尿微量白蛋白/肌酐、脂蛋白a、同型半胱氨酸水平与糖尿病肾病关联性及临床表达意义

王银艳,原 双,赵亚楠,吴 迁,邢琳琳

(青岛市第八人民医院 内分泌科,山东 青岛266121)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy,DN)为糖尿病多发微血管并发症,若患者未得到及时干预,则可能会引发肾衰竭[1]。因此,早期对DN进行准确评估极为重要。血清生化指标检测在DN评估中较常用,既往临床多通过尿微量白蛋白(Urinary microalbumin,UmAlb)评估DN患者肾损伤情况,但其易受外界因素影响,准确度较低,而通过尿肌酐(Urinary creatinine,UCR)可予以矫正,UmAlb/UCR稳定性较强,能准确反映患者早期肾损伤情况[2-3]。同型半胱氨酸(Hcy)是和微血管损伤程度具有一定关联性的氨基酸,可经氧化应激作用损伤血管内皮细胞,加速病变发生与进展[4]。此外,DN与高血糖所致肾血管内皮损伤、氧化应激与微炎症损伤关系密切,而脂蛋白a[Lipoprotein a,Lp(a)]可对机体氧化应激反应与炎症反应产生刺激性作用,近年来其与DN的关联性也越来越得到关注[5-6]。本研究探讨UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy与DN的关联性,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月至2021年12月青岛市第八人民医院81例DN患者设为研究组,另选取同期收治的81例单纯2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)患者设为对照组。研究组男55例,女26例;年龄26～80岁,平均(51.90±11.76)岁;糖尿病病程3.5～8.5年,平均(6.02±1.54)年;DN病程2.5～6.5年,平均(4.54±1.10)年;疾病分期:早期DN者50例,临床期DN者31例。对照组男57例,女24例;年龄12～89岁,平均(50.97±13.04)岁;糖尿病病程3.0～9.5年,平均(5.89±1.73)年。两组性别、年龄、糖尿病病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),且本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)研究组符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》[7]中DN诊断标准,对照组符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[8]中T2DM诊断标准;(2)临床资料完整;(3)患者或家属知情同意本研究。

1.2.2排除标准 (1)哺乳期、妊娠期女性;(2)意识障碍、精神障碍者;(3)存在心脑血管疾病者;(4)存在感染性疾病者;(5)存在其他肾脏疾病者;(6)存在恶性肿瘤者;(7)存在泌尿系统疾病者;(8)纳入研究前2周内采取抗感染、抗氧化等药物治疗者;(9)存在血液系统病变者。

1.3 方法

所有患者检查前1 d开始禁饮浓茶、酒水、咖啡等,避免重体力劳动、抽烟;入院后第2 d晨起时留取空腹中段尿液4 ml,离心处理(3 500 r/min,10 min,离心半径9 cm),取上层清液,经日立7600型全自动生化分析仪经免疫比浊法检测计算UmAlb/UCR;抽取患者空腹静脉血4 ml,离心处理(3 500 r/min,10 min,离心半径9 cm),取上层清液,经胶乳增强免疫比浊法测定Lp(a)水平,采取酶循环法测定Hcy水平。

1.4 观察指标

(1)统计两组UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(2)统计研究组不同疾病分期患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(3)统计分析UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平与DN分期关联性。(4)随访6个月统计研究组预后情况,将疾病无进展或缓解者分为预后良好,进展为终末期肾病者分为预后不良,比较两者一般情况及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平。(5)基于Logistic分析UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平与DN预后的关系。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组各指标水平比较

研究组UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组各指标水平比较

2.2 不同疾病分期DN患者各指标水平比较

临床期DN患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于早期DN患者,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 不同疾病分期DN患者各指标水平比较

2.3 各指标水平与DN分期关联性分析

Pearson检验可知,UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平与DN患者疾病分期存在显著正相关关系(P<0.05),见表3。

表3 各指标水平与DN分期关联性分析

2.4 预后情况比较

本组81例DN患者中预后良好者63例,预后不良者18例;不良预后情况者性别、年龄比较,差异无统计学意义(P>0.05),预后不良者糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平高于预后良好者(P<0.05),见表4。

表4 不同预后情况临床资料比较

2.5 DN预后影响因素

以DN预后不良作为因变量,以糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平作为自变量,纳入Logistic回归分析模型,结果证实糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平均为DN预后不良的重要影响因素(P<0.05),见表5。

表5 DN预后影响因素分析

3 讨论

T2DM为临床多发慢性病,随病情不断进展可引发神经损伤、眼部损伤、肾脏损伤等诸多并发症,其中DN较常见,且危害较大[9]。DN为微血管并发症,疾病表现主要为不间断蛋白尿、肾功能下降等,可引发肾动脉硬化、肾小球硬化,最终可进展成肾功能衰竭,增加病死风险[10]。由于DN具备一定可逆性,故早期对疾病进行准确诊断评估以指导临床开展针对性治疗极为重要[11]。

蛋白尿为DN早期常见表现,尿白蛋白持续增高表明肾功能受损,UmAlb可真实反映肾功能受损程度,正常生理状态下其难以穿过肾小球滤过膜,但DN患者肾小球基底膜发生糖化改变,以致屏障功能减退、空隙增大,UmAlb可穿过肾小球滤过膜,引发蛋白尿[12]。此外,肌酐为肌酸代谢终产物,主要经肾小球滤过,几乎不在肾小管重吸收,肾脏轻微损伤或正常生理状态下肌酐排出量维持基本恒定状态,通过尿肌酐矫正尿微量蛋白能准确反映尿液内微量蛋白尿排泄情况[13]。刘建广等[14]研究结果证实,随机尿UmAlb/UCR和24 h尿微量白蛋白定量间存在显著正相关关系,若其比值>2.285 mg/mmol,需对患者及早进行对应干预。林晓燕等[15]研究结果显示,DN患者UmAlb/UCR高于单纯糖尿病患者及健康体检者,其在DN的早期诊断评估中具有重要价值。本研究结果显示,研究组UmAlb/UCR高于对照组,且随着疾病分期的增高,UmAlb/UCR水平不断增高(P<0.05),表明通过测定UmAlb/UCR水平可对DN及其病情程度进行准确的诊断评估,从而指导临床制定具有针对性的干预方案。

Lp(a)为脂质颗粒,具备促血栓形成、促动脉粥样硬化等功能,其和T2DM患者血管病变关系密切,引发或加剧肾损伤[16]。同时,Lp(a)可损伤肾小球毛细血管内皮细胞,增加白蛋白排出量,并可对单核细胞产生趋化作用,使其吸附Lp(a)至血管内皮细胞,形成泡沫细胞,增高肾小球内压和肾小球滤过,且Lp(a)能和LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇等造成肾系膜增生、损伤、细胞外基质聚集、转化生长因子上调等,造成肾脏纤维化[17]。本研究结果显示,研究组血清Lp(a)水平高于对照组,且和疾病分期存在显著正相关关系(P<0.05),与黄晓琴等[18]研究结果相一致,表明Lp(a)可能参与了DN的发病与进展,通过测定其水平可评估肾脏损伤程度。

血浆Hcy为蛋氨酸中间代谢产物,且属非必要氨基酸,主要经肾脏、肝脏代谢,近年来临床研究证实,Hcy为血管损伤氨基酸,和T2DM患者肾功能损伤关系密切,Hcy高表达状态为DN重要的独立危险因素,可直接发挥细胞毒性,通过糖基化终末产物、氧化应激等对血管内皮产生损伤,引发微血管病变[19]。马运贤[20]研究指出,血Hcy及尿微量白蛋白均会随DN发病及进展而显著增高,且DN发病后可对Hcy代谢产生不同程度影响,进而引发高同型半胱氨酸血症,形成恶性循环。本研究中,研究组Hcy水平高于对照组,且不同疾病分期者Hcy水平间存在显著差异(P<0.05),证实Hcy异常表达也与DN的发病与进展密切相关。此外,本研究对不同预后DN患者的UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平进行探究分析,结果显示预后不良者上述指标水平高于预后良好者,且Logistic分析证实糖尿病病程、DN病程、疾病分期及UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平均为DN预后不良的重要影响因素(P<0.05),推测主要是因为:(1)糖尿病及DN病程较长者、疾病分期较高者病情通常相对较重,故预后转归难度较大;(2)UmAlb/UCR较高者表明蛋白尿症状较严重,因此预后转归效果相对UmAlb/UCR较低者欠佳;(3)Hcy可上调增殖因子、细胞因子等表达,加速内皮细胞增生,促使机体内新生血管形成,进而促进DN进展,且Hcy氧化产生的过氧化物、超氧化物可作用于脆弱血管壁,损伤内皮细胞,加速LDL氧化,引发内皮细胞缺氧,形成氧自由基,其可损伤生物膜系统,加剧肾脏损伤;(4)DN病情较重者高血糖状态所造成的肾脏氧化应激与炎症反应失衡状态更加严重,Lp(a)高表达状态可导致肾脏氧化应激与炎症反应更加强烈,故肾脏氧化应激与炎症损伤、肾血管内皮功能损伤相对更严重,可对疾病预后转归产生不利影响。因此,临床实际针对存在上述危险因素者应及时给予针对性干预,从而最大程度改善疾病预后转归效果。

综上所述,DN患者UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平异常增高,其增高幅度与疾病分期正相关,且UmAlb/UCR、Lp(a)、Hcy水平为DN预后重要影响因素。