高频超声在Ⅱ、Ⅲ型鼻骨骨折闭合复位术中的应用

陈剑，王冉红，王建国，程樱桃

鼻骨位于面部中线两侧并突出于面部中央，在面部遭受外伤时极易发生鼻骨骨折，鼻骨骨折在颌面部骨折中最为常见[1]，骨折发生后由于鼻部血管丰富，愈合能力强，多建议在1 周内进行复位[2]。闭合性复位是以往国内外常用的鼻骨骨折治疗方法，但其精准度不能保证，手术时间较长，手术过程中骨折复位是否良好只能通过体表触诊、视诊及手术人员的感知和轻微的骨擦音来判断。随着肌骨超声技术在鼻骨骨折复位术中的应用，使得复位更加精准，大大缩短手术时间，提高复位成功率[3-4]。本研究探讨高频超声检查在鼻骨骨折闭合复位术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取杭州市第三人民医院耳鼻咽喉科2019 年1 月至2023 年5 月收治并随访的Ⅱ、Ⅲ型鼻骨骨折患者38 例，病程均小于7 d，术前完成鼻骨CT 三维重建、鼻内镜检查。其中男25 例，女13例；年龄14 ～59 岁，平均（36.5±2.4）岁。均为外伤所致，其中击打伤20 例，摔伤、撞伤11 例，车祸伤7例；依照《耳鼻咽喉创伤学》鼻骨骨折分类[5]：Ⅱ型骨折12 例，Ⅲ型骨折26 例。本研究获得杭州市第三人民医院医学伦理审查委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前充分明确患者病史，是否有重大疾病，是否有长期服用特殊药物，是否适合全身麻醉，鼻部是否有整形、鼻腔鼻窦相关手术史，鼻部受伤后外形及鼻腔通气情况，完成鼻骨CT 重建。选取Terason 2000 便携式超声仪、线阵探头，频率选择4 ～7 MHz，置于手术室床旁备用。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，完成全身麻醉，术者站立于患者右侧，在患者两眼内眦间标记线，给予鼻腔及颌面部消毒，以1%丁卡因少许肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜并辅助麻醉，超声医师站于患者头部左侧位，外鼻涂适量耦合剂，将已调节好频率的超声探头轻轻垂直放置于鼻根部，采取横断结合纵向扫查对鼻骨行全方位探查，观察骨皮质强回声带连续性是否中断及中断位置情况，检查是否有游离骨片。保持超声影像与术前鼻骨CT 图像方向一致。在超声监测下，将包裹凡士林纱布的鼻骨复位器平行鼻中线体表虚位放置，其顶端不可超过两眼内眦间标记线，在复位器近端做出标记，此时保持超声探头原位不动，术者将复位器平行于鼻中线沿总鼻道探入鼻腔，结合实时超声影像将复位器顶端放置于需要复位的骨折块内下方，用整复器顶端将向后、向内塌陷的骨折块向前上或向前外撬拨复位。通过超声影像监测骨折线连续性恢复情况，当超声影像提示骨皮质强回声带连续性完好，线性复合，再撤出复位器行患侧鼻腔填塞，填塞过程中可取小块可吸收纳吸绵置于已复位的骨折块内下方，不可过度挤压，其下方再以小块膨胀海绵以支撑，填塞时动作要轻柔，如填塞造成二次移位，可依据超声提示适当调整填塞物，达到满意的复位效果，在确保填塞效果的前提下尽量减少鼻腔内填塞物[6]，以上操作过程中切不可使复位器前端超过两内眦标记线，以免损伤筛窦纸样板。如要双侧复位者，可同法完成对侧操作，并最后使用超声检查有无骨折移位，必要时可去除填塞物重新复位、填塞，直至双侧均完全整复到位。

1.3 术后处理 术后患者卧床休息，6 h 后饮温水，术后48 h内可口服抗生素预防感染，控制原有疾病，局部0.5%呋麻滴鼻剂滴鼻以减轻鼻黏膜水肿，因鼻腔填塞后会导致呼吸不畅，如患者出现烦躁感需给予心理疏导，72 h 后取出鼻腔填塞物，3 周内禁止鼻部挤压，避免剧烈运动。

2 结果

本组38例患者均一次性顺利复位，手术时间短，出血少，无明显组织损伤，外鼻无明显畸形，无明显鼻腔感染，术后随访3 个月无鼻腔畸形复发，患者对鼻外形满意，双侧鼻腔通气良好，超声提示鼻骨原骨折处已达或接近解剖位，见封三彩图6。

图6 典型病例图

3 讨论

鼻部位于面部正中，突出于表面，其支撑结构由鼻骨、鼻软骨及含有丰富血管的软组织共同组成，鼻骨左右各一，对称性分布，其上窄厚，下宽薄，下方为鼻中隔和鼻腔，支撑薄弱，因此骨折多累及鼻骨下部，并向下方塌陷。在鼻骨与鼻翼软骨相连处骨质薄，支撑差，在外力的作用下很容易发生骨折[7]。由于鼻外形对于容貌影响较大并且有重要的呼吸功能，若鼻骨骨折后不早期进行复位或复位不佳，会引起外鼻畸形，影响患者容貌及通气情况。临床上鼻骨骨折以Ⅱ、Ⅲ骨折为主，鼻部血供丰富，骨折多在发生10 d 后出现新的骨痂形成和纤维组织增生，使得鼻骨复位的难度大大增加[8]；因此鼻骨骨折的早期诊断和精准复位很有必要。

传统鼻骨骨折复位术，术者通常依靠对外鼻畸形的观察，使用鼻骨复位器大致放置于鼻骨骨折的下方，向前上或向前外撬拨，另外一只手指在外鼻配合调整骨折断端，该复位方法对于术者的经验要求很高，复位有一定的盲目性，容易出现偏差，可能需多次调整复位，鼻腔软组织损伤大，出血多，手术时间较长。随着骨肌超声的发展，高频超声已广泛的运用到鼻骨骨折闭合复位术中，该方法有以下优势：（1）诊断快捷、精准度高。国内外多项研究发现，超声诊断在对鼻骨骨折的诊断及检出率上优于X 线，与CT 相当[9-10]，这提示超声可作为鼻骨骨折影像学检查的一项重要补充。（2）超声检查在术中运用，其获取较X 线和CT 更容易，经济、便捷，且具有实时性，术中可以通过改变探头的角度对鼻骨进行横断、纵向多角度扫描，准确判断鼻骨骨折及移位情况，从而更好的对其进行整复，适时监测鼻骨复位情况，反复对整复效果进行评估，非常便捷。（3）对部分不适用于行X 线和CT 检查的患者，如孕妇、儿童、备孕期妇女及特殊血液病患者，可满足其对无创、无辐射检查的要求。（4）有助于提高患者满意度。

综上所述，随着人民日益增长的物质文化的提高，人们对优惠、高效、低损伤的医疗技术的需求也与日剧增，高频超声在Ⅱ、Ⅲ型鼻骨骨折复位术中的引入，大大提高患者的满意度，值得临床应用推广。

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