围术期神经认知障碍评估方法的研究进展

徐俏，翟晓杰，陈骏萍，孟波，李晓瑜，卢波

围术期神经认知障碍（perioperative neurocognitive disorders，PND）是一个涵盖术前或术后认知功能障碍的术语，包括术前认知功能下降、术后谵妄（postoperative delirium，POD）、迟发性神经认知恢复和术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfuncition，POCD）[1]。PND 的有效防治对提高患者术后生活质量、降低医疗负担具有重要意义。1995 年，Murkin 团队提出改进的POCD 评测方法，包括术后24h 和7d的标准化神经系统检查[2]。2001 年，Rasmussen 提出评测方法应考虑手术患者的敏感性和适用性[3]。2011年，Hudetz发现代谢综合征患者在非冠状动脉介入治疗后，认知功能受损更严重[4]。因此将POCD 定义为新发认知功能紊乱，症状包括记忆力减弱、语言功能受损等，这些症状多见于老年患者，可能持续数月或造成永久性改变。“2018 共识建议”将围手术期相关的认知损伤归入美国精神疾病诊断与统计手册（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）中的神经认知障碍（NCDs）类别，并统一命名为PNDs[5]。这一共识不仅包含了传统的POCD 和POD，还包括了术前已存在的认知功能损伤。本文综述了PND 评测工具和潜在的生物标志物的最新共识，强调了评测工具的选择和生物标志物研究的重要性，为PND 的预防和治疗提供了新的思路。

1 日常生活活动能力测评工具

日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）的评估分为三个层次：基本生活活动能力（BADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）和高级日常生活活动能力（AADL）。这种分层评估有助于全面了解患者的自理能力，从而制定个性化的护理计划，进行有效的健康教育和行为干预，预测病情发展和结果[6]。

1.1 Barthel 指数（barthel index，BI） 由Mahoney 和Barthel于1965 年提出，用于评估神经、肌肉或骨骼异常患者的独立能力。BI 因其准确性、简便性而广泛应用，经过多次修订，具有较高的精确度和敏感性[7]。

1.2 陶氏ADL量表 由陶寿熙等[8]于1992 年制定，专为评估脑卒中后偏瘫患者运动功能而设计，包含18 个条目，采用4 级评分制，广泛用于基层和社区康复机构。

1.3 康复护理日常生活活动评定量表 由郑彩娥等[9]于2004 年发表，包含5 个维度和25 个条目，使用0～4 分5 级评分制，能准确评估患者日常生活能力，被认为是优秀的康复护理ADL 评定工具。

1.4 Lawton-Brody 量表 由Lawton 和Brody 编制的IADL 评估工具，涵盖8 项复杂生活活动，通过0～8 分评定患者的IADL 能力，帮助医疗专业人员制定康复计划[10]。

2 综合认知筛查测评工具

综合认知筛查测评工具是评估老年人躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境等多方面的综合工具，旨在制定改善健康及功能状态的治疗计划，提高生活质量[11]。目前，认知功能障碍评估，特别是术后认知功能障碍（POCD）的评估，缺乏广泛接受的“金标准”，中国也缺少适应国情的综合评估量表。临床上常用的认知筛查量表包括简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、简易智力状态评估量表（Mini-cog）[12]等，这些工具各有优势，组合使用可减少漏诊和误诊。

2.1 MMSE 是最初用于痴呆症筛查的工具，涵盖七个领域的30 个问题，测试时间5 ～12 min。它主要测量时间和空间定向力、短期记忆力和语言能力，但在视觉空间记忆执行功能和精神运动速度等方面存在不足，适用于痴呆症的初步筛查或排除。MMSE 有3 种评估方法：根据受教育程度、Z分数或一个标准差进行评估，使用Z 分数评估方法的灵敏度更高[13]。

2.2 MoCA 是一个简短的认知评估工具，综合评估包括注意力、执行功能、记忆和视觉空间技能在内的各种认知领域。研究表明，MoCA 在评估60 岁以上老年人的轻度认知功能障碍方面优于MMSE，灵敏度和特异性均超过MMSE[14]。MoCA 在评分时会根据受教育年限调整，减少教育程度的影响，没有学习效应，适合长期跟踪。

2.3 Mini-Cog 结合记忆任务和时钟绘制任务，简便易行，但其敏感性为76%，存在一定比例的假阴性[15]。目前，尚无足够证据支持Mini-Cog 在初级保健环境中作为痴呆症的常规筛查工具。

自我管理评测工具在老年痴呆、轻度认知障碍及其照顾者的研究中得到应用。这包括服药执行测验（MAT）[16]、BI[17]及IADL[18]等，用于评估痴呆患者的自我管理能力。国际上，痴呆患者自我管理效果的综合测评采用不同量表进行，如BASQID[19]和PAM等。在中国，《病人积极度量表》虽在慢性病患者中广泛应用，但在老年痴呆患者中应用较少，需要更适合的评估工具和方法[20]。这些评估工具和方法的综合应用可以帮助医生和护士更准确地评估痴呆患者的认知功能和自我管理能力，为提供个性化、有效的护理和治疗提供依据。

3 神经心理学测评工具

神经心理学测评工具是诊断POCD的核心，涵盖多项任务或问题，评估记忆、注意力、语言、执行功能和视觉空间技能等。包括：（1）连线测验。评估执行能力、反应速度等，受年龄、教育、文化影响[21]；（2）数字广度测验。测试持续注意和短时记忆。包括正向和反向数字广度，评估短期记忆和工作记忆能力[22]；（3）数字符号测验。评估认知注意力和执行力，适应低教育水平的老年人群[23]；（4）听觉词语学习测验。检测事件记忆功能，广泛用于阿尔茨海默病诊断[24]；（5）钉板测验。反映手部运动灵活性和速度，评估帕金森病严重程度[25]；（6）Stroop 色词测验。识别轻度认知障碍，操作简单，测试单项认知域[26]；（7）其他测评方法包括3 min 诊断性访谈-意识错乱评估法[27]、4A 测验[28]、记忆谵妄评估量表（MDAS)[29]和NEECHAM 意识错乱量表[30]，适用于谵妄和POD 筛查，具有简单、快速的特点，但在特定情况下的适用性和准确性有待进一步验证。

4 基于计算机的认知评估方法

基于计算机的认知评估方法提供了一种标准化、高效和精确的手段来评估个体的认知能力，具有自我完成评估、系统自动分析结果和远程评估的优势。以下是几种常用的计算机评估工具。

4.1 Cogstate 由澳大利亚Cogstate 公司开发的软件，通过图像回答“是”或“不是”的任务进行认知功能评价。该软件具有高度自动化、学习效应低、可重复测量的特点，适用于长期随访，但不能替代传统的神经心理测试[31]。

4.2 CheckCog 是一款基于平板电脑的测量程序，包括人口和医疗数据、认知状态自我评估等，操作简单，自动评分，适合各年龄层使用，但尚缺乏在围手术期应用的证据。

4.3 CST 包括视觉空间和执行处理的时钟绘制测验等，能准确识别认知障碍，适用于老年痴呆患者，但目前仅有英文版[32]。

5 生物标志物、神经影像学和基因研究

生物标志物，如-淀粉样蛋白和tau 蛋白，可以通过脑脊液检测、血液检测等方式进行，有助于预测术后认知功能变化[33]。神经影像学研究发现，POCD患者在MRI 上显示有更多的脑白质病变，神经血管变化与POD 和POCD 的发生具有一致性[34]。基因研究揭示了APOE 4、miRNA 等与POCD 的相关性，微阵列技术有助于理解POCD 的发展机制[35]。

6 总结与展望

尽管神经心理测试是评估PND的“金标准”，但存在选择合适测试、处理学习效应等问题。未来研究需开发或优化基于计算机的评估工具，结合生物标志物、神经影像学和基因研究，构建综合评估体系。同时，研究者应结合筛查量表和特定神经心理测试，形成复合量表，全面评估PND。此外，考虑到筛查量表自身的局限性，越来越多的研究者认为需要与特定的神经心理测试一起使用，以便更准确地评估PND。

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