醒脾解郁方联合舍曲林治疗肝郁脾虚型抑郁症28例

封若雨 刘芸芳 邢峰丽 郭蓉娟

抑郁症(major depressive disorder,MDD)是由多种因素引起的一种具有遗传倾向的慢性精神疾病,患者的思维与行为改变,主要临床症状包括情绪低落,出现妄想、幻觉等心理症状,以及脘腹胀满、不思饮食、认知障碍等躯体症状。我国的抑郁症发病率逐年上升,抑郁症的患病率为2.1%,其中重度抑郁症患者达7%左右,在我国的疾病负担中居于第2位,增加了患者、家庭以及社会的负担[1-2]。近年来对抑郁症的研究也越来越深入,临床常用的抗抑郁药物主要有两大类,其一为五羟色胺和去甲肾上腺素双重抑制剂,如氟哌噻吨美利曲辛片、文拉法辛及米氮平等,其二为五羟色胺再摄取阻滞剂,如舍多林、氟西汀和帕罗西汀[3]。在中医药治疗抑郁症方面,多以“从肝论治”理论为重点,虽然取得一定的临床效果,还需要进一步寻求更优的治疗思路。王永炎院士认为抑郁症患者出现的一系列症状属于气郁湿滞低动力症状,与中医脾的功能损伤症状高度吻合,运用醒脾、开郁的方法来调场情志以达治疗目的[4],因此“从脾论治”抑郁症为临床治疗提供新的方向,本研究应用醒脾解郁方联合舍曲林治疗肝郁脾虚型抑郁症有不错的临床效果,具体临床研究如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本临床研究收集石家庄市中医院2022年12月～2023年4月在老年病科(脑病四科)门诊就诊患者,招募符合入组标准的60例患者,随机分为对照组和治疗组,每组患者30例。治疗组脱落2例,剩余28例;其中男10例,女18例;平均年龄23～70岁,平均(51.15±14.36)岁。对照组脱落2例,剩余28例;其中男12例,女16例;平均年龄24～69岁,平均(51.04±15.02)岁。两组患者的年龄、性别一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究告知患者家属,家属自愿签署知情同意书,且已获得石家庄市中医院伦理委员会同意批准(伦理编号:EC-20210621-1002)。

1.2 纳入标准

(1)符合《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》(Chinese Classification of Mental Disorders-3,CCMD-3)[5]心境障碍中抑郁发作诊断标准(2)符合周仲瑛主编《中医内科学·郁证》肝郁脾虚证标准;(3)性别不限,年龄18～70岁;(4)生命体征平稳,神志清楚,具备一定的表达能力且配合治疗者;(5)签署患者知情同意书者。

1.3 排除标准

(1)患有比较严重的心脑肾等危及生命疾病的患者;(2)有严重的语言及智力功能障碍,不能很好的配合医务人员进行检查和治疗的患者;(3)有过自杀史的重度抑郁症患者,或汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale,HAMD)自杀一项评分≥3分者;(4)妊娠、哺乳期或者计划怀孕的患者;(5)拒绝配合随访的患者;(6)拒绝口服中药的患者;(7)合并除抑郁、焦虑外的其他严重器质性精神疾病、有毒品依赖病史以及精神障碍阳性家族史者;(8)对本次研究中药物过敏的患者。

1.4 剔除、脱落和中止试验标准

(1)剔除:依从性欠佳,不应入组但已经入组患者,包括:误诊、不按规定服用药物、在试验中使用其他治疗手段影响疗效评定者;(2)脱落:受试期间因主观原因或疗效欠佳不愿继续治疗者,资料不全或有误,临床疗效无法确定或失访的患者;(3)中止:受试者出现严重不良反应、意外事件(如怀孕、骨折、突发心脑血管疾病等)或治疗中出现严重并发症或病情恶化,需要采取紧急措施患者。

1.5 分组与治疗

两组受试者均根据患者病情严重程度及治疗药物说明书规定剂量制定给药方案。对照组给予口服舍曲林(药品批号:220215,辉瑞制药有限公司,50 mg/片)治疗,初始剂量为50 mg/次,每日晨起1次,口服6周。可以根据患者实际耐受情况可予以适当调整剂量,调整剂量时间间隔大于等于1周,最高剂量不超过200 mg/天。治疗组患者在对照组治疗的基础上,加用醒脾解郁方颗粒(神威药业)联合治疗;方剂组成:西洋参、石菖蒲、郁金、贯叶金丝桃,合生药各30 g;中药颗粒每日2次,早饭后半小时及晚饭后半小时取颗粒剂1袋,200 mL开水冲服。7日为1个疗程,两组患者均连续治疗6个疗程。

1.6 观察指标

(1)两组患者治疗总有效率进行比较;两组患者分别于治疗前、治疗6周后参照《精神科评定量表手册》[6]中的相关指标,HAMD减分率=(诊治前HAMD总分-诊治后HAMD总分)/诊治前HAMD总分×100%。痊愈:减分比率≥75%,HAMD评分≤8分;显效:75%>减分比率≥50%,患者症状明显改善;有效:50%>减分比率≥25%,患者症状改善;无效:减分比率<25%,患者症状无改善。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。(2)两组患者在治疗前后HAMD评分进行比较;(3)两组患者在治疗后中医各症状积分变化情况进行比较;主要症状:心情抑郁、 胸闷、 善太息、 胁类胀痛、 脘腹胀满、 纳差不欲食、 嗳气、思 维迟钝, 按照症状严重程度由轻到重以0～3分评分。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的治疗总有效率进行比较

治疗组总有效率为89.28%,对照组总有效率为78.50%,治疗组HAMD改善总有效率优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后的有效率比较[28例,例(%)]

2.2 对两组患者的HAMD评分进行比较

对两组患者治疗前HAMD评分进行比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者在治疗后,HAMD评分均较治疗前降低,差异具有统计学意义(P<0.05);经6周治疗后,治疗组患者HAMD评分比对照组低,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者HAMD评分进行比较分)

2.3 对两组患者的中医各症状积分进行比较

两组患者在治疗前心情抑郁、胸闷、善太息、胁类胀痛、脘腹胀满、纳差不欲食、嗳气、思维迟钝的评分进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗后,治疗组患者心情抑郁、胸闷、善太息、胁类胀痛、脘腹胀满、纳差不欲食、嗳气积分均低于对照组,中医症状心情抑郁、善太息、脘腹胀满、纳差不欲食、嗳气积分进行组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗后中医各症状积分比较分)

2.4 对两组抑郁症患者的不良反应发生率进行比较

两组受试者共报告不良反应2例,其中治疗组无不良反应报告,对照组报告不良反应2例,1例诉头痛,1例诉恶心,2例患者不良反应较轻,症状均可以耐受。见表4。

表4 两组抑郁症患者不良反应发生率比较

3 讨论

抑郁症是我们在临床常见的精神障碍性疾病,而中医学中没有抑郁症这一病名,根据其症状表现,可将其归属于“郁病”范畴,与“脏躁”“梅核气”“癫证”等疾病关系密切。近年来,肝郁脾虚型的抑郁症患者逐渐增多,相关的文献报道也证实了这一点。熊军霞等[7]检索2010年1月至2019年12月在中国知网、万方及维普等权威数据库中发表的抑郁症相关研究71篇,经中医证候频数统计显示排第一位的证型为肝郁脾虚型,占比约19.7%。林基石等[8]对台湾省687例抑郁症患者进行中医辨证分型研究,得出抑郁证最常见的证型为肝郁脾虚型,占比约25.91%。郑开梅等[9]对487例抑郁症患者进行中医证候分析,得出10种最常见的证型,居于首位的为肝郁脾虚型,占比约25.7%。可见不同的研究均得出抑郁症的主要证型为肝郁脾虚型。临床中认为肝郁脾虚型抑郁症增加的主要原因可能与现代人生活节奏加快,精神压力、情志不畅及忧思过度有关,肝郁是其基本病机之一,临床比较常见[10],而中医学认为“忧”“思”与脾土的功能密切相关,故认为抑郁症病位以肝、脾为主,肝郁脾湿为其主要病机,故治疗以疏肝健脾为治疗关键,再临证辨证施治。

本临床研究所用醒脾解郁方即是依据此病机确立,醒脾即是健脾益气、化湿祛痰,解郁即为疏肝理气。组方包含西洋参、石菖蒲、郁金、贯叶金丝桃四味中药。方中西洋参味甘,微苦,性凉,归心、肾、脾、肺经,具有滋补强壮,益气健脾、宁神益智的功能,为君药。石菖蒲味辛、苦,性温,归心、胃经,具有开窍醒神、化湿和胃、宁神益智的功效,为臣药。郁金味辛、苦,性寒,归肝、胆、心经,具有行气解郁、清心凉血活血的功效,入气分以行气解郁,入血分以凉血消瘀,为血中之气药,因芳香宣达善解郁;贯叶金丝桃其味辛、寒,归肝经,具有疏肝解郁及清热利湿功效,与郁金二者同为佐药。全方气血并用,虚实兼顾,温凉相结合,诸药合用已达到清热醒脾、疏肝解郁的功效,组方以醒脾补气为主,疏肝泻火为辅,区别于以疏肝为主,而是“从脾论治”抑郁症。

本研究结果显示,醒脾解郁方组和舍曲林组治疗肝郁脾虚型抑郁症均有效,而治疗组HAMD改善总有效率要高于对照组。醒脾解郁方组在降低患者HAMD评分方面显著低于舍曲林组,提示醒脾解郁方治疗肝郁脾虚型抑郁症的效果较舍曲林组明显,并且在改善患者中医各症状积分方面,尤其是在改善心情抑郁、善太息、脘腹胀满、纳差不欲食、嗳气方面效果显著,明显要高于舍曲林组,其主观疗效要优于舍曲林组。本研究证实醒脾解郁方治疗肝郁脾虚型抑郁症有确切疗效,并且在改善患者躯体症状方面具有明显优势,而躯体症状的好转对于降低患者HAMD评分及提高患者主观感受具有重要意义。并且在不良反应方面,醒脾解郁方组无不良反应报告,舍曲林组则报告1例头痛,1例恶心。舍曲林是临床治疗抑郁症常用药物之一,易产生耐药性及不良反应,但结合中药辨证施治常常能降低不良反应的发生,从而进一步提高临床疗效[11]。李阳等[12]研究发现醒脾解郁方在治疗轻中度肝郁脾虚证抑郁症精神心理及躯体症状方面有较好的治疗效果,在改善患者HAMD-24总分、焦虑/躯体化、睡眠障碍、胃肠道症状及中医证候等方面均明显优于安慰剂组,还能改善抑郁症患者线粒体能量代谢功能。醒脾解郁方在改善大鼠的糖水偏爱和矿场试验中表现的抑郁行为以及降低血清皮质酮含量、提高抑郁症大鼠血清五羟色胺含量的效果与舍曲林治疗效果相当[13]。本研究也证实中药醒脾解郁方联合舍曲林比单纯舍曲林的安全性更高,证实在西医治疗的基础上加用中药协同治疗能够产生更好的治疗效果。有研究也显示中医药治疗能够明显减轻西药的毒副作用,如改善胃肠道症状,并且依赖性小,与西药合用能够发挥“协同增效并且减毒”的作用,中西医结合治疗已经成为治疗抑郁症的主要手段之一,因此越来越多的人转向中医寻求治疗方法[14-17]。

本研究初步探讨了醒脾解郁方治疗肝郁脾虚型抑郁症的临床治疗效果,但研究进行时间尚短,还未对两组患者进行随访,故不能确定其远期疗效如何。抑郁症疾病发生复杂并且容易复发,因此对远期疗效的观察应该受到重视,值得进一步研究。另一方面,醒脾解郁方在治疗抑郁症的作用成分、作用机制及作用靶点等方面仍处于空白阶段。目前现代药理学研究证实了醒脾解郁方中单味药物均具有显著的抗抑郁作用,可能涉及中枢五羟色胺、多巴胺等单胺类神经递质、一氧化氮水平、炎性因子、氧化应激等多个方面[18-21],因此接下来课题组会在临床研究的同时对醒脾解郁方治疗抑郁症不同机制干预作用进行研究,希望能够为治疗抑郁症阐明中药配伍规律,阐述其作用机制,加深对抑郁症的认识及提高抑郁症的诊治水平。