经皮冠状动脉介入术后病人多维症状网络分析

李月 陈务贤 李高叶 卢耀琼 崔嘉盛

基金项目 中文作者简介：广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目，编号：S2021110

作者简介 李月，硕士研究生在读

通讯作者 陈务贤，E?mail：nncw@163.com

引用信息 李月，陈务贤，李高叶，等.经皮冠状动脉介入术后病人多维症状网络分析[J].护理研究，2024，38（7）：1129?1138.

Multidimensional symptom network analysis of patients after percutaneous coronary intervention

LI Yue， CHEN Wuxian， LI Gaoye， LU Yaoqiong， CUI Jiasheng

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530021 China

Corresponding Author  CHEN Wuxian， E?mail： nncw@163.com

Abstract  Objective：To understand the multidimensional symptom experience of patients undergoing percutaneous coronary intervention（PCI），construct a symptom network of patients after PCI，explore the core symptoms in the symptom network，and provide evidence to support personalized interventions.Methods：Patients undergoing PCI in a hospital in Guangxi were selected from December 2021 to December 2022.The incidence and severity of symptoms associated with post?PCI were investigated using general information，symptom assessment and the 9?item Healthy People Depression Scale；their core symptoms were analysed by network analysis using Gaussian models，and the associations between individual symptoms and demographic，lifestyle and disease factors after PCI were explored based on correlation and regression analysis combined with a mixed symptom network model.Results：The most frequent symptom after PCI was pressure point pain（90.5%），and to a higher degree of severity was fatigue；in the Gaussian network，pressure point pain played a bridging role in the whole network； in the mixed network，the Number of stents had a strong direct association with GI symptoms，sleep disturbance symptoms，panic symptoms，lower limb numbness symptoms and agoraphobia symptoms，depression had a direct association with fatigue symptoms and attitude to life had a direct association with sleep disturbance symptoms.Conclusions：Painful symptom at the point of compression is the primary concern in patients after PCI，and the number of stents fitted often interacts with symptoms such as digestive tract，anxiety and sleep disturbance.Future studies are necessary to establish dynamic symptom networks and centrality index trajectories in longitudinal data to explore the causal relationship between the above symptoms and disease.

Keywords  PCI； symptom management； network analysis techniques； personalized care

摘要  目的：了解经皮冠状动脉介入术（PCI）病人多维症状体验，构建PCI术后病人症状网络，探索症状网络中的核心症状，为个性化干预提供证据支持。方法：2021年12月—2022年12月选取广西某医院行PCI术的748例病人。采用一般资料调查表、疾病症状严重程度调查表及9条目健康人抑郁量表等，调查PCI术后相关症状的发生率与严重程度；通过高斯模型进行网络分析其核心症状，并基于相关、回归分析联合混合症状网络模型，探索PCI术后各症状与人口学、生活方式及疾病因素间的关系。结果：PCI术后发生率最高的症状是术后切口压迫点疼痛（90.5%）；严重程度最高的是疲乏，其次是下肢肿胀以及压迫点疼痛；在高斯网络中，压迫点疼痛在整个网络中起桥梁作用；混合网络中，支架个数与消化道症状、睡眠障碍症状、心慌症状、下肢麻木症状及恐动症状有较强的直接关联，抑郁与疲乏症状有直接关联，生活态度与睡眠障碍症状有直接关联。结论：PCI术后病人压迫点疼痛症状须首要关注，安装支架个数与消化道、焦虑情绪及睡眠障碍等症状往往相互影响，未来的研究有必要建立动态症状网络和中心性指数的轨迹，以探索上述症状和疾病之间的因果关系。

关键词  经皮冠状动脉介入术；症状管理；网络分析技术；个性化护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.001

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）是当前世界范围内死亡的主要病因之一[1]。随着循证医学和经皮冠状动脉介入术（PCI）的不断精进，介入手术的成功率大幅提升，PCI血运重建已成为拯救冠心病病人生命安全的一项重要措施[2]。PCI治疗可以消除或缓解冠心病病人的临床症状，但源于心脏病发作与对手术的焦虑、恐惧情绪往往会使病人产生一系列不良生理、心理应激反应。这些应激反应通常会反作用于疾病本身，从而影响病人的手术预后[3]。研究发现，当上述症状发生时，症状间通常会相互促进，对病人的病情发展十分不利，延缓了病人康复，降低其生活质量[4]。目前，在评估症状之间相互作用方面，我国尚缺乏PCI术后症状分析相关的报道，仍不清楚哪些症状是PCI术后病人的核心症状。核心症状的明确对于帮助病人制定个体化精确症状管理策略十分必要。因此，本研究旨在通过调查PCI术后病人多维症状的发生率和严重程度，并基于线性回归模型构建症状网络模型，分析网络中心化指标意义，进而筛选出症状网络中的核心症状，为制定PCI术后病人精准化症状管理方案提供研究基础与理论依据。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年12月—2022年12月在广西某医院心内科进行PCI术的748例病人。纳入标准：1）PCI术后；2）意识清楚且能够正常交流与阅读；3）病人及其家属知情同意，且自愿参加本研究。排除标准：出现严重并发症和/或认知障碍而无法完成自我评定量表者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

采用自制的PCI术后病人一般资料调查表，包括PCI术后一般人口学资料、生活方式资料、疾病相关资料，其中疾病相关资料由研究人员从病历系统中提取。

1.2.2 疾病症状严重程度调查表

为了解PCI术后病人的多维症状体验，确定病人核心症状群，本研究采用马红雅[5]编制的冠脉搭桥术后病人症状群量表，进行专家咨询后用于评估PCI手术病人症状群特征。该量表共包含12个症状，每个条目对应的评价为“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”，分别计0、1、2、3、4分，分数越高，代表症状越严重。该量表信度和效度检验良好。

1.2.3 9条目健康人抑郁量表（PHQ?9）

PHQ?9量表是根据第4版《精神疾病诊断与统计手册》中的抑郁症诊断标准修订而成的量表[6]。该量表共9个条目，“完全不会”计0分，“几天”计1分，“超过1周”计2分，“几乎每天”计3分。总分0～27分，分数越高表示抑郁程度越重。

1.2.4 心理弹性量表（CD?RISC）

该量表由Connor和Davidson[7]编制，2007年，我国学者将CD?RISC翻译成中文，并根据我国医疗环境进行了修订。中文版CD?RISC包含乐观、自强和坚韧3个维度，共25个条目。各条目对应的评价为“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计0、1、2、3、4分。得分与心理弹性水平呈正相关，即得分越高，心理弹性水平越高。

1.3 调查方法

通过信息系统筛选PCI术后病人，选择非诊疗时间，研究者使用统一指导语向参与调查病人解释调查目的、内容，指导病人填写问卷或以问答的方式协助病人填写问卷，并当场回收。所有数据由双人核对后录入系统。本研究共调查748例PCI术后病人，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 26.0与R 4.2.3软件进行整理和统计分析。所有测试均为双侧检验（α=0.05）。定性资料采用例数、百分比（%）表示；符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的定量资料以中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示。使用独立样本t检验、方差分析比较多维症状群得分差异，采用线性回归模型进行多因素分析。使用R 4.2.3软件对PCI术后病人症状群进行网络分析，使用Estimate Network包构建12个症状的高斯图（GGM）模型，并使用Qgraph包可视化网络；使用Centrality计算网络的中心性指标，包括强度、紧密性和中介性；使用Bootnet包评估网络的准确性和稳定性。

2  结果

2.1 PCI术后病人一般资料及总体症状得分影响因素的单因素分析

748例PCI术后病人年龄（64.43±9.98）岁，合并症（3.14±1.78）個，病人总体疾病症状严重程度得分为（27.27±7.14）分，PCI术后病人一般资料及总体症状严重程度影响因素的单因素分析见表1。

2.2 PCI术后病人PHQ?9及CD?RISC总分及各维度评分情况（见表2）

2.3 PCI术后病人多维症状分析

12个症状发生率最高的为压迫点疼痛；最严重的症状是疲乏，其次是下肢肿胀和压迫点疼痛。详见表3。

2.4 PCI术后病人相关症状的GGM模型分析

PCI术后病人相关症状的GGM模型见图1，在网络模型中12个症状之间大多具有相关性。其中，下肢麻木与恐动之间（0.82）的相关性最大，其次为心慌与焦虑之间（0.74），其余结果详见表4。根据边权值的差异性检验结果，其中下肢麻木与睡眠障碍症状的关系权重与睡眠障碍和恐动之间关系权重差异无统计学意义，其余结果见图2。此外，根据中心性指标图3显示，压迫点疼痛在整个网络中强度（1.45）、接近中心性（0.01）和中介中心性（24.00）均较高，由此可以提示在此网络中压迫点疼痛具有较高的中心性，与网络中其他节点的联系相对密切。此外，心前区疼痛在整个网络中强度最大（1.50）。PCI术后病人相关症状预期影响的稳定性结果，其相关稳定性系数（CS）为0.75，表明其症状间的预期影响具有足够的稳定性，详见图4。

（SPG1为下肢麻木；SPG2为睡眠障碍；SPG3为疲乏；SPG4为压迫点疼痛；SPG5为气短；SPG6为术侧肢体疼痛；SPG7为心前区疼痛；SPG8为恶心、呕吐等消化道症状；SPG9为心慌；SPG10为焦虑；SPG11为下肢肿胀；SPG12为恐动）

2.5 PCI术后病人一般资料与总体症状严重程度相关性

以单因素分析中差异有统计学意义的因素、合并症个数、PHQ?9总分、自强得分、坚韧得分及乐观得分为自变量建立总体症状严重程度的线性回归模型，赋值方式见表5。结果显示，PCI术病人合并症个数、手术史和支架个数、PHQ?9总分、乐观得分、生活态度与总体症状严重程度评分相关（P<0.05），详见表6。

2.6 PCI术后病人与整体症状严重程度相关网络混

合模型

为进一步检验各相关因素与PCI术后病人多维症状间的关系，构建了基于线性回归模型筛选出的相关变量与12种PCI术后多维症状之间的混合图形模型（MGM）。结果显示，在MGM网络中，支架个数4个与PCI多维症状中的消化道症状（0.38）、睡眠障碍症状（0.32）、心慌症状（0.32）、下肢麻木症状（0.31）及恐动症状（0.28）有较强的直接关联，PHQ?9与疲乏症状（0.23）、肢体麻木症状（0.20）及心慌症状（0.15）也有较强的直接关联，生活态度与睡眠障碍症状（0.18）有直接关联，其余相关因素与PCI术后多维症状的直接关联性较弱。详见图5、表7。

3  讨论

3.1 心前区疼痛是PCI术后病人症状网络中强度最大的症状

PCI术能在短期内恢复病人的心脏功能，但仍有部分病人存在胸痛、气短等症状[8]。既往研究表明，PCI术后病人心绞痛持续或复发的比例高达20%～40%[9]。本研究结果显示，PCI术后病人出现心前区疼痛的比例为76.5%。本研究团队通常在病人术后48 h内进行调查，因此，该高发生率结果可能受病人未完全脱离PCI术应激反应的影响。尽管如此，以上结果表明，PCI术后出现心绞痛仍是客观存在的临床问题。如何解决PCI术后心绞痛的持续或复发，对改善病人长期预后至关重要[10?11]。因此，医护人員应鼓励病人主动反馈PCI术后生理与心理上的不适，及时与病人沟通交流，增强病人术后配合治疗的信心，减轻压力和缓解负性情绪，增加对症状的可控性。

3.2 压迫点疼痛是病人症状网络中最核心的症状

本研究结果显示，压迫点疼痛在整个分析网络中接近中心性及中介中心性最大，提示压迫点疼痛是网络中最核心的症状，可能在整个PCI术后恢复过程中发挥重要作用。术后桡动脉穿刺处的压迫效果直接影响病人术后的恢复[12]。研究表明，压迫处疼痛与心前区疼痛紧密相关，压迫处疼痛程度在一定程度上能够提示PCI术后并发症的发生风险[13]。由于症状在症状网络中起传递作用，不同症状及症状群之间的影响可能通过压迫处疼痛传递，针对该症状的干预会改善其他症状及相关症状群。护理人员可指导病人进行手指操锻炼，以缓解疼痛。及时评估术侧肢体可能存在的症状，进而根据症状情况采取措施等，可更好地应对治疗带来的不良影响。

3.3 消化道症状是PCI术后病人的危急症状

研究发现，PCI术后5 d内消化道溃疡/出血的发生率为24%，而1年内不同程度消化道溃疡/出血的发生率高达54%[14]。手术应激反应、双联抗血小板治疗以及焦虑、恐动等情绪往往导致PCI术后病人出现上述不良消化道症状[15]。消化道症状管理是减轻PCI术后病人整体症状负担的核心目标。因此，该症状应纳入常规管理，并建议开展持续性干预。例如，在抗血小板长期治疗过程中，医务人员要重视并注意监测消化道不适和出血等不良反应，鼓励病人主动报告，并警惕相关症状的发生，重点关注有高危因素的病人，以早期发现不良反应，尽早处理[16]。另一方面，需要继续开展对PCI术后病人消化道症状核心作用的研究，探索其发生机制，以进一步提高症状管理的有效性和精准性。

3.4 精神情绪症状是PCI术后病人的核心症状群，亟需开展症状管理

近年来，人们越来越关注心理因素，特别是焦虑和抑郁在疾病发生和发展中的作用[17]。本研究发现，在PCI术后病人的症状混合网络模型中，情绪症状群包括心慌、抑郁、疲乏、乐观、生活态度等可作为核心症状，并与其他症状相互影响。Whalley等[18]研究指出，冠心病病人不良情绪的总发生率为51%，然而不良情绪的识别率低于25%。因此，对于PCI术后病人而言，早期发现和缓解其情绪困扰是症状管理的关键组成部分[19?20]。医务人员可以为病人提供个体化的护理方案，沟通了解病人的心理需求，细心讲解疾病和手术知识，帮助病人建立治疗信心，缓解其心理压力，以积极配合手术治疗。

3.5 强化心脏康复是提高PCI术后多维症状精准干预的有效措施

当前，心脏康复已经从单纯的运动发展成为一个全面的计划，该计划不但解决了其他心血管疾病危险因素，还提供了教育和社会支持[21?22]。通过本研究发现，PCI术后病人普遍存在多种症状，包括下肢麻木、睡眠障碍、恐动等症状，这些症状的发生对病人造成了严重的困扰。此外在混合模型中发现支架个数与上述症状紧密相关。有研究显示，多个症状组成的集群比单一症状更能增加疾病负担，且症状群内的症状之间具有关联性，对多症状进行管理可以减轻症状群对机体带来的疾病负担[23?24]。心脏康复是一种循证干预措施，旨在改善心血管疾病病人的健康，但在目前临床实践中并没有得到充分利用[18]。当PCI术后病人出现以上多种症状时，采用心脏康复进行精准干预可以减轻其他症状的严重程度，进一步增强PCI术后病人干预策略的效果和精准性[25]。在治疗相关症状群时，可根据病人症状发生的原因并制定具体的心脏康复干预方案，缓解病人的不适症状，进而提高病人生活质量。

4  小結

本研究通过描述PCI术后病人发生的多维症状及与人口学、生活方式、疾病相关因素及心理社会相关因素间网络结构的研究，提供了一个特殊的途径了解PCI术后病人症状之间的相互作用。在此类病人的症状中，压迫点疼痛是PCI术后不良反应最关键症状，支架个数与焦虑、抑郁、睡眠障碍、恐动、疲乏等症状紧密关联。未来的研究或临床实践应关注心理治疗、疾病健康教育，如开展多学科认知行为疗法、心脏康复治疗等，对于缓解PCI术后多项不良症状至关重要。

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（收稿日期：2023-05-12；修回日期：2024-01-21）

（本文编辑 曹妍）