王沛教授从本虚标实分阶段辨治胃癌经验

郭喜平 张耀圣 卢冬冬 俎亚杰 王旭昀

王沛教授,博士研究生导师,国家级名老中医,第二届首都国医名师,其临证六十余年,对胃癌的诊疗颇有经验。王沛教授在多年临床诊疗中发现,胃癌患者核心病机为本虚标实,其不同时期、不同阶段以及受不同治疗手段的影响,胃癌主要病因、病性、证型不同,因此治则治法亦有所区别。本文主要介绍王沛教授治疗胃癌时基于本虚标实,根据不同阶段采取不同方药治疗的临床经验,总结如下。

1 王沛教授对胃癌本虚标实病机认识

1.1 虚为发病之本,脾胃虚为基,可见气血阴阳虚损

脾主运化水谷精微,运化水液,主生血,主升清,为后天之本;胃为仓廪之官,主受纳腐熟,主降浊,为水谷气血之海,五脏六腑皆禀气于胃[1]。肾为后天之本,主藏精,主水,肾具有闭藏,主一身阴阳的生理特性。若脾胃功能受损,气机升降失常,则脾主运化、胃主受纳腐熟功能失司,可见脾胃虚弱之证。脾胃功能受损,气血生化乏源,可见气血不足之证。脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥,若胃失濡润,可见胃热阴虚之证。脾为后天之本,肾为先天之本,脾的功能正常发挥有赖于肾阳的资助和促进,肾的正常功能发挥有赖于脾运化的水谷精微的不断充养及培育,二者相互滋养,相互促进。胃癌患者久病伤阳,或年老阳衰,由脾及肾,可见脾肾阳虚之证。

1.2 实为发病之标,热毒、痰湿、瘀血为核心因素

肿瘤患者的实证仅在某一阶段为主要证型,且实证多因虚致实,机体津液输布代谢有赖于气机调达,脏腑功能正常。肺脾肾分别为为水之上源、中源、下源,津液的输布代谢与三脏密切相关,若气机失调,肺失宣肃、脾失运化、肾失蒸腾,则津液输布失常,痰湿自生,发而为病。瘀血多因气机失调,气为血之帅,不论气滞或是气虚,都可导致血瘀内停;亦或癌肿形成后,有形之物癌肿阻碍气血正常运行,进一步加重瘀血产生。实证中热毒多为外邪入侵,如放射治疗,或七情过极,郁久化热,或痰湿、瘀血郁久化热生毒,结于脏腑经络,发为癌肿。正如《灵枢·五变》云:“邪气稍至,蓄积留止,大聚乃起。”《素问·通评虚实论篇》:“隔塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也。”痰湿、瘀血、热毒既为核心病理产物,又为致病因素,三者可相互胶结,夹杂为病。

1.3 王沛教授胃癌本虚标实病机的认识

现代医家普遍认为胃癌基本病因为饮食失调、情志内伤、感受外邪。对于胃癌的病机和辨证分型,现代医家则有不同的认识,花宝金教授[2]认为胃癌主要病机为病机为肝失疏泄、胃失和降,导致运化失司,痰凝气滞,热毒血瘀,交阻于胃,久聚成积而发病,其主要证型为肝胃不和、脾胃虚寒、瘀血内阻、痰湿阻胃等证。郁仁存教授认为胃癌可分为肝胃不和证、脾胃虚寒证、湿热瘀毒证、气血双亏证[3]。林洪生[4]教授将胃癌分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、痰湿证、血瘀证、热毒证、气滞证等八种证型。

王沛教授从多年临床经验出发,结合对胃癌患者不同时期、不同阶段以及不同治疗手段所导致胃癌患者不同的临床表现及主要病机的认识,认为胃癌病属本虚标实,虚实夹杂,病机为正气亏虚,脏腑功能失调,气血阴阳虚损,痰湿、瘀血、热毒停聚,日久积滞而成有形之肿块,其中脾胃虚弱为发病之本,气滞、痰湿、瘀血为核心因素[5]。具体证型而言,虚证中证型为脾胃虚弱、气血不足、胃热阴伤、脾肾阳虚;实证中证型为热毒蕴结、痰湿中阻、气滞血瘀。

2 王沛教授对胃癌虚实病机中各阶段特点认识

2.1 虚:贯穿全程,见于各阶段

王沛教授认为脾胃虚弱是胃癌发病的基础[5],脾胃为后天之本,气血生化之源,气机升降之枢纽。若脾胃功能失常,气血、水谷精微生化不足,气机升降失常,则无以滋养周身脏腑,诸脏功能失常,正气不足,抗邪无力;津液代谢异常,内生痰湿、瘀血等邪气,积聚发而为病。正如李杲在《脾胃论》中云:“脾胃元气既伤,元气亦不能充,而诸病之所由生也。”化学治疗可因其毒副作用,损伤脾胃功能,化学治疗阶段则可见恶心呕吐,纳差,不欲饮食等症。手术作为有创操作,直接有损脏腑有形之质,更为影响脾胃功能。因此,胃癌初期、化疗阶段及术后阶段皆可见脾胃虚弱之证。现代医学中,放疗是肿瘤主要治疗手段,放疗阶段多为胃热阴伤证。叶天士[6]《临证指南医案》曰“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,以脾喜刚燥,胃喜柔润也”。胃为阳明燥土,喜润恶燥,胃中津液充足,是其受纳腐熟和胃主通降的前提条件[7]。肿瘤患者久病伤阴,或放化疗等物理因素损伤胃阴,导致胃阴受损,濡润失职,则其受纳腐熟、通降功能失司,此阶段证型多为胃热阴伤证。胃癌患者化学治疗和手术所带来的副反应、胃肠道反应及骨髓抑制,损伤脾胃功能,可致脾胃虚弱,气血生化乏源,则见脾胃虚弱、气血不足之证。胃癌患者在疾病后期、放化疗或手术后常易致脾胃大伤、脾阳不足以充养肾阳,或久病及肾,命门火衰,最终导致脾肾阳虚。

2.2 实:见于手术、放化疗及胃癌末期阶段

实证中胃癌在不同阶段,致病因素及主要证型也有所差异。一般而言,实证证型多见于肿瘤的放化疗期间、放化疗之后及肿瘤终末期。肿瘤患者的实证仅在某一阶段为主要证型,且实证可因虚致实,因气虚、气滞、阳虚而致痰湿、血瘀产生,又可因外邪入里致实,如放疗之毒邪。概括而言,放疗阶段多为热毒蕴结证,一则肿瘤患者多有痰湿、瘀血等病理因素及产物,久则郁而化热,再则放化疗邪毒之气入里,客邪久留积聚,导致痰湿产生,二者相互搏结郁久化热,灼伤津液、热毒积聚,正所谓“毒为热之极,热为毒之渐”[8]。化疗阶段实证多为痰湿中阻及气滞血瘀证,化疗邪毒之气入里,客邪久留积聚,导致痰湿、瘀血产生;再则化疗损伤脾胃,脾失运化,水湿内停,湿凝成痰,正所谓“诸湿肿满,皆属于脾”。痰湿致病,胶结痰瘀,引起血脉瘀阻,日久气、痰、湿、瘀壅结成肿块。《济生续方》曰:“夫积者,伤滞也,伤滞日久,则成积也。”因此,胃癌实证主要以热毒、痰湿、瘀血为核心。

由上文可知,胃癌患者不同阶段其证型有所不同,又可因治疗方式的不同,从而导致其证型有所不同,我们还可看出,同一阶段可存在多种证型,某一证型又可同时存在于多个阶段,因此,王沛教授在治疗胃癌时,基于本虚标实这一核心病机,根据其不同阶段及临床表现,进行分阶段辨证治疗,笔者进行概括总结,绘制阶段—证型—治则关系图,以便更好理解,具体见图1。

图1 阶段—证型—治则关系图

3 王沛教授从虚实分阶段论治胃癌

3.1 从虚论治,虚证贯穿始终

王沛教授认为胃癌的病机证型较为复杂,不以单一证型出现,多虚实夹杂,治疗上也数法并举,现将王沛教授治疗胃癌中常用治则、方药及药物进行论述。

3.1.1 健脾养胃,侧重补气 健脾养胃多用于胃癌患者肿瘤初起、化学治疗及术后患者阶段,脾虚胃弱为主证患者。症见纳呆食少,神疲乏力,大便稀溏,食后腹胀,面色萎黄,形体消瘦,舌淡苔白,脉弱[8]。

王沛教授最常用四君子汤(人参、白术、茯苓、炙甘草)加减,然人参多温燥,恐使胃癌变为阴伤之证,故临床中常用太子参代替,常用量为15～30 g,该药益气生津,与白术合用加强益气健脾之效,共奏扶正不恋邪,补虚不峻猛之功。临证加减时,若脾胃大伤,气虚明显,常将茯苓加至60 g,或加生黄芪和炙黄芪各30～40 g同用,以健脾益气之功。土弱制水,久病累肾,若腰酸、怕冷、舌淡苔白、脉沉弱的肾阳虚之证,王沛教授常配伍桂枝10 g、生龙骨20～30 g、生牡蛎20～30 g收敛元阳,而腰酸、盗汗、耳鸣、舌淡苔少、脉细数的肾阴虚之证,王沛教授常配伍枸杞子、山萸肉、熟地黄各30g滋阴补肾。动物实验研究也表明四君子汤可以显著升高淋巴细胞水平,提升机体免疫力,促进肿瘤患者康复[9]。

3.1.2 补血养血,兼顾后天 此法多用于肿瘤末期、放化学治疗后及术后虚证气血不足患者,可见乏力气短,头晕,纳少,虚汗,面色萎黄,肢体肌肉麻木,脱发,舌瘦或有裂纹,苔少,脉虚细无力[8]。

本证型治疗多应用四物汤(熟地黄、当归、白芍、川芎)为主以补血养血,临证时,王沛教授多生地黄、熟地黄10～15 g同用,合当归10～15 g、白芍10～20 g、川芎6～10 g滋阴补血。若头晕伴有高血压,常配伍天麻10 g、桑寄生20～30 g补肾止眩;若纳少伴有腹胀、大便干,常配伍焦神曲、焦山楂、焦麦芽同用10～30 g,全瓜蒌15～30 g通腑泄浊;若因化疗毒副反应引起肢体肌肉麻木不能明显缓解,常配伍鸡血藤15～30 g补血养血通络。临床研究中发现,四物汤可以促进胃癌术后患者胃肠功能恢复、提高免疫功能、减少并发症、改善营养状态[10]。

3.1.3 滋阴清热,重滋三阴 胃热阴伤患者见于放疗期间或放疗后阶段,症见胃内灼热,口干欲饮,胃脘嘈杂,食后脘痛,五心烦热,大便干燥,舌红少苔,脉细数。

治疗当以滋阴清热为主,多用益胃汤(沙参、麦芽、生地黄、玉竹、冰糖)加减。常用量为北沙参15～30 g、炒麦芽15～30 g、生地黄10～30 g、玉竹10～15 g。王沛教授强调,胃癌阴伤初起在胃,继之伤肺,久而累肾,临床应注意辨别。若胃阴伤较重,可配伍石斛15～20 g、山药15～30 g滋养胃阴;若肺阴亏虚,出现干咳无痰或痰少之症,则南沙参和北沙参各15～30 g同用,并配伍麦冬10～15 g、山药15～30 g、百合10～15 g滋阴养肺;若肾阴亏虚,出现腰酸、耳鸣、盗汗等症,则配伍山药15～30 g、山萸肉10～12 g、墨旱莲15～30 g、黄精10～15 g滋阴补肾。现代药理研究也表明,益胃汤具有抗炎、镇痛、增强胃黏膜屏障修复的功效,可以减轻患者疼痛症状,改善胃肠功能[11-12]。

3.1.4 温补脾肾,兼具收涩 温补脾肾亦是王沛教授治疗胃癌肿瘤末期、放化学治疗及术后脾肾阳虚证常用治则,症见胃脘隐痛,喜温喜按,朝食暮吐或暮食朝吐,呕吐清水,面色无华或晄白,四肢发凉,浮肿便溏,舌淡胖,苔白滑,脉沉无力。

临床当以补火助阳,多应用金匮肾气丸(桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮)合四神丸(补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、大枣)加减。临证应用时,若胃脘冷痛明显,加高良姜10 g、乌药10 g温胃散寒;若呕吐控制不佳,加丁香10 g、姜半夏10 g、生姜10 g温胃止呕,对于呃逆较为严重患者,多加用旋覆花10 g、代赭石30 g调畅中焦气机;现代药理研究也表明,金匮肾气丸可以缓解肿瘤患者癌性疲乏,提高生活质量[13]。四神丸可以调节肠道菌群平衡、调节体液免疫、能够缓解腹泻症状[14]。

3.2 从实论治热毒、痰湿、瘀血夹杂

胃癌患者多由长期、反复的饮食不节、情志所伤,或放化疗等所致外邪入里,因而气机郁滞、痰湿中阻、热毒蕴结、瘀血停滞,而痰湿、瘀血和热毒是其发病和病机关键因素。

3.2.1 清热解毒,兼用散结 此法常用于放疗期间及放疗之后。热毒蕴结证患者在临床上所表现为胃脘灼痛、食后痛剧,心下痞块,嗳腐吞酸、口苦、烧心烦躁、便秘、舌红苔黄、脉数等[8]。

《素问·至真要大论篇》云:“治热以寒,热者寒之。王沛教授在临床中多应用五味消毒饮(金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子)加其它性苦寒药物。临床应用中出现疼痛明显,烦躁等热毒明显之症时,多配伍苦参15 g、半枝莲15 g、紫草12～15 g、蟾皮6～7 g、白花蛇舌草15 g、夏枯草15～20 g等。半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草多应用在胃癌肺转移治疗中或癌瘤病位在上者,半枝莲清热解毒,散瘀定痛;白花蛇舌草清热解毒、利湿;夏枯草清热解毒散结。紫草凉血活血,清热解毒;蟾皮清热解毒,在消化系统肿瘤中应用广泛。若湿热瘀毒蕴结中焦,胃失和降,气逆于上所引起反酸烧心,常配伍煅瓦楞子30 g、旋覆花10 g、代赭石30 g降逆止呕;煅牡蛎30 g制酸止痛;呕吐过力伤及胃络而见出血者,通常予大黄炭10 g、三七粉3 g吞服,白及10 g收敛止血。热毒蕴结于大肠,肠腑不通者配伍枳壳10 g、酒大黄10 g行气通便。现代研究发现,五味消毒饮可以抑制肿瘤血管形成、促进淋巴细胞增殖、调节免疫防御,从而发挥抗癌作用[15]。也有研究表明清热解毒法可以通过影响肿瘤细胞的增殖,生长以及肿瘤的血管形成,从而发挥对肿瘤的抑制作用[16]。

3.2.2 化痰利湿,肺脾为基 此治则多应用化疗期间及化疗后痰湿中阻之证,所谓“诸湿肿满,皆属于脾”,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”痰湿中阻患者可见面黄虚胖、胸膈满闷,腹胀便溏,舌淡红苔滑腻,脉滑。

王沛教授在治疗此证中多应用二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)及其他化痰利湿药物,王沛教授在应用半夏时多生用先煎30分钟,一般用量为15～20 g。临床中胃癌伴有腹水者,常配伍白术10～12 g、猪苓15 g、炒薏苡仁20～30 g。白术健脾益气,燥湿利水;猪苓利水渗湿;炒薏苡仁健脾渗湿,清热。研究发现二陈汤可以减轻胃癌症状,延缓疾病发展[17]。

3.2.3 活血化瘀,散结消癥 气滞血瘀亦是胃癌患者化疗期间及化疗后常见证型之一。气滞血瘀证见胃脘刺痛,心下痞硬,饥不欲食,呕吐宿食或便血,肌肤甲错,舌紫黯,脉沉细涩。

治当活血化瘀,王沛教授临床多应用膈下逐瘀汤(五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、香附、红花、甘草、枳壳)加减。胃癌患者热毒、痰湿、瘀血三者可相互夹杂胶结为病,日久邪毒入络,故王沛教授在治疗时多联合散结消癥虫类药物,如蟾皮6～8 g、土鳖虫10 g、全蝎3～6 g、蜈蚣2～3条。蟾皮破积消癥镇痛,在肿瘤治疗中应用广泛;胃脘刺痛明显者,土鳖虫可活血化瘀,破而不峻。全蝎、蜈蚣通常相须为用,化痰通络止痛。现代药理研究表明破积消癥虫类药物可以抑制肿瘤细胞增殖、血管和淋巴新生;调节免疫,诱导肿瘤细胞凋亡[18]。研究发现,膈下逐瘀汤可通过细胞凋亡通路、多种信号通路发挥抗胃癌作用,实验证实活血化瘀类单味中药和活血化瘀复方中药对防治胃癌都有重要作用[19-20]。

4 验案举例

患者,男,78岁。2016年5月12日初诊:患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术。2016年3月出现柏油样便,外院明确诊为“胃癌”“贫血”,腹部CT提示左肾上腺转移,未行手术治疗。现症见:食欲不振,食量减少,反酸,乏力,腰膝酸痛,双指尖麻木,眠安,大便偏干,夜尿频,近3月体重减轻5 kg。舌黯苔黑白相间,脉濡。现代医学诊断:胃癌。中医诊断:胃癌病,脾肾不足,湿瘀互结证。方药:生黄芪15 g、威灵仙15 g、白芍15 g、杜仲15 g、煅瓦楞子15 g、大黄炭10 g、牛膝10 g、猪苓15 g、茯苓15 g、女贞子15 g、生首乌15 g、半枝莲15 g、丹参15 g、焦三仙各10 g。14剂,日一剂,水煎温服。

二诊:2016年6月9日,食量较前增加,双手指尖麻木,腰膝酸痛,舌黯,苔白,脉濡。前方去白芍、瓦楞子、焦三仙,加当归10 g、泽泻15 g、生半夏10 g(先煎30分钟),14剂,煎服同前。

三诊:2016年8月4日,血红蛋白124 g/L,舌底静脉暗,稍粗,苔白微腻,脉沉缓。处方:桂枝10 g、生黄芪15 g、炙黄芪15 g、白芍15 g、半枝莲15 g、补骨脂12 g、女贞子15 g、香附12 g、瓦楞子15 g、丹参15 g、猪苓15 g、茯苓15 g、白花蛇舌草15 g、益母草10 g、焦三仙各10 g。14剂,煎服同前。

后续患者平稳,上方加减服用至2020年1月,再次出现柏油样便,乏力,上方加当归10 g、阿胶10 g、太子参15 g,并予大黄、白及、三七粉口服,出血止。2020年4月患者多发淋巴结转移,2020年5月去世。

按 本患者老年男性,曾行胃大部切除术,确诊胃癌时已有转移,病程较长,病情复杂。本患者术后本已损伤脾胃,又年老久病,渐及肝肾,脾胃虚损则气血生化乏源,运化津液无力,则见贫血及痰湿之证,所谓久病夹瘀,气虚无以推动血瘀运行,痰湿瘀血夹杂为病,久病及络,则见手指麻木。故本患者就诊已属进展期,为脾胃肝肾不足,湿瘀互结,虚实夹杂之证,治以补气滋阴,祛湿化瘀,辅以健脾开胃。二诊时感觉良好,纳食较前好转,减白芍、瓦楞子、焦三仙,加重化痰散结及滋阴之力。后续治疗基本以此方为主进行辨证加减,至末次就诊时患者出现消化道出血症状,予并予大黄、白及、三七粉口服,出血止。总观而言,在本患者治疗中基本以健脾补肾,化痰利湿散予为主,带瘤生存4年余,除最后阶段外,期间基本病情稳定,治疗效可。