PHC伴PHT病人为研究对象,探讨基于症状管理理论的全方位护理在行TIPS术治疗的PHC伴PHT病人围术期中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取许昌市人民医院2021年1月—2022年12月收治的PHC伴PHT病人90例作为研究对象,均行TIPS术治疗,通过随机抽签法将病人分为全方位护理组和常规护理组各45例。常规护理组男13例,女32例;年龄28～52(38.42±4.02)岁。巴塞罗那肝癌分期[9]A级10例,B级13例,C级22例;肝功能Child-Pugh分级[10]A级12例,B级12例,C级21例;全方位护理组男14例,女31例;年龄29～54(39.22±4.78)岁。巴塞罗那肝癌分期A级13例,B级12例,C级20例;肝功能Child-Pugh分级A级14例,B级13例,C级18例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经许昌市人民医院医学伦理委员会审批同意(批号:S2021-040-01)。纳入标准:1)经临床诊断确诊为PHC伴PHT;2)认知功能正常;3)具有TIPS术指征;4)病人及家属同意本研究手术及护理方案,签署同意书。排除标准:1)合并重要脏器严重病变或自身免疫性相关疾病;2)合并凝血功能障碍或全身感染性病变;3)存在认知、语言、沟通功能障碍;4)存在精神相关疾病。

1.2 方法

两组均在全身麻醉下行TIPS术,均由同一手术团队实施手术。

1.2.1 常规护理组

TIPS围术期采用常规护理干预。术前常规宣教TIPS术相关知识、手术注意事项,协助病人完成术前常规检查,按手术医师要求禁水、禁食,做好备皮准备;术中监测病人各项生命体征,配合手术医师完成手术操作;术后继续监测病人生命体征,做好并发症护理,用药、饮食、锻炼等指导工作。

1.2.2 全方位护理组

在常规护理基础上采用基于症状管理理论的全方位护理干预。1)建立全方位护理小组。成员由手术医生、麻醉医生、护士长、责任护士、心理医生组成;小组成员查找PHC伴PHT疾病及TIPS术治疗和护理相关资料,结合病人的临床症状、心理状况、既往临床护理经验,初步制定围术期干预方案,判定初稿原则:具有针对性,同时早期活动需保障有效性,并结合病人实际状况控制活动强度,以免运动过度引起损伤或者增加并发症风险。2)专家咨询。利用面谈、邮件等形式咨询专家,完善围术期护理方案,直到确定最终护理方案。3)培训、考核。由主管护师以上的高年资护士担当责任护士实施干预措施。对责任护士开展为期7 d培训,包括症状管理理论概念、应用、流程与操作技能,待培训结束予以理论、技能考核,考核结果合格后上岗。4)干预措施。症状评估:术前通过量表、沟通等评估病人临床症状、心理状况,并分析产生原因;术后评估病人生理状况,例如呼吸功能、肢体活动等。症状干预:小组设评干预路径表,由责任护士依据路径表实施护理措施;首次干预,责任护士于床边予以示范指导,干预期间由责任护士与管床医生予以协助,以保障安全性。具体措施见表1。效果评估:责任护士评估康复效果,根据康复效果调整干预措施。两组持续干预至出院。

表1 基于症状管理理论的全方位护理干预措施

表2 两组病人术后恢复情况比较

表3 两组病人免疫功能指标比较 单位:%

表4 两组病人心理状况评分比较 单位:分

表5 两组病人护理满意度比较 单位:例(%)

1.3 观察指标

1)术后恢复情况。主要包括住院时间、首次进食时间、首次排便时间、首次下床活动时间。2)免疫功能指标。干预前后采集病人5 mL空腹肘静脉血,置于肝素抗凝管中摇匀,采用流式细胞分析仪测定CD3+、CD4+、CD8+水平。3)并发症。干预期间记录病人发生腹腔积液、切口感染、肺炎等并发症情况。4)心理状况。干预前后采用焦虑自评量表(SAS)[11]、抑郁自评量表(SDS)[12]评估病人的焦虑和抑郁状况。SAS、SDS均包含20个项目,其中正向评分15个、反向评分5个,每个项目0～4分,各项目得分总和得到粗分,粗分×1.25=标准分(取整数),总分0～100分,得分与焦虑、抑郁程度成正比。5)护理满意率。干预后,采用本院自制护理满意度调查问卷评估护理满意率。该调查问卷Cronbach′s α系数为0.837,效度系数为0.860,具有较高信效度。调查问卷包括基础护理服务、健康教育、心理指导等,共20个选项,每个选项1～5分,总分20～100分,≥90分为十分满意,60～89分为比较满意,<60分为不满意。护理满意率为十分满意率与比较满意率之和。

1.4 统计学方法

2 结果

干预期间,全方位护理组发生腹腔积液2例、肺炎2例,并发症发生率为8.89%(4/45),常规护理组发生腹腔积液4例、切口感染4例、肺炎3例,并发症发生率为24.44%(11/45);全方位护理组术后并发症发生率明显低于常规护理组(χ2=3.920,P=0.048)。

3 讨论

PHC伴PHT是临床常见的危重症之一,目前TIPS术是疗效较好的手术方案。TIPS术作为一种侵入性的手术操作,具有一定的创伤,术后可能引起病人下肢水肿、消化道出血、肝性脑病、心力衰竭等相关并发症,影响病人康复,还会增加其死亡风险[13-14]。常规护理主要针对病人病情进行围术期护理,重在检测病人生命体征,缺乏对病人并发症发生率、心理状况等关注,护理效果不显著[15]。因此,TIPS围术期进行系统化、科学化的护理干预对减少病人术后并发症、改善其生活质量具有重要意义[16-17]。

3.1 基于症状管理理论的全方位护理干预对病人术后恢复情况、免疫功能和并发症的影响

本研究将基于症状管理理论的全方位护理用于行TIPS术治疗的PHC伴PHT病人围术期,结果显示全方位护理组的首次下床活动时间、首次进食时间、首次排便时间、住院时间均明显短于常规护理组(P<0.05);干预后,全方位护理组CD3+、CD4+水平明显高于常规护理组,CD8+水平、并发症的发生率明显低于常规护理组(P<0.05),表明基于症状管理理论的全方位护理可有效改善行TIPS术治疗的PHC伴PHT病人术后恢复情况,降低并发症发生率,增强病人的免疫功能。刘莹洁[18]研究结果也证实,以症状管理理论为导向的强化护理干预可促进胸中下段食管癌病人术后康复进程,减少并发症的发生,与研究部分结果相近,但二者有一定的不同之处,刘莹洁的研究未探讨病人的免疫功能改善情况,且是对食管癌术后病人的探讨,而本文的研究结果更加全面,探讨的是PHC伴PHT病人TIPS术后康复情况。可能是因为,本研究采用的基于症状管理理论的全方位护理,通过对责任护士采取培训、考核症状管理理论概念、应用等技能,合格后上岗,采用基础护理、并发症干预、早期活动(包括呼吸运动、上肢运动、下肢运动)等措施对病人术后进行症状管理理论护理干预,有助于针对性增加其锻炼时间,从而改善其术后恢复情况,增强其体质、免疫功能等;利用面谈、邮件等形式的专家咨询,有助于针对性根据病人实际状况,控制其活动强度,从而减少运动过度引起损伤及并发症的发生。

3.2 基于症状管理理论的全方位护理干预对病人心理状态和护理满意率的影响

本研究结果还证实,干预后全方位护理组SDS、SAS评分明显低于常规护理组,护理满意率明显高于常规护理组(P<0.05),表明基于症状管理理论的全方位护理可有效调节PHC伴PHT病人的负性心理状态,提升护理满意率。郎小梅[19]研究证实,症状管理理论的姑息性护理可改善晚期肝癌介入治疗病人的负性心理状态,提高病人的护理满意度,与本研究结果相近,但二者研究的疾病类别不同,目前基于症状管理理论的全方位护理用于PHC伴PHT病人TIPS术的相关研究不多,本研究有一定的新颖性。可能是因为,多数病人对TIPS术缺乏了解,导致TIPS术治疗过程中病人出现焦虑、抑郁等负性情绪,影响病人治疗依从性,最终影响康复效果[20]。而本研究采取的基于症状管理理论的全方位护理,通过术前专题讲座、床旁宣讲、健康教育手册等健康教育措施给病人讲述术后可能出现问题并答解疑惑,让病人做好心理准备,并密切关注病人心理状况,通过疏导、沟通等方式,有利于缓解病人心理压力,术后及时协助疏导、排泄病人负性情绪,有利于减轻其心理负担[21];术后,叮嘱病人按时用药、锻炼等,并给予活动指导,定期进行心理疏导、健康教育等,还有利于提高病人的治疗和护理依从性,进而提升护理满意率。

综上所述,基于症状管理理论的全方位护理用于行TIPS术治疗的PHC伴PHT病人围术期,可显著提升病人的免疫功能、改善病人的负性心理状况,降低并发症发生率,促进术后快速恢复,进而提升了病人护理的满意度。但本研究有一定的不足之处,一方面病例数较少,且病例均来源于本院,属于单中心研究,研究结果的可靠性有待进一步验证;另一方面,本研究未进行长期跟踪随访,缺乏长期干预效果描述。期待今后有机会与其他医院进行合作,进行多中心、大样本的相关研究,并进行长期随访,进一步验证该护理方案对病人预后的影响。