关节镜手术联合富血小板血浆植入术治疗跟腱末端附着点炎相关关节炎的效果观察

谢黄琼，俞嘉锫，申成春

幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童青少年期最常见的慢性风湿性疾病，病因不明，主要表现为周围性关节炎[1-2]。根据国际风湿病学会联盟（ILAR）分类标准，JIA 分为七种亚型，附着点炎相关关节炎（enthesitis related arthritis，ERA）是其中一种[1]。附着点病是指肌腱附着于骨骼部位的炎症，跟腱是最常见的受累部位，股四头肌腱的髌骨止点、足底筋膜的跟骨和跖骨止点也可能受到影响，受累部位的特点是疼痛和敏感性。非甾体类抗炎药（NSAID）联合抗风湿性疾病药物（DMARD）治疗ERA，被大量临床研究证明为安全有效。本研究拟探讨关节镜手术联合富血小板血浆（PRP）植入术治疗跟腱末端ERA 的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年6 月至2020 年6 月宁波市第六医院收治的跟腱末端ERA 患者14 例，均为风湿科确诊后转诊至足踝外科行关节镜探查清理手术患者。纳入标准：（1）患者住院前至少6 个月在本院或其他三级甲等医院确诊为ERA；（2）在风湿科接受生物制剂治疗效果差，且时间≥6 个月；（3）无其他特殊疾病史；（4）本次治疗出院后，按医嘱随诊≥12 个月。排除标准：（1）正规非手术治疗时间≤6个月者；（2）病史不完整及检查数据不全者；（3）既往史疑似ERA 或待诊断患者。本研究获得宁波市第六医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

14 例患者均为男性，年龄14 ～19 岁，平均（16.4±1.5）岁；一级亲属中有家族史者 2 例（14.29%），包括强直性脊柱炎1例，瑞特综合征1例；11 例（78.57%）单侧发病或单侧非手术治疗无效，3例（21.43%）双侧非手术治疗无效。实验室检查：超敏C 反应蛋白升高2 例（14.29%），血沉升高6 例（42.86%），HLA-B27 阳性13 例（92.86%）。影像学检查结果见图1，X线检查提示跟骨结节后上缘跟骨后滑囊处骨质寝室表现6 例（42.86%）。跟骨CT 异常11 例（78.57%），其中跟骨后滑囊处毛糙、模糊者7 例（50.00%），骨质破坏者4 例（28.57%）。跟腱MRI检查提示跟骨后滑囊积液14 例（100.00%），临近骨髓水肿14 例（100.00%），跟腱信号改变4 例（28.57%）。

图1 JIA 患者术前影像学检查图像

1.2 方法

1.2.1 PRP 制备 使用WEGO 公司生产的富含血小板血浆制备试剂盒（WEGO 公司，山东，中国）制备。术中从患者大腿根部股动脉上抽取约50 ml 动脉血液，放置在试剂盒中的试管中，并在离心机中以2 000 r/min 旋转2 次，每次旋转12 min。在此标准过程中可提炼产生2 ～3 ml PRP 备用。

1.2.2 关节镜手术（图2） 本组患者均采取硬膜外麻醉，取俯卧位，足底靠近手术床下缘，消毒铺巾。按照标记沿跟腱外侧和跟腱内侧入路，位于外踝尖水平面，置入关节镜镜头（直径4.0 mm，30°）至跟骨后滑囊后对视野范围内进行简单清理以制造清晰的视野，探查后方解剖结构，如Haglund 畸形、滑膜的炎性增生改变、跟腱止点区域。使用磨头去除骨性增生或Haglund 畸形，刨削刀清理滑膜及增生组织，术中拍摄X 线片以明确是否彻底去除骨性刺激组织。0.9%氯化钠注射液冲洗伤口，查无活动性出血后，逐层缝合伤口，将2 ～3 ml PRP 注入关节腔，纱布垫稍加压包扎。术后第2 天即可开始踝关节背身跖屈活动，术后第2 ～4 天出院后开始充气靴辅助下进行负重，第4 周起去除充气靴。所有患者于术后2及4 周，2、3、6、12 及24 个月进行术后随访评估。

图2 关节镜下清理跟骨后滑囊及跟腱末端周围滑膜组织图像

1.3 观察指标 采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、美国足踝外科学会（AOFAS）后足评分、跟腱完全断裂评分系统（ATRS）和简式-36（SF-36）评分评价手术前后关节功能。

1.4 统计方法 采用IBM 公司SPSS 26.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用配对t 检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，未出现切口相关并发症，无一例发生感染，总体VAS评分、夜间VAS评分、AOFAS 后足评分和SF-36 评分均在术后显著改善，见表1。

表1 手术前后观察指标比较（=14） 分

表1 手术前后观察指标比较（=14） 分

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3 讨论

JIA 是排除诊断后的儿童时期特发性或未知的关节炎总称，是代表未成年时期的一类无法确定诊断的结缔组织病[1，3-4]。JIA 发病率在各国、各地区有所不同，数据表明发病率为（1 ～22）/10 万，流行率为（7 ～150）/10 万[5-6]。本研究收治对象ERA 的诊断标准为关节炎和附着点炎，或关节炎或附着点炎，至少有以下两种情况：（1）骶髂关节压痛和/或腰骶部疼痛病史；（2）HLA-B27 抗原阳性；（3）6 岁以上男性出现关节炎；（4）急性前葡萄膜炎。一级亲属有以下病史之一：强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、伴有炎症性肠病的骶髂关节炎、Reiter综合征或急性前葡萄膜炎。有以下情况者不予考虑ERA诊断：（1）银屑病或有银屑病病史的患者或一级亲属；（2）至少间隔3 个月中两次出现免疫球蛋白M 类风湿因子阳性；（3）患者有系统性JIA[1]。

ERA患者的实验室检查中，偶有文献报道HLAB27 的阳性率低于20%，大部分研究显示HLA-B27的阳性率65%～80%[5-6]。本研究发现，HLA-B27 的阳性率为92.9%，且所有阳性者对关节镜下清理手术敏感，由此推测HLA-B27 与手术效果呈相关性。在影像学特点方面，42.86%的患者X 线片表现出典型的骨皮质毛糙或骨质破坏，这是一般跟骨后滑囊炎不会出现的。本研究结果显示，骨质的改变在CT 中阳性率更高（78.57%）。值得注意的是，跟腱MRI 敏感性更高，跟骨后滑囊积液14 例，临近骨髓水肿14 例，跟腱信号改变4 例（28.57%）。在查体和MRI 表现的比较中发现，患者压痛多发生于跟骨止点内外侧，这与MRI 表现相符，也为手术指征的把握提供了依据。

文献报道在治疗ERA时，应尽早使用生物制剂，可以让ERA 患者从中获益[3，5]。本研究入组患者均为生物制剂治疗效果不好的ERA病例，关节镜治疗有效率为92.9%，虽无法分析1 例手术效果不明显的具体原因，也为后续的进一步研究提供了方向。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突