疲劳症状管理方案在肺癌抗PD-1抗体免疫治疗期间的应用效果

陈 磊

抗PD-1抗体免疫治疗是肺癌治疗的新方法。PD-1是人体免疫系统的一种关键分子,它可以调节免疫细胞对肿瘤细胞产生反应[1]。抗PD-1抗体可以阻止PD-1与其配体的结合,从而增强免疫细胞对肿瘤细胞的攻击能力[2]。然而,免疫治疗可能会导致一些不良反应,其中之一就是癌因性疲乏感。这是由于免疫系统的活跃性增加导致的,免疫细胞的活跃性增强会耗费较多的能量,从而导致病人感到疲乏[3]。癌因性疲乏对病人的心理状况造成不良影响,可能引发情绪低落、焦虑、抑郁等问题[4]。这些因素可能会进一步加剧疲劳感,甚至会导致病人无法坚持必要的治疗或康复计划,进而影响治疗效果。疲劳症状管理方案是指针对疲劳所产生的身体和心理状况,采取一系列措施和方法进行干预和管理的计划,该方案旨在帮助病人识别、理解和应对疲劳所带来的各种不适和影响,以提高个体的生活质量和工作效能[5]。既往临床对肺癌化疗引起的疲劳病人实施疲劳症状管理方案并获得理想的效果[6],但关于疲劳症状管理方案在肺癌抗PD-1抗体免疫治疗中的应用目前尚缺乏相关报告。因此,本研究将探讨疲劳症状管理方案在肺癌抗PD-1抗体免疫治疗期间中的应用效果,旨在减轻肺癌抗PD-1抗体免疫治疗期间疲劳症状,提升病人生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月—2023年5月肺癌抗PD-1抗体免疫治疗病人94例为研究对象。纳入标准:1)经影像学及临床活检明确诊断为肺癌;2)病人符合抗PD-1抗体免疫治疗指征;3)病人具备良好的沟通及交流能力;4)病人签署知情同意书,表示对研究内容知情,愿意积极配合。排除标准:1)合并免疫系统缺陷疾病;2)合并严重心肝肾等脏器功能异常;3)肿瘤远处转移;4)对治疗不耐受,中途终止治疗者。按随机数字表法将病人分为观察组47例及对照组47例。观察组:男24例,女23例;年龄38～75(52.22±3.48)岁;临床分期:Ⅰ期15例,Ⅱ期15例,Ⅲ期17例;文化程度:初中及小学16例,高中及中专16例,专科及以上15例。对照组:男23例,女24例;年龄38～76(52.69±4.02)岁;临床分期:Ⅰ期16例,Ⅱ期16例,Ⅲ期15例;文化程度:初中及小学17例,高中及中专15例,专科及以上15例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案已取得云南省第三人民医院医学伦理委员会同意,伦审号:L2021027。

1.2 方法

两组均行特瑞普利单抗治疗,每14 d为1周期,为了避免两组干预时相互沾染,分组后将对照组安排在单号病房,将观察组安排在双号病房。

1.2.1 对照组

免疫治疗期间行常规性护理,具体如下。1)观察并报告任何不良反应:密切观察身体的任何变化或不适感,并及时向医生报告,包括发热、皮疹、呼吸困难、胸痛等。2)维持充足的营养:确保病人摄入足够的营养,以提高免疫系统的功能。饮食应该包括富含蛋白质、维生素和矿物质的食物,建议遵循医生或营养师的建议。3)避免感染:由于免疫治疗可能会降低免疫系统的功能,所以病人应避免接触有传染性的病人,如感冒或流感病人,以及避免去人多拥挤的地方。4)注意口腔卫生:良好的口腔卫生可以降低感染的风险。病人每餐进食后应用复方氯己定含漱液漱口,每次口含5 min。5)维持身体活动:适当的身体活动可以帮助提高免疫系统的功能,并促进身体的健康。根据医生的指导,开展适当的锻炼,如可上下楼梯、散步或瑜伽练习等。6)维持心理健康:癌症治疗可能带给病人心理负担,建议病人与亲人、朋友或专业咨询师交流,寻求心理支持。

1.2.2 观察组

在对照组基础上应用疲劳症状管理方案实施干预,具体措施如下。

1.2.2.1 成立症状管理小组

小组成员包括胸外科主治医生1人,护士长1人,主管护士2人,责任护士2人。其中主治医生负责对肺癌病人病情作出诊断并调整治疗方案,护士长与主管护士负责构建疲劳症状管理方案,责任护士负责实施疲劳症状管理方案。小组成员入组前均由研究小组成员对其开展培训,培训内容包括癌因性疲劳症状发生原因、疲劳症状临床表现、疲劳症状危害、疲劳症状管理方案构建方法及实施时注意事项等。小组成员培训结束后对其进行考核,经考核合格后方能入组对病人实施干预。

1.2.2.2 构建疲劳症状管理方案

半结构访谈:从全国肿瘤医院中选取15名肿瘤护理专家进行半结构访谈,旨在了解其对抗PD-1免疫治疗引起的疲劳的认知及疲劳症状管理中存在的问题,访谈提纲如下:1)您能简要介绍一下您目前的工作职责是什么吗?2)当您听到“免疫相关不良事件”这个词时,您会有哪些联想或想法?3)您是通过哪些途径来获取关于PD-1引起的免疫相关不良事件及其管理方面的信息呢?4)在您的临床实践中您观察到PD-1引起的最常见的免疫相关不良事件有哪些?5)您对于PD-1免疫相关疲劳的了解如何?例如,您是否了解它的发生率、病理生理等方面的知识?6)在您的临床实践中,您如何看待PD-1免疫相关疲劳与癌症相关疲劳之间的关系?7)您如何区分PD-1免疫相关疲劳和放化疗引起的癌症相关疲劳?具体说来,您在进行筛查、评估和诊断时采取了哪些方法?8)您能够分享一下贵科室在使用PD-1药物引起的免疫相关疲劳方面的经验吗?例如,您们采取了哪些具体措施,是否参考了相关指南建议?9)您认为在临床工作中导致PD-1免疫相关疲劳难以有效管理的主要障碍因素是什么?

病例回顾:干预小组回顾分析了本院2020年1月—2021年4月收治的60例肺癌病人接受了抗PD-1抗体单药治疗期间病历资料及随访记录,旨在了解抗PD-1抗体免疫治疗期间病人癌因性疲乏发生情况、发生周期及病人的症状管理情况。

文献回顾:干预小组借鉴专家组访谈内容,并结合国内外指南共识。包括美国国立综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会、中国临床肿瘤协会等,同时查阅国内外学术数据库,包括Web of Science、PubMed、Scopus、the Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等,综合专家访谈内容及文献内容提取相关证据,并结合症状管理理论(SMT)框架构建肺癌抗PD-1抗体免疫治疗疲劳症状管理方案,方案内容包括日常营养管理、填写疲乏管理日记、有氧运动锻炼、心理支持等内容。

1.2.2.3 疲劳症状管理方案在肺癌免疫治疗中的应用

1)强化营养管理。向病人发放干预小组自行编制的《免疫治疗健康饮食手册》,手册以图文并茂的方式详细讲解了日常食物营养成分、烹饪方法、食物搭配注意事项等内容。餐前规划和购物清单:教导病人制定餐前规划和购物清单,帮助他们有条不紊地购买食材,以确保饮食的多样性和均衡性,提供健康食谱和菜单建议,帮助病人合理安排饮食。营养教育:向病人提供关于营养的基本知识和重要性的教育,包括各种营养素的作用、日常饮食的平衡搭配、饮食习惯的培养等,帮助病人了解身体所需的各种营养素,并引导他们选择健康的食物。补充抗氧化剂:肺癌病人在免疫治疗期间可能会受到氧化应激的影响,可以通过摄入富含抗氧化剂的食物来缓解,如指导病人每天补充维生素C和维生素E等。维持水合状态:充足的水分摄入对于维持身体正常功能非常重要,在进行免疫治疗期间,病人可能会出现呕吐、腹泻、疲乏等不良反应,适当增加水分摄入可避免脱水。

2)填写疲乏管理日记。提醒病人记录:向病人说明编写疲劳管理日记的重要性及如何记录,提醒病人每天要坚持记录,记录内容包括白天和晚上的活动情况及与疲劳相关的因素。写下日常活动:要求病人在日记中详细记录每天的活动安排,包括起床时间、工作、休息、运动、饮食等,让病人描述每个活动的时间段、内容和强度。记录疲劳感受:指导病人每天记录疲劳感受,如早晨是否感到疲劳、一天中疲劳的程度及什么时候达到最高点等,鼓励病人描述疲劳体验,包括身体疲乏感、注意力集中困难、精神状态等方面。分析疲劳原因:要求病人思考可能导致疲劳的原因,例如工作强度、睡眠质量、饮食习惯、情绪状态等,鼓励病人记录每天可能影响疲劳的因素,并与当天的疲劳感受进行对比分析。注意并列出能量补充及缓解策略:鼓励病人记录能够缓解疲劳的活动,如休息、放松技巧、运动等。同时,要求病人记录身体能量补充的情况,如饮食、水分摄入等。建立目标和评估效果:协助病人设定疲劳管理的目标,如提高能量水平、减轻疲劳感等,并定期评估实施策略的效果,让病人记录自己的进步和困难及需要调整的地方。提供支持和反馈:责任护士定期与病人交流和回顾疲劳管理日记,并提供针对性的指导和建议,根据日记的内容帮助病人发现潜在的问题和需要改进的空间,并提供支持和鼓励。

3)运动锻炼。有氧运动:有氧运动有助于提高心肺功能和整体健康状况,常见的有氧运动包括快走、跑步、游泳等,根据个人能力和医生建议选择适合的运动方式和强度。肌肉强化训练:通过肌肉强化训练可以增强肌肉力量和耐力,改善身体机能,可以通过举重、拉伸、俯卧撑等方式进行肌肉强化训练。呼吸训练:肺癌病人常因手术或其他治疗影响到呼吸功能,适当的呼吸训练如深呼吸和腹式呼吸可以帮助恢复正常呼吸模式。

4)心理支持。心理音乐疗法:选择轻松、舒缓的音乐,帮助病人放松身心,缓解焦虑和抑郁情绪。瑜伽与冥想:指导病人通过调整呼吸、身体姿势和专注力来平衡身心状态,以帮助病人放松身心。心理支持与社区互动:为病人建立一个社区网络互动平台,指导同一社区的病人加入平台中,平台可定期向病人推送免疫治疗相关信息及癌因性疲乏管理措施,并可为病人提供情感支持和信息交流,以减轻病人抑郁及焦虑等负面情绪。

1.3 观察指标

1.3.1 癌因性疲乏感

应用Piper癌因性疲乏自评修正量表(RPFS)[7]进行评价,量表包括感知(6个条目,评分0～60分)、情感(6个条目,评分0～60分)、躯体(5个条目,评分0～50分)、行为(5个条目,评分0～50分),总评分为0～220分,评分越高表明病人癌因性疲乏越显著。量表Cronbach′s α系数为0.856,信度为0.872,信效度理想。

1.3.2 症状

应用安德森症状评估量表(MDASI)[8]进行评价,量表包括症状(13项,评分0～130分)、日常活动受症状影响程度(6项,评分0～60分),总评分0～190分,评分越高表明病人症状越严重。量表Cronbach′s α系数为0.847,信度为0.869,信效度理想。

1.3.3 心理弹性

应用心理韧性量表(CD-RISC)[9]进行评价,量表包含3个维度,即坚韧性(13个条目,评分0～52分)、乐观性(4个条目,评分0～16分)、力量(8个条目,评分0～32分),共25个条目,每个条目采用0～4级计分,总评分0～100分,病人心理弹性水平与评分呈正相关。量表Cronbach′s α系数为0.877,信度为0.863,信效度理想。

1.3.4 生活质量

应用肺癌治疗功能性量表(FACT-L)[10]进行评价,量表包括生理状况、功能状况、情感状况、社会状况、家庭状况5个维度,每个维度采用百分制评分,评分越高表明病人生活质量越理想。量表Cronbach′s α系数为0.862,信度为0.870,说明信效度理想。

1.4 资料收集

由2名责任护士负责收集相关数据,责任护士在收集数据前向病人讲解需要填写的量表注意事项及填写方法,病人充分知悉后向其发放RPFS量表、MDASI量表、CD-RISC量表及FACT-L量表,病人填写完毕后现场回收,本次共发出量表95份,剔除填写不完善的量表或填写错误的量表,有效回收94份,有效回收率98.95%。

1.5 统计学方法

2 结果

表1 两组干预前后癌因性疲乏感评分比较 单位:分

表2 两组干预前后症状评分比较 单位:分

表3 两组干预前后心理弹性评分比较 单位:分

表4 两组干预前后FACT-L相关维度评分比较 单位:分

3 讨论

3.1 疲劳症状管理方案可减轻肺癌免疫治疗期间癌因性疲乏感

癌因性疲乏是肺癌病人免疫治疗期间常见的副作用之一。癌因性疲乏是指病人在癌症治疗过程中出现的持久性疲倦和虚弱感[11]。免疫治疗可能会抑制病人的免疫系统,使其过度活跃,以对抗肿瘤细胞,这种过度活跃可能会导致身体消耗过多的能量,从而导致病人出现癌因性疲乏感[12]。本研究对肺癌免疫治疗病人实施疲劳症状管理,结果显示,干预后观察组与对照组比较,RPFS相关维度评分显著下降(P<0.05),研究结果与马景双[13]对癌症病人实施症状管理获得的结果一致,说明疲劳症状管理方案可减轻肺癌免疫治疗期间癌因性疲乏感。分析可能由于,疲劳症状管理方案对病人强化营养管理,通过向病人发放饮食手册及营养宣教提升了病人对营养的认知,强化了病人营养管理意识,使得病人可通过日常合理饮食调整和补充,保障足够的蛋白质、维生素和矿物质摄入,以维持机体的正常代谢和免疫功能,从而减轻疲乏感。此外,规律的运动可以提高病人的体力和耐力,减轻疲乏感。另外,对病人加强心理干预,通过心理音乐疗法、瑜伽与冥想等方式可有效转移病人注意力,减轻病人不良情绪,减轻病人心理压力,进而消除病人心理疲乏感。

3.2 疲劳症状管理方案可减轻肺癌免疫治疗期间症状

免疫治疗通过激活病人自身免疫系统来攻击肿瘤细胞,因此病人治疗期间可能会引发免疫反应,如发热、疲劳、食欲减退等,从而导致病人临床症状加重[14]。本研究在病人免疫治疗期间对其实施疲劳症状管理方案,结果显示,观察组干预后疲劳症状评分较对照组显著下降(P<0.05),说明疲劳症状管理方案可减轻肺癌免疫治疗期间症状。这是因为疲劳症状管理方案可通过适度的运动增加病人体力和能量,改善身体机能和心理状态。另外,疲劳症状管理方案让病人保持健康均衡的饮食,确保病人摄入足够的营养和水分,有助于维持身体机能和免疫系统的正常运作。此外,疲劳症状管理方案让病人能积极应对情绪压力,寻求社会支持和心理健康支持,从而改善病人心理状况,促进病人身心健康,减轻病人临床症状[15]。

3.3 疲劳症状管理方案可提升肺癌免疫治疗期间心理弹性

心理弹性是指个体在逆境中保持积极心态、快速适应并恢复正常的能力[16]。肺癌病人免疫治疗期间可能面临焦虑、恐惧、沮丧等情绪,而心理弹性可以帮助病人更好地应对这些情绪,减轻负面情绪的影响,保持积极的心态[17]。本研究对肺癌免疫治疗病人实施疲劳症状管理,结果显示,观察组干预后心理弹性水平评分较对照组显著提升(P<0.05),说明疲劳症状管理方案可提升肺癌免疫治疗期间心理弹性。分析可能由于,疲劳症状管理方案可以减轻肺癌病人免疫治疗期间不适症状,提升病人应对疾病的信心,并可提升病人心理压力调节能力,减轻疲乏带来的负面情绪,从而增强病人抗压能力,提升病人心理弹性水平[18]。

3.4 疲劳症状管理方案可提升肺癌免疫治疗期间生活质量

本研究结果显示,干预后观察组与对照组相比,FACT-L相关维度评分显著提升(P<0.05),说明疲劳症状管理方案可提升肺癌免疫治疗期间生活质量。这是因为疲劳症状管理方案通过强化营养管理,确保病人可摄入足够的营养物质和能量,有助于减轻疲劳感。同时指导病人进行适度的身体活动可改善心肺功能、提高体力和抵抗力。同时情绪和心理因素管理将有助于病人学会应对和管理压力、寻求社会支持和寻找放松的方式,进而有效改善病人身心疲乏感,提升病人生活质量[19-20]。

4 小结

疲劳症状管理方案能有效减轻肺癌抗PD-1抗体免疫治疗期间癌因性疲乏感及疾病不确定感,可提升病人心理弹性水平,改善病人生活质量。然而,疲劳症状管理方案在实践过程中仍存在一定的不足,如现有的疲劳管理方案过于通用化,没有针对个体病人的特点进行个性化的调整。不同病人的疲劳症状可能有所不同,因此在日后研究中需要针对具体个体的病情和治疗情况制订个性化的管理方案。另外,疲劳症状的管理需要多学科的合作,包括肿瘤科医生、护士、心理咨询师等。然而,目前的实践中存在各学科之间信息传递不畅、协作不够紧密等问题,因此在日后需要加强团队合作,提高疲劳管理的效果。