基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案的应用

吴 航,林传行,蒋 智,杨玉明,钟彩虹,林燕芳

失智(dementia)是由大脑病变引起的综合征,临床表现为多种认知功能减退。随着人口老龄化的快速发展,失智老人也逐年增多,在我国60岁以上人口中失智的患病率约为4.8%[1],每年新增失智病人30万左右[2]。截至 2019 年,全球已有超过1 600 万名家庭成员和其他无偿护理人员为痴呆症病人提供了大约 186 亿小时的护理[3]。我国痴呆病人居家照护体系薄弱,可以依赖和利用的社区资源和服务较少,目前居家照顾仍为我国失智病人照顾的主体[4],长期繁重的照顾任务给居家照顾者带来沉重的负担[5],随着失智老人病情不断进展,照顾者的负担逐渐加重,且在疾病进程中持续存在[6]。在我国约96%的失智症病人需要获得家庭的支持与照顾[7],这给居家照顾者带来巨大的照护压力,不但直接影响失智症病人的生活质量,而且导致照顾者出现慢性病恶化、急性病发作、焦虑、抑郁等身心健康问题,进而导致照顾者多方面需求增加[8]。因此,了解失智家庭照护需求,为失智家庭提供合适的居家护理模式成为相关研究关注重点,本文将基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案应用于临床,评估其干预疗效,以期为老年居家照护方案提供参考、指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取前瞻性类实验设计,便利选取贺州市人民医院神经内科2021年1月—2022年12月入住的首发老年失智病人的照顾者为研究对象,其中单月22例老年失智病人及其相应主要照顾者为对照组,双月26例老年失智病人及其相应主要照顾者为干预组。病人入组条件如下,纳入标准:1)符合 WHO 国际疾病分类(ICD-10) 的诊断标准,诊断的痴呆包括阿尔茨海默病、血管性痴呆或混合型痴呆;2)年龄≥65 岁。排除标准:1)患有除阿尔茨海默病以外的影响病人自理的其他重大或基础疾病,如心力衰竭、肾衰竭、呼吸功能衰竭等; 2)既往有精神类病史或近3个月内使用抗精神类药物。主要照顾者入组条件,纳入标准:1)年龄>18 岁;2)所有家庭照顾者中每天照顾时间最长,每日照顾时长≥4 h且持续时间≥2 周; 3)有良好的理解和沟通能力。排除标准:1)需领取报酬的照顾者;2)既往有精神病史或近3个月内使用抗精神类药物。

1.2 方法

1.2.1 团队组建及分工

近红外光照射下，人眼角膜上会产生明亮的反射光斑，这对后续的边缘拟合有很大的影响，去除斑点干扰十分必要。光斑有可能位于瞳孔内，也有可能处于瞳孔与虹膜交界处或瞳孔外，如果用传统的孔洞填充的方法去除光斑干扰，并不能满足所有的情况。角膜反射光斑是眼球图像中最明亮的区域，本文预先通过阈值分割提取角膜反射光斑，在边缘图像中通过以下3个步骤去除的反射光斑区域边缘：

如此风趣、扣人心弦的引入，找准了学生兴趣和认知水平的冲突点，使学生一开始就能有一种怦然心动的感觉，即使无法求出结果也会去思考为什么。因为学生是一切学习活动的主体，只有通过学生自身的活动才能生效，才能实现学习状态的改变：从“要我学”变成“我要学”，才能使我们的课堂氛围出现生机勃勃的喜人场面。

但是标准k-ε模型假定湍流为各向同性的均匀湍流，所以在旋流(swirl flow)等非均匀湍流问题的计算中存在较大误差。RNG k-ε模型在形式上类似于标准k-ε模型，但考虑了旋转效应，提高了对强旋转流动的计算精度；在ε方程中增加了一个附加项，使得在计算速度梯度较大的流场时精度更高[8- 9]。

1.2.3.4 照顾者负担

1.2.2 干预方法

对照组的照顾者根据病人疾病给予常规健康教育、发放健康教育指导单、出院前给予出院指导。干预组由研究小组按照基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案对照顾者进行相应培训、干预。基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案主要包括照顾者知识传授、照顾者技能训练、照顾者心理支持,结合照顾者需求制订相应干预方案,方案见表1。住院期间将对照组病人安置在护士站一侧病房,将干预组病人安置在护士站对侧病房,尽可能减少两组病人和主要照顾者交流。出院后统一通过微信随访并追踪两组病人及主要照顾者生活状态,不适随诊。临床试验开展前后收集研究相关数据,评价干预方案有效性及依从性。

表1 老年失智病人照顾者干预方案

表2 干预后1、3、6个月病人BADL评分及照顾者FCTI、ZBI评分比较 单位:分

1.2.3.1 再入院率

1.2.3 观察指标

吴钧陶在《爱丽丝奇境历险记》中对文化负载词的翻译共采取了五种方法。分别为：音译；音译加注释；直译；直译加注释；意译加注释。

因失智疾病本身或自理困难造成意外伤害再入院。

采用基本日常生活能力量表(BADL)评价[9]BADL 指独立生活所必需的基本功能,包括进食、洗漱、如厕、穿衣等方面,基本日常生活能力量表(BADL)评分标准分为 3 级:1 级>60 分,有轻度功能障碍,能独立完成部分日常活动;2 级为 41～60分,有中度功能障碍,需要极大的帮助才能完成日常生活活动;3 级≤40 分,有重度功能障碍,大多日常生活不能自理或需人照料。

1.2.3.2 老年失智病人生活质量

研究对象入组时,由研究者指导照顾者填写照顾者、失智病人一般资料调查表,研究者予评估失智病人BADL评分,完善照顾者FCTI、ZBI评分,作为基线资料。两组均按干预组干预时间开始记录,收集两组干预后1个月、3个月、6个月失智病人再入院率、BADL评分以及照顾者FCTI、ZBI评分。

采用照顾者能力中文版测量表评价,原版照顾能力测量表(Caregiver Task Inventory,CTI)量表是由美国学者Clark等在1983年研制,原量表包含3个维度45个条目,用于评估成年照顾者照顾技能水平,但缺少照顾者主观感知方面的评估。2011年Lee等[10]在原CTI量表的基础上修订成中文版照顾者能力测量表(Family Caregiver Task Inventory,FCTI),该量表增加了主观感知方面的评价,包括适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪需要、评估家人及社区资源、调整个人生活和照顾需求5个维度。修订后FCTI量表采用Likert 3级计分法,不困难计0分,困难计1分,极困难计2分,各维度独立积分,各维度得分之和即为该量表总分,该量表得分范围为0～50分,得分越高,表明照顾者的照顾困难越多。

5.2 基因探针 真菌核糖体RNA的碱基序列由可变区和保守区组成;利用保守区可设计通用探针；利用可变区可设计针对不同菌种的特异性探针。吗啉寡聚物(morpholino oligomers，MORFs)通过Watson-Crick碱基配对与其互补的DNA或RNA结合，并对核酸酶具有抵抗性，与血清蛋白质结合率低，可进入细胞并在循环中被迅速清除。因此，有研究[55]用99mTc标记的MORFs探针靶向真菌核糖体RNA，结合SPECT成像用于检测曲霉菌感染，这有望成为诊断曲霉菌感染的新方法。

团队成员包括2名神经内科医师,1名神经内科护士长,1名大内科护士长,6名责任护士,1名康复科护士。大内科护士长职责:明确团队成员角色分工,协调相关资源,督导研究过程。神经内科护长、责任护士:参与干预模式的制订与实施,协助开展照顾者干预模式相关概念的理论、内容培训及定期的问题研讨会,负责评估照顾者角色分工、问题解决能力、情感反应能力、情感介入程度及行为控制,制订针对性护理计划,严格督导照顾者实施有效的家庭护理,并及时向主治医生反馈病人信息。神经内科医师:参与干预模式的制订与实施,根据护士和照顾者对病人情况的反馈给予专业导。康复科护士:根据病人不同阶段的具体情况提出合理化康复建议。

采用照顾者负担量表(Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI)评价[11],该量表包括角色负担和个人负担2个维度,从社会生活、健康情况、经济状况、精神状况4个方面对主要照顾者的负担进行定量分析,共有22个条目,每个条目得分为0～4分,表示从“没有”到“总是”,总分为0～88分,总分越高表明主要照顾者负担越重。

1.2.4 资料收集

1.2.3.3 照顾者照护能力

1.2.5 统计学方法

2 结果

两组失智病人干预前一般资料包括年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、高脂血症、BADL评分,经比较差异无统计学意义(P>0.05):两组照顾者干预前一般资料包括年龄、性别、文化程度、FCTI评分、ZBI评分,经比较差异无统计学意义(P>0.05)。

在干预1个月后两组病人均无再入院,在干预3个月后对照组有6例病人再入院,再入院率27.27%,干预组有2例病人再入院,再入院率7.69%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),在干预6个月后对照组有10例病人再入院,再入院率45.45%,干预组有5例病人再入院,再入院率19.23%,两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

基于软件技术典型岗位群的职业能力要求，以“突出职业能力培养”为基本原则，明确课程分工，序化教学内容，重构动态的模块化课程内容体系。

3 讨论

本研究提示失智病人年龄为66.63～68.73岁,说明高龄失智病人较少,主要可能由于抽取样本时是以在医院首次诊断失智为准,但并不能说明失智症在高龄老年人中的发生率较低。国外研究也发现65岁以上的老年人中失智症发病率随着年龄的增长呈指数上升趋势[12]。而照顾者中年龄为49.23～51.64岁,照顾者主要由失智病人子女或老伴组成,照顾者中以女性为主,对照组女性照顾者占72.72%,干预组女性照顾者占73.07%,说明照顾者以女性为主。这与长期以来,在家庭中一般由女性承担照顾老人的工作有关。该研究结果与闻子叶等[13]的研究结果一致。照顾者知识水平主要在高中以下水平,说明照顾者知识水平普遍不高,说明对失智病人理论知识知之甚少,照护技能欠缺。失智病人照顾方案多以失智病人需求为主构建,往往忽略了照顾者感受,失智病人失去部分生活能力,需要照顾者照顾,因而失智病人生活质量除了与其本身疾病相关,还与照顾者照护情况关系密切。由于痴呆疾病的长期性、进展性和不可治愈性,照顾老年失智病人是一项长期而艰巨的任务,其中照顾者缺乏足够的专业支持、关注和帮助,给居家照顾者带来巨大的照顾负担,进而导致自身出现一系列健康问题,如焦虑、抑郁、失眠、慢性疾病等[14]。从照护者需求方面出发,解决已有研究中存在的因照护者对失智疾病知识缺乏了解,仅从失智者主观层面容易忽视现存和潜在的照护问题。有研究显示,失智老人的照护者普遍对日常生活照护、专业照护、应对精神行为问题、安全风险防范等方面的技能指导需求普遍,且希望通过多种途径获取上述服务[15]。Robinson 等[16]对 27例失智老人的照护者进行质性访谈研究发现,照护者需求完全是照护者本身的需求,同时照护者大多数需求是和失智病人密切相关,从失智病人角度出发,更能全面体现在照顾过程中所遇到的问题,因此提高失智病人居家照顾者的照护能力,减轻照顾负担已刻不容缓。本研究团队基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案制订干预措施,发现在干预1个月干预组失智病人照顾者FCTI、ZBI评分较对照组有下降趋势,提示干预后照顾者能力逐步提升,照顾者负担逐渐下降,且对应的失智病人BADL评分较对照组稍升高,提示干预后照顾者日常生活能力逐步好转3个月后干预组失智病人照顾者FCTI、ZBI评分较对照组明显下降,(P<0.05),提示干预后照顾者能力显著提升,照顾者负担显著下降,干预组失智病人再入院率明显下降、BADL评分明显升高,提示经过干预后,失智病人生活质量得到明显提高。基于照顾者需求的老年失智病人居家照护方案应用有利于提高照护者照护技能,减轻照护者负担,有利于减少失智病人再入院率,提高失智病人生活能力。但本研究干预及随访时间较短,该干预方案的远期效果尚不明确,有待进一步追踪研究。