基于形神思维探讨从督论治卒中后失语

赵蕊 徐敏杰 李翔宇 张梓寒 常静玲

卒中后失语(post stroke aphasia,PSA)是由于大脑皮质语言功能区发生病变所导致的获得性语言障碍,临床主要表现形式有口语表达障碍,听理解障碍,阅读、书写能力下降,复述能力下降等[1]。据近年来的流行病学报告显示,约30%的卒中患者合并有PSA[2-3]。PSA作为常见的脑卒中后遗症之一,严重影响患者的日常生活质量,并对社会和家庭造成巨大损失[4]。中医形神思维贯穿于卒中后失语诊疗全程。其中形,广义指形体及生命物质,如皮肤、肌肉、筋骨、血脉、脏腑、官窍、经络、精气血津液等;狭义专指脉、筋、肌、骨、皮五体。神,广义指整个生命活动的主宰及其外在表现,狭义指意识、思维、情志等精神活动,语言为人类独有的高级皮层功能,神机变化,故属“神”的范畴;“言为心之声”“脑之为言在”“肾为声之根”,督脉为沟通心、脑、肾的中心环节,均为语言的载体,属“形”的范畴。同时既往研究发现,督脉为治疗PSA最常用经脉[5],督脉穴位和经外奇穴使用频次最高[6]。因此,基于形神思维探讨卒中后失语从督论治具有实际临床指导意义。

1 中医理论认为“肾—督脉—脑心轴”以“形神合一”理论为核心

基于古代医家理论,肾为生髓之源,脑为储髓之器,心为髓之主宰,督脉濡养运髓,沟通心脑与肾。在“肾—督脉—脑心轴”中,督脉作为其中间环节,通过沟通和传达“精”以醒“神”,同时督脉通过自身阳气的作用,使脑及心、肾功能得以正常发挥,从而治疗卒中后失语,达成人体的形神统一状态。

1.1 督脉循行连接心、脑、肾

从经脉循行来看,督脉的主干及别络与脑、心、肾都有着直接的联系。《难经·二十八难》中云“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”,说明督脉循行于背部正中,上达头面部直接入脑。张锡纯在《医学衷中参西录·论脑贫血痿废治法》中指出:“督脉者又脑髓神经之根也。”从某种意义而言,督脉是脑的一部分。督脉为脑之络属,因此,其生理功能更能影响“脑主神明”。

督脉不仅与脑有直接联系,同时与心、肾经脉之循行关系密切[7],《素问·骨空论篇》中指出,督脉循行从少腹自下而上,有三条分支,其一绕二阴而贯脊属肾,其二自下而上循于身之前,其三自上而下络于身之后[8],指出督脉之循行连接心、脑、肾。因此,督脉的循行、腧穴和心、脑、肾相关,可以发挥调节相关脏腑的功能。

1.2 督脉是心、脑、肾之气血精髓等物质运行通道

从功能作用上来看,督脉起着传输精髓和运行气血的作用。《医学入门》云“脑者髓之海,诸髓皆属于脑。故上至脑,下至尾骸,皆精髓升降之道路也”,说明督脉是连接大脑和脊髓的重要通路。精髓由肾而生,经由督脉上输于脑,使脑髓有所充,神明有所主,脑功能得以正常发挥。同时,督脉也是斡旋元气的通路,元阳借助督脉从而通行布达于周身,使得脏腑功能得以正常发挥。正如《针灸大成·督脉》中云:“督任原是通真路。”元气在脐下蓄积,并启动自肾间,沿督脉上行,由任脉下潜,形成督升任降的循环模式。现代医家认为疏通督脉可以使各脏腑气血精髓畅通,从而上荣脑神,通过“治形”以“醒神”,达到形神相一的自然状态[9]。督脉通过转运气血精髓,斡旋元气,将心、脑、肾三者密切联系在一起。

1.3 督脉维持心、脑、肾神之精明醒湛

《类证治裁·健忘》云“夫人之神宅于心,心之精依于肾,而脑为元神之府,精髓之海,实记性所凭也”,指出人之“神”与心、脑、肾各脏器之间的存在紧密联系。督脉上行入络脑中,加强了心、肾与脑之间的联系,为调神的重要经脉之一[10]。督脉分别与六阳经、阳维脉交汇,为阳脉之海,统领全身之阳气。现代医家认为督脉具有调节机体阴阳的作用,可以使阳气充足,其中就包括了肾阳的充足[11]。阳气具有对神的濡养作用,若督脉阳气充足且畅通,机体化生气血精微职能正常,则脑神及五脏神得以濡养。因此脑及心、肾功能的正常发挥,依赖于督脉之阳气激发、推动和温煦作用[12]。同时阳气可以推动液体运行,使痰浊等阴邪不生,从而使脑窍清灵。督脉通过自身阳气作用,维持心、脑、肾神之精明醒湛。此外,肾藏精,肾精化生脑髓上充于脑,脑得髓养,神明清灵。督脉作为气血精髓运行通道,将心、脑、肾三者功能有机的结合了起来,共同发挥广义上脑的功效[13]。

2 现代医学认为“肾—督脉—脑心轴”与神经—内分泌理论关联密切

现代医学研究证实了“肾—督脉—脑心轴”的存在[14],其中督脉与皮质脊髓束关联密切,参与支配精神、意识、思维活动,同时丘脑—垂体—肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴与大脑、肾脏关系密切,因此,“肾—督脉—脑心轴”与神经—内分泌理论关联密切。

2.1 督脉解剖和功能与中枢神经系统关系密切

现代研究表明,督脉的循行部位和作用与脊髓的解剖部位和功能近似[15]。督脉起于大脑下项中并循脊入骶。脊髓位于椎管内,上端在枕骨大孔处与脑相连,下端在成人平第1腰椎体的下缘,因此督脉循行中的一条分支与脊髓有共同的解剖位置和行走路线[16]。大脑皮质脊髓束作为脊髓中最大的下行神经纤维束,是督脉在项背部最主要的实质内容,因此督脉功能是脑部通过皮质脊髓束传达的外在反应[17]。皮质脊髓束损伤常见于脑卒中及其后遗症等疾病,因此督脉与脑卒中及其后遗症等疾病关系密切。此外,脊髓和脑是中枢神经系统的主体,故督脉与中枢神经系统联系密切[18]。现代医家认为,督脉通过接收来自于大脑的指令,从而反映大脑的生理与病理现象,而大脑则是通过督脉来完成其视觉、听觉、言语及行为等意识思维活动,从而达到支配和处理外界事物的目的,因此督脉是大脑识神的经脉[19]。由此可见,从督治神理论在中枢神经系统中得到体现。

2.2 “肾—督脉—脑心轴”与HPA轴关系密切

HPA轴是神经内分泌系统中重要的组成部分,参与调控应激反应,对情绪、免疫系统等具有调节作用,通过感受外界环境的各种变化,共同维持内环境稳态,保证机体生命活动的正常运行。当发生脑卒中时,除相应的脑功能缺损外,还会引起人体的应激反应,即HPA轴的激活。同时HPA轴的反馈机制会相应出现异常状态,从而引发激素水平的紊乱,这些均与脑卒中发生的病灶部位和病灶大小存在相关性[20]。有研究发现,糖皮质激素受体在大脑海马体与前额叶皮质中存在着广泛分布,而在语言功能的发挥中,这两种脑部结构均起着极其重要的作用[21-22]。由此可以看出HPA轴与大脑关系密切。另有研究表明,肾阳虚大鼠存在着HPA轴功能的低下[23],而在肾阴虚大鼠中则常表现HPA轴功能的亢进[24]。由此可见,HPA轴与肾脏生理、病理关系密切[25]。而心主神明,督脉亦可调神,与现代医学脑的功能相似,因此“肾—督脉—脑心轴”轴与HPA轴的功能有相似之处[26]。同时HPA轴激素水平的紊乱程度可以作为判断急性脑缺血病情及预后的预测因子,是衡量病情轻重、预后、疗效判定的有效指标[27-28]。

3 卒中后失语的形神共损表现为“肾—督脉—脑心轴”失调

形神观作为中医学特有的思维模式,强调了人体结构与功能的统一。卒中后失语以脑髓败坏、神机失用为形神共损的病机关键,“肾—督脉—脑心轴”的失调及其导致的脑卒中和相关语言功能障碍即是人体相关轴结构与功能失衡的表现。同时,该轴与HPA轴关系密切,因此HPA轴功能的紊乱可能是“肾—督脉—脑心轴”失调的现代内涵。

3.1 基于形神思维指导下PSA的关键病理机制

中医学认为PSA可归属于“瘖痱”“舌强”“风暗”“难以言”“不能言”等范畴,认为其病位在脑,与心、脾、肝、肾密切相关,病理性质多属本虚标实,以肾虚为本。《素问·脉要精微论篇》云“头者,精明之府”,明确指出脑为人体精神智慧产生之处,一切精神意识思维活动均由脑而出。清代王清任在《医林改错》中指出“灵机记性在脑者……精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行入脑,名曰脑髓”,指出肾精化生之髓由脊骨上行入脑,以濡养脑组织。可见督脉是脑之形神关系下脑功能实现的纽带和桥梁,脑髓的生成和充实是脑功能发挥实现的物质基础。脑肾相济,肾生精化髓是脑功能可塑性的基础;脑心相通,心相助支撑是脑功能健全的保障[29]。反之,若肾精亏虚,脑髓失养,神机失用,则可见语言功能障碍,甚则口不能言。因此,脑髓败坏、神机失用是卒中后失语的病机关键。

督脉闭阻是引发“脑髓失养,神机失用”的使动因素。督脉是运行物质的重要通道,尤其是髓这一物质的运行通道。《针灸大成·督脉》认为“督任原是通真路”,督脉的通利与否可直接影响脑功能的正常发挥[30]。督脉通则百脉通,督脉和则形神和。又有《素问·生气通天论篇》曰“阳气者,精则养神,柔则养精”,说明神明之正常活动赖以阳气的充养。而督脉作为阳脉之海,总督一身之阳气,督脉通畅,阳气才得以正常运行以养神明,脑功能才得以正常发挥[31]。此外,督脉的分支循小腹直接向上入喉咙,通过疏通督脉,可以对会厌、咽喉等发音区域的阳气运行产生直接激发的作用,从而改善发音器官的活力,进一步促成发音[32]。若督脉闭阻,经气不利,则机体阴阳、脏腑皆失其所序,气血精髓无法正常随督上行至脑,最终脑失所养[33],出现不通不荣之象。同时,对心脑共主神明产生影响,可出现言不达意、舌强不语等临床表现。故督脉闭阻是引发“脑髓失养,神机失用”的使动因素。

3.2 基于形神思维指导下“肾—督脉—脑心轴”失调的现代内涵

现代医学理论认为,PSA的发病机制是由于脑血管病变引起大脑主管语言相关的功能区受损或相关的功能区间甚至大脑左右半球间的脑网络功能连接出现异常,从而导致语言障碍[34-35]。语言功能发生障碍的原因并不是由于固定的语言相关功能脑区出现病变,而是由于整个大脑神经网络功能出现障碍所致[36],进而影响神经可塑性。既往研究显示,PSA患者HPA轴功能紊乱为肾虚的病理基础,同时HPA轴作为脑卒中后神经内分泌系统的主要应激表现,该轴激活引起的糖皮质激素分泌可直接或间接影响脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)[37],包括BDNF的翻译、加工、转运及分泌等过程[38],进而导致神经可塑性下降。

督脉与现代医学脑功能相似,同时是大脑皮质脊髓束最主要的实质内容,皮质脊髓束是脊髓中最大的下行传导束,皮质的相关缺损会直接影响脊髓运动神经元的存活及成熟的能力,从而导致运动神经元树突和轴突的萎缩[39]。在神经可塑性机制中,神经元与突触结构属于人体的形态基础,其与中医学中“髓”与“形”的实质相符,而突触功能则另属于生命活动的体现,其与中医中“神”的意义相符[40]。神经元之再生与突触结构的修复是语言等高级神经认知功能正常发挥的载体与前提,而突触功能的恢复作为神经功能的重要体现,与卒中后语言功能康复效果密切相关[41]。HPA轴功能紊乱导致神经可塑性下降从神经内分泌学机制阐释了疾病关键病机的过程。

4 基于形神思维指导下从督论治PSA

大量研究肯定了针刺治疗PSA的疗效,因此针刺及针刺联合疗法逐渐成为目前临床上治疗PSA的常用方法,并有效提升了PSA患者的恢复率与生活质量。如前所述,“脑髓败坏,神机失用”是PSA发病的病机关键,督脉闭阻是引发“脑髓失养,神机失用”的使动因素,同时督脉主治精神神志类疾病,历代医家素有“病变在脑,首取督脉”之说。因此,治疗PSA可从疏通督脉着手,形神同调,以益髓醒神开窍为最终目的。

注:督脉与心、脑与肾关系密切,有助于维持气血精髓运行,促进神之精明醒湛;督脉闭阻所诱发的“脑髓败坏,神机失用”是PSA的病机关键;在治法上基于形神思维通督利咽、开窍醒神以实现从督论治的目的,与现代医学HPA轴及脑源性神经营养因子的翻译、加工、转运及分泌过程不谋而合,研究证明该过程有助于增加神经可塑性,改善精神、意识、思维活动等神经功能。

4.1 从督脉调畅通道以治形

督脉总督一身之阳经,具有运输肾精、补充脑髓、濡养脑神以及敷布阳气的作用。疏通督脉可调动阳经之气血,使阳气温煦推动的功能得以正常发挥,同时脑络受到经脉气血之充养,可促使神机得以恢复正常。研究发现,脑气筋与现代医学中的脑神经类似,督脉又与脊髓近似, 脑气筋为脊髓在四肢周身的延续,为脑之余[42]。因此,调畅督脉可以加快脑髓修复,使脑气筋得以重塑,进而发挥“脑为元神之府”的作用。袁宏伟[43]使用通督醒神针刺法来治疗脑卒中患者,发现能有效减轻神经功能缺损程度,并提高患者的日常生活能力。

BDNF是目前实验性脊髓损伤中研究最多的神经营养因子[44]。脑缺血后BDNF蛋白表达增多,可以显著改善缺血导致的脑损伤,缓解脑水肿程度,抑制免疫炎症反应以及神经元的坏死及与凋亡,维持多种神经元存活并直接促进轴突再生,可有效促进受损脑组织重塑[45]。有研究证实,发生神经损伤的脑卒中患者血清中BDNF含量偏低,而针刺督脉能有效提高患者血清中BDNF的含量水平,从而修复脑卒中患者的神经元损伤并促进其再生,达到重塑脑气筋的目的[46]。

4.2 从督脉直开咽窍以治形

督脉主干与分支的循行路线奠定了督脉与脑、肾、脊髓及咽喉之间结构和功能的紧密联系。督脉向上直入元神之府,统领阴阳各经之脉气,阴阳各经得以正常升降,阴平阳秘,则大脑神明清灵得以补益,再加醒神开窍则舌咽得以激发,从而维持正常的吞咽及发声功能[47]。基于督脉上入喉咙的循行特点,可通过针刺督脉促使肾中之阴沿督脉分支补肺益喉,进而间接地使发音器官的功能得到恢复。同时,其支脉循小腹向上直入于喉,因此调畅督脉可以直接激发会厌、咽喉等发音区域的阳气运行,从而提高发音器官的活力而促进发音。何鑫晟[48]通过“对刺法”治疗缺血性脑卒中后构音障碍的患者,发现能有效改善患者的言语交流功能及神经功能,该针刺方法在对“唇”“喉”“舌”等功能方面的改善尤为明显,同时可明显改善脑部供血、脑内血液循环,并帮助建立侧支循环。鲍文等[49]运用督脉针刺合舌三针辅助言语康复训练治疗PSA患者,发现能有效缓解患者的临床症状,促进言语功能的恢复。

4.3 从督脉醒神开窍以治神

基于督脉直通于脑的循行规律,结合督脉运输肾精及布散阳气的生理特点,可选择位于头部的督脉相关穴位进行针刺治疗以发挥开窍醒神的作用[50]。常静玲教授等[51]应用益髓醒神针刺方案治疗PSA,取得可观的疗效。该针刺方案中百会穴位于巅顶,其作为督脉之经穴,具有通三阳达五会的功能,尤其对大脑的神志方面有着重要的调控作用,通过针刺治疗后可加强大脑功能区间及神经元间的交流与沟通;四神聪为百会四周穴位,能有效促进脑部血液循环,提高神经系统的活跃度,具有开窍明智的作用;二者同用,共奏益髓通窍之功;哑门穴亦为督脉穴位,该穴对神志类疾病具有较强的醒神开窍之功效[52]。该方案尤其重视“髓”与“神”的调治,具有活血通络、疏通经气、益髓醒神、开窍启语之效,可使PSA患者的语言功能得到较大程度的改善[53-54]。石学敏院士创立的“醒脑开窍”针法中,便是以督脉中的人中穴位作为针灸处方的主要穴位,其可有效改善卒中后运动性失语患者的自发性言语、复述、命名等方面的失语症状,同时减轻神经功能缺损程度[55],具有一定的实践意义。

5 小结与展望

综上所述,PSA病位在脑,与心、肾密切相关。督脉通过其“不拘于十二经”的别道奇行,使会聚人体气、血、精、神的肾、心、脑得以紧密相连[56]。本文结合PSA的病机关键及从督论治的中西医认识,认为在“肾—督脉—脑心轴”中,督脉作为其中间环节,通过沟通和传达“精”以醒“神”,达成人体的形神统一状态。同时“肾—督脉—脑心轴”与HPA轴关系密切,HPA轴功能的紊乱可能是“肾—督脉—脑心轴”失调的现代内涵。督脉的结构是功能性的,是一种在已知解剖结构及其功能之上的功能调节系统,具有“非解剖”或“超解剖”的性质[57]。因此,从督论治PSA丰富了相关中医理论,优化了临床治疗PSA的方案,具有实际临床指导意义。根据督脉的结构与功能调节系统的特点,未来可以通过调节督脉来直接或间接治疗高级脑功能障碍,这为临床诊疗提供了新的思路。