内窥镜辅助牙周微创非手术治疗深骨下袋的2 年愈合趋势分析

杨智宇， 王金孟， 雷浪， 李厚轩

1.南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院牙周病科，江苏 南京（210008）； 2.南京大学医学院附属口腔医院，南京市口腔医院口腔正畸科，江苏 南京（210008）

牙周炎是发生于牙齿支持组织的炎症感染性疾病，持续的牙周组织炎症可能导致垂直型骨吸收，临床表现为骨下袋［1］。深度 ≥ 4 mm 骨下袋的患牙经过牙周基础治疗控制炎症后，通过再生手术可获得临床和影像学的改善［2-3］。但是，由于对手术创伤、术后并发症、骨移植物和胶原膜费用的担心，部分患者不愿意进行牙周再生手术［4-5］。对于深骨下袋，传统治疗以再生手术为主，非手术治疗仅作为前期的治疗基础。近年来，除了牙周再生术外，牙周微创非手术治疗（minimally-invasive non-surgical periodontal therapy，MINST）也被用于重度牙周炎的治疗，通过治疗器械的改良来实现最大程度的清创和最小创伤，但对于这些患牙骨下袋具体形态和愈合变化的探究鲜见报道［6-8］。在牙周再生手术过程中，医生可在直视下彻底清除牙结石，并植入骨粉、釉基质衍生物、骨形成蛋白等促进骨再生的材料，以获得牙周再生；在MINST 中，放大镜或者内窥镜辅助，有助于根面彻底清创，同时形成稳定的血凝块有助局部牙周组织再生［9］。

牙周内窥镜已较长时间应用于牙周非手术治疗，它可以提高视野的可视性，放大牙周袋内的术区，从而提高牙周非手术治疗的效果［10-11］。已有报道证明，在减小探诊深度（probing depth，PD）和临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）方面，经内窥镜辅助的刮治效果要优于传统的刮治和根面平 整 术（scaling and root planing，SRP）［12］。MINST是常规牙周内窥镜辅助的牙周非手术治疗的改良，强调治疗器械的精细、治疗过程的微创性［13］。

微创治疗的临床效果是临床医生关注的焦点［14］。牙周内窥镜辅助的MINST 是否有助于骨下袋的牙周组织炎症控制和软硬组织的愈合，其临床研究国内较少报道。本研究分析内窥镜辅助的MINST 对深骨下袋的临床治疗效果、影像学变化，为牙周临床治疗提供参考。

1 资料和方法

本研究经南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会审查批准（NJSH-2023NL-061），病例资料已作去个人识别信息处理，符合个人信息保护要求。

1.1 病例资料

本研究为回顾性队列研究，收集2015 年8 月至2020 年8 月在南京市口腔医院牙周病科就诊的40 例病人，共计161 个骨内缺损位点。根据患者接受内窥镜辅助的MINST 或者传统SRP，分别纳入MINST 组（20 例，80 个位点）和SRP 组（20 例，81 个位点）。

纳入标准：①年龄＞18 岁；②初诊时记录为基线资料（T0），临床探诊PD＞5 mm，X 线片上可观测到 ≥ 4 mm 深度的骨下袋角型缺损；③经过非手术治疗之后12 个月（T1）、24 个月（T2）均有完整的复诊影像资料和临床检查记录资料；④在此治疗前未接受过牙周相关治疗；⑤患者能做到定期维护、具有良好的依从性。

排除标准：①有全身系统性疾病（如高血压、心脏病、糖尿病、肾病等），处于妊娠期或哺乳期，或长期服用影响全身状况和牙周状况药物者；②选取的位点在治疗后24 个月内接受了其他治疗包括牙周手术治疗等；③吸烟史；④牙周牙髓联合病变的患牙；⑤存在咬合创伤、牙齿错位畸形等可能促进牙周组织损伤的因素。

本研究纳入的所有患者，在进行传统的SRP 或内窥镜辅助的MINST 之前，均进行充分的口腔卫生指导，患者学习正确的刷牙方法，学习使用牙线、牙间隙刷等口腔卫生措施；所有患者均接受充分的龈上洁治术，彻底去除龈上结石和菌斑，减轻炎症。

样本量计算：采用Cohen 经典的统计学计算模型，结合Nibali 等［8］研究，预设存在中等效应量为0.25，统计检验力1-β=0.8，显著水平α=0.05，得样本量为53；又根据同等效应量情况下3 组间和2 组内最高要求，各组样本量为78，最终53 和78 取较高者，本研究各组样本量最低要求为78 例。

1.2 治疗方法

MINST 组：鉴于MINST 治疗过程中缺乏统一的治疗方式，本研究中选取的患者采用下面的方式进行治疗：① 局麻下进行彻底的牙周清创，至牙周袋底；②采用牙周内窥镜（perioscopy®，美国），辅助牙周治疗，以获得良好的视野；③使用具有负反馈调节功能的压电式超声治疗设备（EMS700，瑞士），以及细长的超声工作尖，根据牙石的形态和质地调整功率，以彻底清除根面牙石，并避免对根面的过度刮治，造成健康牙骨质丧失；④避免牙龈的直接创伤，特别是龈乳头尖端的刺激；⑤刮治结束后，让血液充盈骨下袋缺损，形成稳定的血凝块，避免龈下冲洗，或冲洗后再次轻柔触及牙周袋内壁让血液充盈。治疗并未使用牙周敷料。

SRP 组：在局麻下，采用与MINST 治疗同样型号的压电式超生设备和工作尖，术中尽可能去除根面牙石，必要时进行手工器械辅助根面平整，术中注意减少对牙龈的搔刮和过度刺激。

（2）涔天河水库扩建工程的建设符合国家产业政策，符合地方的发展规划，工程建设具有较大的经济效益、社会效益。库区的建设为当地农民脱贫致富创造条件。水库扩建通过移民开发式扶贫，移民生活水平能得到恢复并有所提高，解决了库区近3万农民脱贫致富问题，经济社会效益显著[6]。

所有患者在治疗后24 个月内均接受了口腔健康宣教和口腔卫生指导，患者能做到定期维护、具有良好的依从性。治疗后3 个月，患者回访进行疗效评估，对患者再次进行充分的口腔卫生指导，根据口腔卫生状况进行必要的龈上洁治和龈下刮治。初次治疗后12 个月内，每3 个月进行随访和维护治疗；12 至24 个月，每6 个月进行随访和维护治疗。

1.3 牙周临床检查

MINST组和SRP组患者，在治疗前、治疗后12个月和24 个月回访时都有牙周临床指标检查资料。临床检查采用Florida 电子探针（Florida company，美国）探测，记录颊侧近中、颊侧正中、颊侧远中、舌侧远中、舌侧正中和舌侧近中6 个位点的PD；检查记录龈缘到牙周袋底的距离和龈缘到釉牙骨质界的距离，计算临床CAL。

1.4 影像学资料与测量

所有患者在治疗前、治疗后12 个月和24 个月时的曲面体层片资料均由同一检查者进行定点分析。定点标志如下：①A 点：骨下袋牙位的釉牙骨质界；②B 点：牙槽嵴顶点，即牙槽骨最冠方的位置；③C 点：骨缺损的底点，即牙周膜间隙具有正常影像的最高点；④牙长轴：纵行通过牙体中心和牙体长轴的假想轴线。将A、B、C 三点向牙长轴做垂线，形成垂足A’、B’、C’，计算下列骨缺损的相关指标：①垂直缺损高度：B’到C’的距离；②骨缺 损 角 度：A、B 和C 点 之 间 构 成 的∠ACB 的 大小（图1）。

Figure 1 Image diagram of the intrabony defect marks图1 骨下袋标志点示意图

1.5 统计学分析

应用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。数据以均数 ± 标准差表示。采用一般线性模型重复测量方差分析3 个时期同组同名统计量是否存在差异，Mauchly 的球形度检验同组同名统计量是否随时间变化，Dunnett 法单独分析3 个时期间两两比较是否存在差异。采用一般线性模型附带配对检验比较同种治疗效果下术前术后两时间段指标测量值变化差异。组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料

40 例具有骨下袋缺损的患者中，共161 个位点纳入研究（表1），其中SRP 组的年龄为（39.05 ±7.81）岁，MINST 组的年龄为（36.50 ± 5.54）岁，差异无统计学意义（P= 0.150）；两组患者在性别（P=0.342）、牙位分布（P= 0.167）差异均无统计学意义。

表1 骨下袋缺损患者的基本资料Table 1 Basic information of the patients with intrabony defects

2.2 MINST 组和SRP 组临床与影像指标统计分析结果

2.2.1 MINST 组和SRP 组临床与影像指标结果及重复测量方差齐性检验 重复测量方差齐性检验显示：SRP 组的PD、CAL、缺损高度、缺损角度在T0、T1、T2 三组间方差无显著差异（P＞0.05），MINST 组的PD、CAL、缺损高度、缺损角度在T0、T1、T2 三组间方差无显著差异（P＞0.05）。Mauchly的球形度检验结果：MINST 组和SRP 组PD、CAL、缺损高度、缺损角度球状检验结果均为P＜0.001，不符合球状检验。因此，主效应检验选择Green-house-Geisser 检验：对于T0、T1、T2 时间节点的指标：SRP 组PD、CAL、缺损高度在T0、T1、T2 三组随时间减少，缺损角度随时间增加（P＜0.001）；MINST组PD、CAL、缺损高度在T0、T1、T2 三组随时间减少，缺损角度随时间增加（P＜0.001）（表2）。

表2 MINST 组和SRP 组临床与影像指标统计结果及重复测量方差齐性检验Table 2 Statistical results of clinical and imaging indicators in the MINST group and SRP group and the homogeneity test of repeated measures variance n = 20, ± s

表2 MINST 组和SRP 组临床与影像指标统计结果及重复测量方差齐性检验Table 2 Statistical results of clinical and imaging indicators in the MINST group and SRP group and the homogeneity test of repeated measures variance n = 20, ± s

PD: probing depth；CAL: clinical attachment loss; MINST: minimally-invasive non-surgical periodontal therapy; SRP: scaling and root planning; T0: before treatment; T1: 12 months after treatment; T2: 24 months after treatment

P values of Greenhouse-Geisser＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 Index PD/mm CAL/mm Defect height/mm Defect angle/°Groups MINST SRP MINST SRP MINST SRP MINST SRP T0 5.752 ± 2.322 5.783 ± 1.563 7.202 ± 2.421 7.513 ± 2.262 6.293 ± 1.192 5.552 ± 1.373 40.913 ± 12.812 47.033 ± 15.213 T1 3.102 ± 1.703 3.952 ± 1.603 4.462 ± 2.444 5.573 ± 2.523 3.843 ± 1.172 4.092 ± 1.202 60.153 ± 11.973 60.121 ± 12.423 T2 2.762 ± 1.493 3.523 ± 1.522 3.963 ± 2.192 5.282 ± 2.593 3.542 ± 1.113 3.992 ± 1.163 65.282 ± 11.403 65.032 ± 12.153 P values of Mauchly ball＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2.2 MINST 组和SRP 组临床与影像指标组内变化趋势分析 在T0 时间点，SRP 组和MINST 组均存在深牙周袋和明显的附着丧失。在T1 时间点，SRP 组和MINST 组的PD 均较各自的T0 减少（P＜0.001）。在T2 时间点，MINST 组的CAL 和PD 指标均较T1 时间点明显改善（P＜0.001），SRP 组的PD（P= 0.238）和CAL（P= 0.683）则无明显变化（表3、表4）。

表3 SRP 组临床与影像指标组内变化分析Table 3 Variation analysis of clinical and imaging indices in the SRP group n = 20

表4 MINST 组临床与影像指标组内变化分析Table 4 Variation analysis of clinical and imaging indexes in MINST group n = 20

在T0 时间点，MINST 组和SRP 组均有明显的垂直型牙槽骨吸收。在T1 时间点，MINST 组和SRP 组的缺损高度与T0 时间点相比，均减少（P＜0.001），MINST 组和SRP 组的缺损角度比T0 增大（P＜0.001）。在T2 时间点，与T1 相比，MINST 组的缺损高度进一步减少，角度进一步增大（P＜0.001），SRP 组则无明显变化（表3、表4）。

进一步对比分析了治疗过程中的骨下袋形态的变化趋势，从治疗开始到治疗后12 个月（T0 ～T1），SRP 组缺损高度恢复量小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～ T2）（P＜0.001），SRP 组缺损角度增加值小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～T2）（P＜0.001）；从治疗后12 个月到24 个月（T1 ～T2），SRP 组缺损高度恢复量小于从治疗开始到治疗后12 个月（T0 ～ T1）（P＜0.001），SRP 组缺损角度增加值小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～T2）（P＜0.001）（表3）。从治疗开始到治疗后12 个月（T0 ～ T1），MINST组缺损高度恢复量小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～ T2）（P＜0.001），MINST组缺损角度增加值小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～ T2）（P＜0.001）；从治疗后12 个月到治疗后24 个月（T1 ～ T2），MINST 组缺损高度恢复量小于从 治 疗 开 始 到 治 疗 后12 个 月（T0 ～ T1）（P＜0.001），MINST 组缺损角度增加值小于治疗开始到治疗后24 个月（T0 ～ T2）（P＜0.001）（表4）。这提示MINST 组和SRP 组的缺损高度减小和缺损角度增大是一个持续的过程，但前12 个月的变化要显著大于后12 个月。

2.2.3 MINST 组和SRP 组临床与影像指标及变化趋势组间对照 在T0 时间点，MINST 组和SRP 组均存在深牙周袋和明显的附着丧失，两组之间PD和CAL 差异均无统计学意义（P＞0.05）。在T1 时间 点， MINST 组PD 和CAL 小 于SRP 组（P＜0.001）。在T2 时间点，MINST 组的CAL 和PD 指标均小于SRP 组（P＜0.001）（表5）。

表5 MINST 组和SRP 组临床与影像指标及变化趋势组间对照Table 5 Comparison of the clinical and imaging indices and variation trends between the MINST group and SRP group n = 20

在T0 时间点，MINST 组和SRP 均有明显的垂直型牙槽骨吸收，MINST 组的缺损高度大于SRP 组（P＜0.001），MINST 组缺损角度小于SRP 组（P＜0.001），提示MINST 组呈窄而深的牙槽骨吸收。在T1 时间点，MINST 组和SRP 组之间缺损高度和缺损角度差异无统计学意义（P＞0.05）。在T2 时间点，MINST 组的缺损高度小于SRP 组（P= 0.013），MINST 组缺损角度与SRP 组差异无统计学意义（P= 0.895）（表5）。

从治疗开始到治疗后12 个月（T0 ～ T1），MINST组缺损高度恢复量大于SRP 组（P＜0.001），MINST组缺损角度增加大于SRP 组（P＜0.001）；从治疗后12 个月到24 个月（T1 ～ T2），MINST 组缺损高度恢复量大于SRP 组（P＜0.001），两组间缺损角度的变化差异无统计学意义（P= 0.702）。在整个治疗过程中，MINST 组影像学改变趋势整体呈现出较SRP组更显著的表现。

3 讨 论

在操作微创的同时获得最佳的治疗效果一直是牙周治疗的方向［14］。在深骨下袋的治疗中，牙周再生治疗手术可以创造牙周愈合的良好环境，促进骨充填、CAL 减少、牙周袋探诊深度（pocket probing depth，PPD）变浅［15］。牙周再生治疗的手术方式经历了开放式的翻瓣手术、引导组织再生术、减少翻瓣范围和保留龈乳头的微创牙周手术、各种结合生物材料和生物因子的改量MIST，这些手术均显示出牙周组织不同程度的再生［16-17］。

除上述翻瓣手术外，有研究者提出了MINST治疗深骨下袋，MINST 组CAL 增加2.6 mm，翻瓣手术组增加2.8 mm，组间无差异；两组之间牙龈退缩程度也无差别［18］。有研究表明，MINST 可使牙周袋变浅3.12 mm 和CAL 减少2.78 mm［19］。一项随机对照研究显示，在治疗24 个月后，MINST 结合釉基质衍生物（enamel matrix derivatives，EMD）可获得PPD 减少（3.6 ± 1.0）mm，CAL 增加（3.2 ± 1.1）mm；牙周微创手术治疗（minimally-invasive surgical periodontal therapy，MIST）结合EMD 可以使PPD 减少（3.7 ± 0.6）mm，CAL 增加（3.6 ± 0.9）mm［20］。本研究显示，在治疗后24 个月时，MINST 可让CAL 平均增加2.99 mm，PPD 平均减少3.24 mm，获得了与文献中相似的临床效果，提示MINST 可在临床中应用于骨下袋的治疗。同时，治疗后12 个月、24 个月时MINST 组的牙周指标进一步改善，提示MINST技术可获得长期稳定的临床效果。本研究目前探讨了MINST 与传统SRP 的差异，然而由于纳入条件的差异过大以及治疗周期和方式存在较大分歧，很难构建MINST 与翻瓣手术间的合理对比，这是下一步研究需要思考和拓展的问题。

深骨下袋的治疗效果受多种治疗因素的影响，如年龄、牙位、骨下袋的三维形态、骨壁的数量、宽度、深度等［6，21-22］。本研究中重点关注了骨下袋缺损的深度和角度的影响。Nibali 等［8］使用3.4 倍放大镜辅助的MINST 技术治疗骨下袋，结果显示骨内垂直缺损的平均深度减少了2.93 mm，而平均缺损角度从基线时的28.5°变为44.35°。本研究结果同样显示在治疗后的24 个月时，缺损深度平均减少了2.75 mm，缺损角度减少了24.37°。系统回顾显示，骨下袋的形态特别是骨壁数量和角度是影响术后骨充填、CAL 增加和PPD 减少的重要因素［23］。需要注意的是，尽管本研究显示MINST 组CAL 减少、PPD 减少等临床指标优于SRP组，但本研究中MINST 组的骨下袋的缺损角度小于SRP 组，这可能影响牙周治疗效果的评价。

牙周治疗的理念在近半个世纪以来处于改变之中，从早期的感染牙本质、牙骨质的彻底去除、切除性的牙周手术去除感染的骨组织和软组织，到现在以去除牙结石，从而去除菌斑生物膜，保留牙骨质以获得牙周组织再生［24-25］。相较于传统刮治，内窥镜辅助使得龈下牙石和菌斑的清除变得可视化，从而实现了更为高效和彻底的清创，更好地去除了牙周的刺激因素［26-27］。徐玉娟等［12］对内窥镜辅助龈下超声刮治与传统超声刮治治疗残存牙周袋的研究显示，在治疗后6 周和3 个月后，两种方式均可对于患牙的PD、CAL 产生明显的改善效果；6 周时两种治疗的疗效无明显差异，而在3个月时，试验组在PD 减少方面相对于传统刮治更有优势。

MINST 技术的核心在于通过精细的治疗获得牙周组织修复的环境：通过不含肾上腺素的麻醉、避免切开缝合、减少龈乳头损伤等操作避免牙龈创伤；稳定的血凝块有助于提供牙周干细胞修复的微环境，从而促进骨沉积和矿化，从而避免长上皮结合对牙周修复的影响；精细的超声工作尖和内窥镜或放大镜辅助的清创，以彻底清除牙石，保护牙骨质，减少患者不适［28］。MINST 的应用范围逐渐扩大，有研究者将MINST 用于水平型骨吸收的Ⅲ期牙周炎，也显示其具有良好的临床治疗效果［7］。

牙周治疗的技术是一个逐步进展的过程，从早期的手工器械到后来的超声器械，从强调病变牙骨质的彻底去除到减少牙骨质去除，治疗理念一直趋向于微创化、舒适化［23］。MINST 是内窥镜辅助的牙周非手术治疗的改良，其区别在于超声和手工治疗器械的精细化、超声功率的最小化，以突出微创，减少牙周组织的损伤［29-30］。

本研究为回顾性研究，纳入样本的偏倚难以避免。年龄、牙位、骨袋的深度、角度以及骨壁数是与深骨下袋的临床治疗效果密切相关［31-32］。虽然本文两组之间的年龄、牙位无统计学差异，但同一患者中纳入了多个位点，在进一步的研究中需要减少这种来自于同一患者不同位点间的关联性。此外，需要进一步提高影像学资料的一致性，以提高数据的可比性。

尽管本实验证实MINST 用于治疗深骨下袋取得了与传统SRP 治疗的临床效果，需要注意的是，下面一些问题仍需要进一步探讨。MINST 与手术入路的MIST 临床操作时间不同，二者的临床成本也是需要密切关注的问题；MINST 技术如何结合生物材料和生物分子，如EMD 和骨胶原成分，从而成为结合再生技术的MINST，这种改良后的MINST能否取得更好的临床效果，也是需要进一步探讨的问题［33-34］。MINST 技术对于医生的技术熟练程度要求高，治疗时间也是影响患者体验的重要因素。

【Author contributions】Yang ZY processed the research, collected,analyzed the data and wrote the article.Wang JM analyzed the data and reviewed the article.Lei L, Li HX designed the study, guided and critically reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.