从调和脏腑平衡等五种平衡辨治功能性胃肠病

李佳睿 朱炜楷 李吉彦 王政芃 代露 卓成婷 刘雨莎 戴孟君 沈会

功能性胃肠病(functional gastrointestinal diseases,FGIDs)是一组根据胃肠道症状分类的疾病,其以无器质性病变,但具有功能性改变的消化道症状为特征[1]。据报道,FGIDs病人在我国消化内科门诊及住院病人之中,占总体病人的比例高达2/5～3/5[2]。

中医自古以来多求一“衡”,治病遣方多遵一“衡”。从天地阴阳之衡,顺其以人,得“阴平阳秘,精神乃治”之健态。此论脾胃,即为中焦,故从中焦之衡论治。以“衡”愈疾之思想基于《黄帝内经》之中的“调平求和”“纠偏调衡”,且清代医家吴鞠通亦提出“治中焦如衡,非平不安”之说。故结合中焦脏腑易相反相成的特征,为应对脾胃的复杂病机,衍生出和调脏腑、调达寒热、消补并施、升降相因、燥湿相济等一系列消长平衡之法。众多医家以“治中焦如衡”为指导思想,稳中焦与他脏之衡,固中焦之间多因素之衡。针对复杂失衡病机,采用辨证论治,因人而异的诊疗措施,可在临床取得确切疗效。

1 五种平衡观指导辨证治疗FGIDs

1.1 五种平衡观的提出是中焦治衡的重要具象

《黄帝内经》开篇“提挈天地,把握阴阳”,指出万物分阴阳,阴阳衡则万物和。衡之思想由此广而传之。脾胃属中焦,其含五衡。《素问·举痛论篇》云:“百病生于气也。”[3]气之运动以机相称,脾胃气机多以升降为要,脾胃病生于气机升降失衡。《医宗必读·医论图说》中云“气血者,人之所赖以生者也”,脾胃亦赖之。津液与气血可相互转化,共筑脾胃活动之物质基础。脾喜润而胃喜燥,津液输布失常则润燥失衡。寒热为阴阳的具体表现,阴阳失调为寒热错杂的基本病机[4]。脾胃之寒热阴阳相反相成,稍有偏颇,易呈寒热失衡之变。虚实之分,可与寒热之性共赋脾胃病邪。脾胃为枢,与全身多脏腑协同合作,参与调节全身气机升降出入、水液代谢、气血生成及运化等多种重要生理活动。笔者由此提出脾胃与脏腑之衡以及脾胃之寒热、虚实、升降、燥湿五衡之观。脾胃病的产生多与上述五种平衡被打破有关,若能恢复平衡则脾胃病可得痊愈。

1.2 五种平衡观为解决FGIDs难题的重要指导思想

FGIDs的产生,多因中焦失和,全身各脏腑之间配合紊乱,产生寒热、虚实、升降、燥湿的一方偏颇,终成失衡之变。故临床施治,需抓其偏颇,以消其因。早在张仲景时期,便有通过寒热、虚实、升降、燥湿四衡论治中焦脾胃疾病的论述。刘国强教授[5]指出“治中焦如衡”应为纠正阴阳水火寒热偏颇之法。路志正教授[6]则针对脾胃病以失衡之机,提出圆机活法调脾胃,佐证临床多以衡调脾胃。

FGIDs无明确中医病名,一般根据症状将其划分进入中医各个疾病范畴。FGIDs的病位在脾、胃、小肠、大肠,与肝、肺密切相关。FGIDs辐射中医疾病面之广,病位涵盖之多,为其诊治增加了难度。正因脏腑各有其性,脏腑之间各有其衡,故脏腑失衡,疾病乃生。因而治之,必抓其“衡”,使中焦脏腑之间回归至相制相和的平衡状态。唐旭东教授[7]则立足于脏腑平衡,提出“调中复衡法”以治疗FGIDs的症状重叠现象。

2 以调和脏腑治其变,归其衡

2.1 疏达肝木以助脾胃

肝主疏泻,协调脾胃之气的升降条达。疏泄得法,则升降之衡、纳排之衡皆得以促进,全身脏腑之衡更以稳定。《血证论·脏腑病机论》中述:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。”提示肝失疏泻可出现脾不升清之证,甚则出现中气下陷。除脾之外,肝失疏泄亦可影响胃气降浊。以上病机变化均可属木强横逆犯土而致中焦失司,即肝与脾胃脏腑失衡之象,谓之“木乘土”。

调和肝脾之衡为治疗FGIDs中不可忽视的重要法则。张仲景所提“四逆散”为肝脾不和之祖方,而后世逍遥散及柴胡疏肝散皆于此基础上改之。四逆散于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》所言“少阴病,四逆”,为肝气郁滞而致阳气不达四末之“阳气郁”,且其中所论或然证中所述腹中痛、泻利下重等均可由肝气疏泄失常,木来乘土所致,故其方之根本在于调和肝脾、疏肝和胃,以达平衡之态。王惠临等[8]研究发现四逆散中有效成分直接作用于丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、信号转导转录激活因子3等相关靶点,并通过肿瘤坏死因子、MAPK及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B等信号通路,多靶点调节胃肠功能,从而发挥治疗功能性消化不良的作用。姬莉等[9]则以多中心、随机、双盲研究证明疏肝健脾方之临床疗效佳,更是说明肝脾之衡在治疗FGIDs的临床应用中的关键作用。

怡情疏解亦是调畅肝气之必须,对于肝胃不和所致失衡状态起到缓解与预防作用。一方面,情志以脏腑精气为物质基础,故其为五脏精气的表象反应,如《素问·阴阳应象大论篇》所言“肝在志为怒……脾在志为思”。另一方面,情绪变化亦影响脏腑活动,如大怒伤肝,思虑伤脾。故暴怒之后,出现肝木骤强,横逆脾土,常以抑木扶土、息平肝怒为主要治法。除此之外,情志抑郁,肝气郁结,致脾胃气机失调,常以疏肝解郁、和调肝脾为主要治法。故从情志而述,所用诸法,皆以复二脏之衡为要。罗马IV指南中“脑—肠轴”的提出及对心理因素的重视,皆为调畅情志之法的证实。牛学恩教授[10]常以调节肝脾之组方论治功能性胃肠病伴抑郁。卫拂晓等[11]研究得出,逍遥散通过减少肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6等炎症因子释放及山柰酚抑制一氧化氮降解等机制治疗功能性消化不良取得确切疗效。

2.2 宣降肺气以助脾胃

脾为生气之源,肺为主气之枢,二者相互为要,维生气之衡,保升降之衡,更护脏腑之衡。如《素问·经脉别论篇》所言[12]:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”肺气宣降如常,则脾精得升,糟粕得下。清不得宣,可显“清气在下,则生飧泻”之象,浊不得降,则气机壅滞,腑气不通。肺脾之间气之衡可影响所司水液之衡。肺气充而脾运佳,大肠得润,纳排则衡。肺失宣降,布津失调,则无水行舟,无便以下。肺主皮毛,其主腠理为肺气宣出之门路,邪袭闭之,亦可见肺与脾胃之衡已破之象。以上皆可证《医经精义》中“理大便必须调肺气也”[13]。

历代医家皆重视调肺脾二脏,调其所掌之衡,故多用此法治功能性胃肠病中所见排便不调。张仲景于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中所提“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”,开创“逆流挽舟法”之先河。其中一味葛根既解表透邪,使腠理得开,肺气宣发功能得以恢复,又鼓动太阴清气上行,亦从标本双侧调达阳明里气失调之下利。喻佳言所创人参败毒散亦受此所启。脾胃虚弱亦可致大便失调,《太平惠民和剂局方》中参苓白术散则治之。其在益气健脾,渗湿止泻之时,加入砂仁理气,配以桔梗引入肺经,调节肺气宣降以更调脾胃,肺气得宣,脾胃得运,则湿邪自除。单兆伟教授[14]参透此方中奥妙所在,善用葛根、桔梗等宣肺升清之品,治疗慢性泄泻[15]及腹泻型肠激惹综合征[16],临床常得确效。

胃腑失和,糟粕不下之治法仍循调肺气宣降,以达纳排平衡之法。张仲景所拟麻子仁丸中所用杏仁,开宣肺气,调达气机;后吴鞠通所创宣白承气汤中仍贯彻此法,方中杏仁、瓜蒌皆作用于肺,一宣一降,疏达气机。肺宣降之衡,促肺宣腑降之衡。国医大师许润三[17]以麻黄汤加减治疗慢性便秘,方选麻黄汤意为通调肺气,其中麻黄配杏仁,宣降有序,布散津液,助大肠传导之功。又有刘启泉教授[18]善用紫菀,辛开而柔润,杏仁利肺气而润肠燥,桔梗引经,载诸药上行,以上三味宣开肺气,通降腑气,故用以治疗功能性便秘伴有咳嗽、胸部憋闷等肺部症状。现有学者研究肠道微生物对远端器官的影响,并提出“肺—肠轴”概念[19],这也侧面认证了肺与脾胃肠腑的密切关系。

3 以调达寒热治其变,归其衡

脾为太阴湿土,主属阴;胃为阳明燥土,主属阳。人生而禀赋相异,加之所受邪气性质亦有不同,故脾胃病难以单从寒病、热病对其进行论述,故治脾胃应守寒热之衡,以寒中夹热、热中带寒的寒热错杂之象以论治。所阐述的脾胃病之寒热区别及夹杂之症,至《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中“下利……谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安”的进一步阐述得知寒热错杂之象的基本表现,皆可看出众多医家觉脾胃病之复杂本性,并致力于辨其寒热,守其所衡而治之。

调达寒热以治衡,从古至今皆为治疗脾胃病的治则。张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》中指出“但满而不痛者,此为痞”“呕而肠鸣,心下痞者”,皆以半夏泻心汤治之。方中所用药物寒热温凉四性皆用,酸苦甘辛咸五味具齐,更是为求一衡,此可谓寒热平调基础方。现临床医疗仍遵寒热之衡为治疗功能性胃肠病之法。唐旭东教授[20]以寒热为纲,运用此方化裁,起同调复衡之效。《关于功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》中提出,寒热错杂所致消化不良以胃脘痞满或疼痛、胃脘部嘈杂不适及胃脘部喜温怕凉为主症,并自觉胃脘部灼热,伴有嗳气,口干口苦,晨起尤甚,腹冷肠鸣或便溏等其他症状,方予半夏泻心汤加减[21]。更有靳玉秋等[22]在动物实验中发现半夏泻心汤抑制肌球蛋白轻链激酶通路,可修复受损十二指肠黏膜,同时此方激活前列腺素E2-环磷酸腺苷通路,以维持肠粘膜完整。这便深入机制阐述了半夏泻心汤改善功能性消化不良的原因。

4 以消补并施治其变,归其衡

《素问·太阴阳明论篇》:“阳者天气也,主外;阴者地气也,主内。故阳道实,阴道虚。”脾胃皆应此,故脾病多虚而胃病多实。故天地之间,阴阳虚实以衡为顺,亦人体脏腑之间,消补虚实以衡为常。所知脾胃病多呈虚实夹杂之特性,为维其稳态,故调其虚实。脾主运化,以气为依,以阳为生,故其病之,多以气虚阳虚为主,致运化无力,生水湿内停、瘀血阻滞;胃主纳运,属腑阳明,以火为肆,故其病之,实象多见,以火热之邪内蕴,或食积不化为主,但实邪久停,耗气伤津,则阳明腑实后可显气阴两虚之象。国医大师路志正[23]更是提出“纳化常”作为治疗脾胃病的核心思想之一。单兆伟教授[24]亦诉调理脾胃不离消补。

为守其衡,或历代泛而之论脾胃所病,而或现世精为解FGIDs,皆以虚实之衡为要,遣方以消补同施为用。李东垣在《内外伤辨惑论》中提出枳术丸,为中焦消补兼施之剂。后因丸者缓也,将水易丸,更符脾胃之性。其中白术益气健脾配以枳实行气,以白术倍枳实,显补大于消之效。后世医家于此,创枳实消痞丸,功效以消大于补著称。观其如今,单国顺等[25]研究发现,枳术丸对提高食欲,改善功能性消化不良有较好疗效。枳实消痞丸亦可联合胃肠动力药,治疗功能性消化不良[26]及功能性便秘[27]。由此析之,虚实夹杂之病机为脾胃病之常态,故予消补兼施剂固其平衡以治之。

5 以升降相因治其变,归其衡

维护中焦气机升降平衡理论在指导临床治疗功能性胃肠病效果确切。胃腑本降,而扰其所衡,于上呃逆、呕吐,于中心下嘈杂、胃脘部胀满甚则疼痛不适,于下则大便难下。历代医家喜用小半夏汤治胃气上逆之呃逆。小半夏汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》“呕家本渴……今反不渴,心下有支饮故也”,此为痰饮内阻于心下,胃失和降所致,于呃逆之胃气上逆可谓异病同治。观如今之证,于己百教授[30]在其治疗一患者因怄气并喝下凉茶后出现顽固性呃逆,以小半夏汤加味(半夏、生姜、砂仁、荔枝核、白酒)熏吸并内服,数日后痊愈。除小半夏汤,临床亦有他方可解脾胃升降失司。2016年《胃痛中医诊疗专家共识意见》指出脾胃升降失调而致胃气壅滞型胃痛,多表现为胀痛、餐后尤甚,并伴有纳呆嗳气等其他症状,以理气和胃止痛为主要治法,方选《太平惠民和剂局方》香苏散加减[31]。

6 以燥湿并济治其变,归其衡

脾喜燥恶湿,主运化水湿,胃喜润恶燥,主通降下行。故《临证指南医案·卷二》中指出:“脾胃体用各异……以脾喜刚燥,胃喜柔润也。”二者相互为用,共司燥湿之衡。脾胃燥湿相济,则津液得运,寒热自调。脾胃之衡被破,即一病而另一不可制之,则病由之显。《素问·至真要大论篇》:“诸湿肿满皆属于脾。”若脾阳不足,则运化不能,水湿内停,而胃不燥之,则泄泻、纳呆、呕吐。若胃火上炎,则中焦火动,气逆上冲,而脾不润之,则胃中嘈杂、恶心吞酸、多食易饥、口臭心烦等症。《医学正传·呕吐》有云:“有胃热而吐者……有脾湿太甚,不能运化精微,致清痰留饮郁滞上中二焦,时时恶心吐清水者。”

FGIDs所应之证,燥湿失衡于临床极为常见,故古今医家皆研究何以维持脾胃之间燥湿平衡,何以润燥而不碍脾运,祛湿而不伤胃阴[32]。医家于此提出“脾阴”之重要概念,润燥祛湿得法脾胃活动如常。张仲景于《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中云:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”此方所治为“脾约”之证,因火热聚于胃肠,脾土受其约束,显胃强脾弱,失其所衡之态。脾亦无法受胃所传水谷精微,故所显脾阴虚之象[33]。现有临床研究为证明麻子仁丸是功能性便秘的有效药物提供了高质量证据[34]。又有研究明确麻子仁丸中药复方活性成分的作用靶点及相关通路,以解释麻子仁丸调节胃肠平衡,并对功能性便秘有重要临床作用[35]。

7 结语

本文立于中医角度,辨治FGIDs。因脾胃之寒热、气机、燥湿、虚实以及与他脏配合之特性皆相反相成,互为制衡。其中一方偏颇,或太过或不及,均可导致脾胃之间或脏腑之间“衡”再遭破。故欲治脾胃之病,必求于“衡”。吴鞠通所述“治中焦如衡,非平不安”极好概括此种思想。故本文以“治中焦如衡”为主要治则,将何为衡,何为治衡具体阐述,其中之“衡”涉及脏腑平衡、寒热平衡、虚实平衡、升降平衡以及燥湿平衡。但目前对FGIDs的认知仍有未解之处,且其病程较长,病情复杂,病症多变。本文仅从一元一组进行阐述,但临床之中,衡为动态之衡,衡为多元之衡,衡为机体之大衡。故对FGIDs的治疗应从整体出发究其病机,辨其病症。抓其主因,治其偏颇,但不忘错杂之他因,以方加减相合之形式,以药物佐使之能效,使脾胃之内、脏腑之间多衡同时皆处“衡”位,使人之整体处于动态平衡之状态。临床之上,中西医结合治疗是更为符合现代临床诊疗模式的体系,从两种理论,同一目标,治中焦之衡。并且,更多地发掘中药治疗功能性胃肠病的具体机制,为中医科学地以“衡”论治功能性胃肠病提供保障。