意向性牙再植术治疗双根型上颌侧切牙牙周牙髓联合病变1 例报道及文献回顾

任小腊， 王亚静， 谭旭

1.贵州医科大学口腔医学院 ，贵州 贵阳（550004）； 2.贵州医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科，贵州 贵阳（550004）； 3.贵州医科大学附属口腔医院牙周科，贵州 贵阳（550004）

畸形舌侧沟（palatal radicular groove，PRG）是一种发育异常，表现为从前牙舌侧窝向根方延伸的深浅不一的畸形沟，通常见于上颌前牙区，尤以上颌侧切牙多见，该特殊解剖结构使上皮难以严密附着牙颈部，使牙周组织容易被破坏、细菌容易定植。畸形舌侧沟患病率为2.8% ～ 18.0%［1］。畸形舌侧沟在尚未引起病变的情况下临床检查容易遗漏，当患者就诊时常伴有牙周或伴有牙髓根尖周组织病变。治疗原则包括彻底根除微生物、永久和彻底地封闭沟裂、促进牙周再生［2］。畸形舌侧沟的治疗方式多种多样，包括封闭沟裂、牙髓治疗、牙周治疗、牙周引导组织再生术、意向性再植术［3］。畸形舌侧沟的预后和治疗方案的选择与沟向根尖的延伸状态及沟深度、牙周状况和患牙的牙髓状态有关［4］。现报道1 例畸形舌侧沟导致双根上颌侧切牙严重牙周牙髓联合病变，通过采用意向性牙再植术结合生物陶瓷材料的应用，实现了对该患牙的感染控制、牙周附着的形成以及牙齿的保留。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男，13 岁。主诉： 左上前牙牙龈反复起脓包1 年余。 现病史：患者诉1 年前发现左上前牙牙龈开始反复起脓包，未予处理，否认外伤病史。因正畸需求于贵州医科大学附属口腔医院正畸科口腔检查发现“22 慢性根尖炎症”，遂转诊于牙体牙髓病科，行“22 根管治疗术”。初诊时22 行开髓、拔髓、根管清理，封樟脑苯酚消毒根管，暂封。1 周后复诊，使用机用镍钛器械预备根管后封氢氧化钙糊剂。2 个月内多次换药，患者诉无不适，但22 唇侧窦道一直未消退，22 畸形舌侧沟和深牙周袋存在。完成根管治疗。既往史：否认系统性疾病及过敏史，否认家族病史，否认传染病史；否认上前牙外伤史。

1.2 口内检查及影像学检查

1.2.1 口内检查 口腔卫生条件尚可，22 腭侧有充填物，舌隆突处见畸形沟向根方延伸至龈下，沿畸形沟可探一深窄牙周袋，探诊深度超过10 mm，袋内未见溢脓，腭侧牙龈稍红，出血指数3，叩痛（±），松动度Ⅰ°，唇侧黏膜见窦道，轻压可见部分血性渗出，周围黏膜潮红，见图1a ～ 1c。未见明显咬合异常。

Figure 1 Intraoral view and imaging examination of a double-rooted maxillary lateral incisor with a palatal radicular groove in a 13-year-old male patient图1 13 岁伴畸形舌侧沟的双根型上颌侧切牙男患者的口内照及影像学检查

1.2.2 影像学检查 2 个月前X 线片（根管治疗术前片）示：22 为双根牙影像、根尖和远中根侧低密度影（图1d）。CBCT 示：水平位示22 腭侧见根面凹陷，唇腭侧双根，根周远中侧见大面积低密度影（图1e、1f）；矢状位示22 唇腭双根影像且根分叉度较大，唇侧根管内高密度影（氢氧化钙糊剂），腭根根管影像模糊，根分叉及根尖区大面积低密度影（图1g）。试尖X 线片示：22 唇侧根管内牙胶长度可，腭侧根管内牙胶距根尖约3 mm（图1h）。根管治疗术后X 线片示：22 唇侧根管根充可，腭侧根管根充距根尖约欠3 mm，根管中上段致密牙胶充填物影像，根尖段无明显根管影像，根尖区低密度影未见明显缩小（图1i）。

1.3 诊断

22 牙周牙髓联合病变，畸形舌侧沟。

1.4 治疗计划

口腔卫生宣教；拟行22 意向性牙再植术；定期复查。

1.5 意向性牙再植术

术前与患者及其家属充分沟通，签署手术知情同意书。复方氯己定含漱，颌面部消毒铺巾，阿替卡因局部浸润麻醉，微创拔出22（图2a），见22腭侧舌隆突处畸形沟裂向根方远中延伸至根分叉处（图2b），无菌生理盐水纱布包裹待用，拔牙窝咬棉卷暂时压迫止血，22 亚甲蓝染色后显微镜下确定裂沟范围，检查未见牙根裂纹（图2c），超声工作尖清理、预备清理沟裂凹陷（图2d），生物陶瓷材料（iRoot BP Plus，创新生物陶瓷，加拿大）充填根中下段裂沟，玻璃离子水门汀充填根颈 1/3 沟裂（图2e）。手术时间11 min 完成，期间持续无菌生理盐水润湿22 牙根。22 再植回牙槽窝（图2f），复位其唇腭侧牙槽骨。隔湿干燥，21、22、23 近远中邻面使用SuperBond-C&B（日进齿科有限公司，日本）固定4 周，适当调整咬合，抛光（图2g）。

Figure 2 Intraoperative photographs of intentional replantation of a double-rooted maxillary lateral incisor with a palatal radicular groove in a 13-year-old male patient图2 13 岁男患者行意向性牙再植术治疗伴畸形舌侧沟的双根型上颌侧切牙术中照片

1.6 术后复查

术后1 周无不适，22 唇侧窦道闭合（图3a、3b）。术后3 个月复查22 唇侧黏膜无异常，CBCT示：22 唇腭侧根分叉区及根尖区低密度影较前明显缩小，骨密度区增高，伴有部分牙周膜组织愈合（图3c、3d）。嘱患者开始行正畸治疗计划。术后6 个月、1 年、18 个月随访无不适，患者正畸治疗已行1 年余，查22 愈合良好，无松动，腭侧探诊深度约3 mm，CBCT 及X 线片示：22 唇腭根分叉处及根尖周已基本形成致密骨组织区，牙周膜结构清晰，愈合良好（图3e ～ 3k）。术后3 年无不适，患者正畸治疗已结束，查22 愈合良好，无松动，腭侧探诊深度约1 mm，颈部玻璃离子未见明显溶解，CBCT 示：22 唇腭双根根分叉及根尖周区充满致密骨组织，牙周膜结构清晰，愈合良好（图3l～3o）。

Figure 3 Postoperative follow-up of a 13-year-old male patient who underwent intentional replantation of a double-rooted maxillary lateral incisor with a palatal radicular groove图3 13 岁患者行意向性牙再植术治疗伴畸形舌侧沟的双根型上颌侧切牙术后随访

2 讨 论

畸形舌侧沟于1968 年被Lee 等［5］正式命名，并讨论了其临床特征及可能的病因。畸形舌侧沟通常见于上颌前牙区，尤以上颌侧切牙多见。对于畸形舌侧沟的分类尚没有统一的分类标准。Bacic等［6］研究了延伸到釉牙骨质界下方的根面沟，根据其在腭部位置，将其分为远中腭部、中腭部和近中腭部。Tan 等［7］根据CBCT 横断面图像显示的沟深度、长度和横截面形状分为3 型：Ⅰ型，沟深度较浅，对应正常、简单、单一根管；Ⅱ型，沟的深度中等，对应C 形管系；而Ⅲ型，沟裂深，平分牙根，同时具有两个独立的根管和正常形状的根尖，对应一个唇侧沟与腭侧沟连接。本病例属于Ⅲ型。畸形舌侧沟发生的4 种假说：①胚胎发育异常，如Hertwig 上皮根鞘的折叠；②凹陷的变体；③基因的改变；④形成另一个根［8］。

畸形舌侧沟在没有引起病变的情况下临床检查容易遗漏。很多患者是在牙龈反复出现脓肿时才就诊，在初诊时常被误诊为单纯的牙髓疾病或牙周疾病，只经过简单的刮治或者根管治疗后，脓肿并不消退。最后经过仔细的检查或者将患牙拔除后才发现有畸形舌侧沟的存在。本病例最开始就诊时可能由于没有进行术前牙周探查、没有寻找导致慢性根尖周炎的病因等，所以未发现畸形舌侧沟，导致唇侧窦道仍然存在，只进行单纯的根管治疗。畸形舌侧沟早期临床诊断具有挑战性，临床检查出现牙龈肿胀、窦道、牙周袋时要排除牙齿存在牙根纵裂的可能性［9］。CBCT 的成像方式提供了三维高分辨率的精确图像和更多关于根管内部解剖结构等细节信息。因此，拍摄CBCT 来评估畸形舌侧沟是较好的方案［10］。

畸形舌侧沟容易造成牙周组织损伤。细菌可以利用与牙周组织相通的根尖孔、侧支根管、副根管和牙本质小管进入牙髓，造成牙髓损伤，进而发展成为严重的牙周牙髓联合病变。当根管系统发生牙髓坏死和感染时，根尖孔会被细菌污染，导致根尖周病变的形成。常规的牙髓治疗可能是无效的，因为细菌已经超过根尖孔、并存在于牙根表面，导致牙周组织的破坏［11］。治疗原则包括彻底根除微生物、消除沟裂，促进丧失的牙周再生和根尖周组织的再生［12］。畸形舌侧沟的预后和治疗方案的选择与沟向根尖的延伸状态及沟深度、牙周状况和患牙的牙髓状态相关［4］。

Kerezoudis 等［13］提出以下畸形舌侧沟的治疗模式：①手术去除肉芽组织和刺激物；②牙龈切除术和根尖定位瓣；③手术暴露和磨平沟，并应用或不应用引导组织再生技术；④将银汞合金修复体植入沟；⑤正畸挤压牙齿。单纯的沟较浅，仅代表Hertwig 上皮根鞘的微小折叠，与牙髓沟通的可能性较小，而复杂的沟较深，与牙髓沟通的可能性较大，导致牙髓和牙周的联合病变［14］。对仅有浅沟的轻度畸形舌侧沟或者牙髓活力未丧失的患牙，可以采用翻瓣术、牙成形术，可避免牙髓治疗或再治疗［9］。对深或者长的畸形舌侧沟导致了牙周组织的严重丧失，则需要牙髓治疗、牙成形术或者封闭沟裂、引导组织再生［8,12,15］。对于形成双根的畸形舌侧沟，有学者通过根管治疗、切除小根并用根尖修复材料进行充填、意向性再植的方法，使患牙得以保留［7］。使用Biodentine、mineral trioxide aggregate（MTA）、iRoot BP Plus 等材料来封闭根面沟，可以取得较好的治疗效果［8,16-18］。也有学者通过牙髓治疗、意向性再植、消除沟的方法治疗畸形舌侧沟，并取得了较好的治疗效果，使患牙得以保留［3,18］。意向性再植可以在常规牙髓治疗不能取得良好效果，或已失败、再治疗预后差的病例中采用，对患牙进行完整拔出，并经过根面评估、牙髓治疗和修复后，再植入原来的牙槽窝中，以保存患牙，从本质上讲，意向性再植是挽救牙齿的最后手段［19］。

在本病例中，22 畸形舌侧沟较深，其沟裂延伸至根分叉处与根周组织相通，牙髓治疗、意向性牙再植术、消除沟裂的综合治疗在3 年的随访中证明是成功的。

由于22 畸形沟裂延伸走向多位于远中邻面根方，单纯腭侧翻瓣难以暴露完整沟裂范围，也无法排除唇侧根面是否发生沟裂延伸。且22 为唇腭向根分叉度较大的双根牙，进行显微根尖处理其术野有一定局限性，可能需要唇侧翻瓣去骨行根尖处理或者根尖探查，反而加大手术难度及患者痛苦，因此并未选择腭侧牙周翻瓣术配合显微根尖手术结合牙周引导性组织再生术治疗。

综合评估22 根尖炎症程度及牙周情况，选择意向性牙再植术，其作为保留无法治疗患牙的最后一道防线，长期生存率为73% ～ 77%［20］。其优势在于体外直视下操作，观察22 沟裂延伸范围，清除感染，利用良好的生物相容性生物陶瓷材料iRoot BP Plus 封闭根中下段的沟裂， iRoot BP Plus 是一种新开发生物陶瓷基材料，应用包括根端充填、根尖诱导成形术、活髓切断术、间接或直接盖髓术等，与MTA 相比，iRoot BP Plus 具有相似的细胞相容性、抗菌效果和根端封闭性，还通过MAPK 通路和自噬促进骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMMSCs）成骨和成牙本质向分化，这对其在骨和牙组织再生工程中的应用具有重要意义［21］。但由于无法与牙体形成稳定粘接及美观性影响，根颈部沟裂选择使用玻璃离子水门汀充填，利用其与牙体组织化学粘接性、抗水解稳定性及促进上皮结缔组织附着，一定程度上恢复其功能性和美观性［22］。本病例中患牙为双根上颌侧切牙，且根分叉度大，需注意拔牙力度和方向，否则易发生断根。体外操作时间控制在15 min 内完成，且始终保持牙根表面润湿度以维持表面牙周膜细胞的活性，利于牙周膜愈合，减少术后并发症［20］。

意向性牙再植术作为保留天然患牙的治疗方式，与自体牙移植术类似［23］。一般认为术后1～2 个月对移植牙加载适当正畸力有益于周围牙槽骨改建，同时有利于牙周膜愈合，减少术后骨质粘连。牙根吸收受牙齿矫正的影响有所增加，但从长远而言不会影响总体临床效果，因为术后骨和牙周组织似乎没有受到正畸的显著影响［24］。本病例中22 术前就是作为正畸治疗的一部分，术后3 个月复查，与正畸医生综合评估患牙，允许患者开始正畸治疗，利用适当正畸牵引力诱导22 根尖周组织改建，促进根尖周组织愈合。目前针对畸形舌侧沟患牙的具体治疗方法尚无统一标准，本研究病例未进行根尖切除术和根尖倒充填术，原因在于CBCT 分析22 根周炎症多以围绕双根远中侧的“半椭圆形”，近中侧影响较小，考虑仍与根面沟裂的感染源有关，且22 腭侧根管根充物下段无明显根管影像。术后3 年患牙根周组织愈合良好，愈合方式呈牙周膜愈合，达到较好临床效果，但远期疗效仍需进一步追踪复查。

【Author contributions】Ren XL designed the study and wrote the article.Wang YJ processed the research, collected, analyzed the data.Tan X designed the study, guided and critically reviewed the article structures.All authors read and approved the final manuscript as submitted.