促进自体动静脉内瘘成熟的循证实践

刘 秀,刘 畅,马 骏,朱 妍,鄢建军,吴会军,王李胜

自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)被认为是维持性血液透析病人的“生命线”,是病人首选的血管通路[1]。AVF术后静脉血管在动脉血流压力影响下扩张和重塑,形成功能良好的AVF需要4～8周的成熟期,但是AVF的成熟受年龄、病人血管条件、糖尿病史、外周中心静脉置管史等诸多因素的影响[2-3]。研究报道AVF的成熟率为40%～90%[4-5],内瘘不成熟需要置入透析导管来满足病人透析需求,不仅会导致中心静脉狭窄闭塞、感染风险加重,而且还会导致病人死亡风险增加[6]。针对以上问题,国内外有很多研究如功能锻炼、物理治疗、药物治疗、手术治疗来促进病人AVF的成熟,但是其具体流程不清楚、内容不统一。为促进AVF术后成熟,医院采取基于证据制定促进AVF成熟的循证实践方案应用于临床,取得较好效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月—2022年12月在医院肾病内科行动静脉内瘘术且在医院三院区行血液透析的终末期肾病病人62例为研究对象。纳入标准:1)确定为终末期肾病病人,选择血液透析方式;2)年龄>18岁,没有认知障碍;3)自愿参加本次研究。排除标准:1)近期有肾移植意愿;2)内瘘术后半年内未行血液透析。

1.2 研究方法

本研究遵循JBI循证实践模式,首先进行证据汇总及证据应用前的基线审查,然后进行证据应用并进行证据应用后再审查。

1.2.1 证据汇总及基线审查

1.2.1.1 确定问题

使用PIPOST构建循证问题[7],目标人群P:维持性血液透析病人;干预措施I:促进动静脉内瘘成熟及维护;证据实施P:临床医护人员;结局O:动静脉内瘘成熟率;证据使用场所S:血液透析中心;T证据类型:指南、专家共识、系统评价、证据总结。

1.2.1.2 成立证据应用小组

研究小组成员包括10人,均为中级以上职称。护士长负责项目整体风险把控及统筹协调;2名循证人员负责检索证据与分析;3名血管通路护士负责AVF早期锻炼的康复指导;4名护士负责指标审查、证据应用及数据收集。

1.2.1.3 证据汇总

以“血液透析”“内瘘/自体动静脉内瘘/动静脉内瘘/血管通路”“成熟/早期成熟”为中文检索词;以“hemodialysis”“internal fistula/autologous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular pathway” “maturity/early maturity” 为英文检索词。检索UpToDate、BMJ Best Practice、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰院际指南网、美国国立指南网、加拿大安大略医学会、美国危重症学会、美国危重病护士协会、JBI循证卫生保健中心数据库、新西兰指南协作网、the Cochrane Library、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网、中华医学会期刊数据库、维普数据库等,同时检索肾内科专业网站如美国肾脏病基金会、英国肾病协会官网、澳大利亚肾病指南网、日本透析学会网等数据库。检索时限为2012年6月—2022年6月。最终纳入指南5篇[9-13]、专家共识1篇[14]、系统评价5篇[15-19],用2017版更新的英国《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines forResearch and Evalution,AGREE Ⅱ)对纳入的临床实践指南进行评价[20],采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的评价标准对专家共识、系统评价进行评价[21]。采用JBI证据分级系统根据研究设计类型进行证据分级[21]。

1.2.1.4 制定审查指标

研究小组根据 FAME结构[22]并结合临床及专业判断对证据进行提取及讨论,最终获得10条证据及8条审查标准,见表1。

表1 促进血液透析病人AVF成熟证据总结、审查指标及审查方法

1.2.1.5 证据应用的基线审查

选取2021年1月—2022年12月新入院的用AVF行血液透析病人62例、7名医生、39名血液透析护士进行基线审查。1)审查指标1,审查对象为血管通路团队建立、职责;审查指标2～8,审查对象为医生和护士。2)审查工具:采用自制审查表对审查指标完成情况进行记录。

1.2.2 证据应用

1.2.2.1 组建专业多学科血管通路团队、完善人力资源配置

组建血管通路医生、血管通路专科护士、血管通路联络员、超声科医生为主的多学科团队,分工明确。

1.2.2.2 制定促进AVF成熟功能锻炼流程(见表2)

表2 AVF功能锻炼流程

表3 两组病人8周内瘘成熟率、内瘘成熟时间比较

表4 两组病人术后不同时期肱动脉血流量 单位:mL

表5 循证实践前后审查指标的执行率比较

1.2.2.3 完善系统设备及资源

购置多普勒超声仪及远红外线内瘘照射频谱仪;制定个体化AVF功能锻炼运动处方并导入病历系统;制定AVF功能锻炼视频,包括握力球、哑铃运动及内瘘束臂操,用微信二维码形式推送给病人;制定AVF功能锻炼图片,要求简单易懂图文并茂。

1.2.3 证据应用后再审查

选取2021年1月—2022年12月在医院新入的用AVF行血液透析病人62例、7名医生、39名血液透析护士进行证据应用后的再次审查。按照时间先后顺序及证据应用前2021年1月—2021年12月30例病人为对照组,循证实践后2022年1月—2022年12月32例病人为试验组,两组病人年龄、性别、AVF建立前吻合的动静脉血管内径、病程长短、是否合并糖尿病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.4 评价指标

1.2.4.1 内瘘流量

术后第1天、第4周、第6周、第8周有血管通路医生使用超声监测AVF的肱动脉血流量。

1.2.4.2 内瘘成熟时间及内瘘成熟率

内瘘成熟根据指南要求,内瘘血流量大于500 mL/min、穿刺血管内径大于5 mm、距皮深度小于6 mm,即为内瘘成熟[12]。比较AVF术后8周AVF成熟例数。

1.2.4.3 循证时间前后审查指标执行率

采用自制审查指标记录表,审查表包含(血管通路团队、AVF术前宣教、体格检查、超声检查、术后超声检查、锻炼处方、锻炼中成熟指标观察、红外线照射)。审查指标执行标记“√”,执行率=执行次数/总次数×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 循证实践可以促进AVF成熟

基于循证AVF功能锻炼循证实践可以提高肱动脉血流量。相关研究表明AVF功能锻炼可以改善病人内瘘血流量。邵彩霞等[22]指导病人进行手部阻力训练提高了静脉血流量,促进内瘘成熟。Salimi等[23]在术后24 h给AVF使用止血带的束臂运动病人血流量由727.92 mL/min提高至870.32 mL/min,差异有统计学意义。束臂运动阻断回心血量,使血管充盈,握拳使血管内压力增高,血管壁受压,使得血管内肌层血管平滑肌增生,促进内瘘成熟。虽然文献表明,早期的功能锻炼能够提高内瘘流量,促进内瘘成熟,但是针对功能锻炼缺乏相应的操作流程,临床工作者没有开具功能锻炼处方,使病人锻炼依从性较低。本研究基于循证设立了AVF功能锻炼处方,规范了病人锻炼行为,使得AVF流量提高。

3.2 基于证据的循证实践可以促进AVF成熟

有研究指出,基于证据的审查指标能够有效指出临床实践与证据之间差距,提高临床规范性,为临床证据实施提供基础,通过持续的质量审查与改进,从而提高临床质量[24]。本研究显示8项审查指标的执行率从0～46.67%提高到68.75%～100.00%,表明证据在临床推广较好,与魏大琼等[25]研究结果一致。本研究显示AVF功能锻炼依从性较低,可能与医护人员重视程度不够或病人害怕锻炼导致AVF失功相关。本研究通过循证依据,分析障碍因素和促进因素,进行针对性改进策略,首先成立多学科血管通路团队,完善功能锻炼流程,开具功能锻炼处方,录制操作性视频、绘制图文并茂的图片、开展多内容新式健康宣教,使证据条目操作性强,医护人员有据可依,病人依从性提高。表明基于证据的促进AVF成熟的循证实践,可提高临床护理质量。