基于行为阶段转变理论的健康教育在单纯性肥胖症患者中的应用

牛爱锦,韦伟,吕英华

(河南省人民医院 内分泌科,郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

单纯性肥胖症是指排除遗传、内分泌代谢异常等原因,因机体摄入量超过消耗量造成脂肪组织积聚所致的一种慢性代谢性疾病[1-2]。2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》[3]指出,我国≥18岁居民超重或肥胖患者数量占比超过50%,且城乡各年龄段居民超重及肥胖率日益增长。研究发现,单纯性肥胖是高血压、血脂异常、2型糖尿病、心血管疾病等多种疾病的重要危险因素[4-5]。因此,如何科学合理的体重管理,是预防肥胖及相关慢性疾病防控的关键。行为转变属于一个连续与渐变的复杂过程,社会心理学相关理论将其分为5个阶段,每阶段患者的心理、生理需求存在差异,故应根据不同心理活动采取分阶段干预,以提升护理效果[6]。行为阶段转变理论以社会心理学为理论基础,着眼于研究对象的需求与行为转变过程。行为阶段转变理论认为人的行为转变属于一个复杂、渐进、连续的过程,可分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段5个不同阶段[7-8]。本研究分析基于行为阶段转变理论的健康教育对单纯性肥胖症患者减重效果、心理应激反应、病耻感、自我管理能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年3月至2023年3月就诊于河南省人民医院的66例单纯性肥胖症患者,按随机对照原则分组。对照组33例,男17例,女16例;年龄19～49(32.56±4.84)岁;肥胖程度Ⅰ级20例,Ⅱ级13例;受教育程度初中及以下8例,高中及中专15例,大专及以上10例。研究组33例,男15例,女18例;年龄20～52(33.65±4.75)岁;肥胖程度Ⅰ级18例,Ⅱ级15例;受教育程度:初中及以下7例,高中及中专14例,大专及以上12例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究已获院河南省人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准

(1)纳入标准。年龄18～55岁;符合单纯性肥胖症的诊断标准[9](符合以下任意1项即可确诊:①女性腰围≥80 cm,男性腰围≥85 cm;②体重指数≥28 kg·m-2;③成人体重超过标准体重的20%);自愿签署知情同意书。(2)排除标准。入组前3个月接受减肥药物、胃肠道减重手术或其他减重治疗;妊娠期或哺乳期女性;伴有内分泌疾病、垂体性疾病等继发性肥胖;合并心理障碍、精神异常、意识丧失、沟通障碍、听力障碍等;入组前1 a内有药物滥用或酗酒史。

1.3 护理方法

1.3.1对照组

结合患者实际病情,并根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》中推荐的方法制定常规饮食、运动护理计划。(1)饮食干预。选择低能量饮食方案,饮食原则为少量优质蛋白、低能量、低脂肪、适量复杂碳水化合物,并适应增加蔬菜、新鲜水果在饮食中比重。(2)运动干预。运动种类以中等强度有氧运动(负重静态运动、游泳、步行、自行车、伸展体操等)为主,每日30～50 min,每周3～5次。运动时注意监测心率,心率维持于最高心率的60%～70%。

1.3.2研究组

接受行为阶段转变的健康教育。(1)前意向阶段。为患者制定“肥胖患者健康教育手册”,通过现场演示、个案访谈、健康讲座、病区宣传栏等途径为患者讲解疾病相关内容,使其意识到自身行为与病情密切相关。(2)意向阶段。深入了解患者不锻炼的原因,并通过生动解说与意识唤起策略使患者回忆肥胖以来的感受,使患者意识到合理饮食及运动的重要性;分析影响患者行为改变的内外在因素,针对性克服不良习惯;建立微信交流群,每日在群内报送臀围、腰围、体重等数据,营养师负责监督打卡、解答问题。(3)准备阶段。与患者共同分析行为转变期间出现的问题,制定针对性的减重方案;鼓励患者主动搜寻改变的方案,并为改变准备资源,如购买运动器材、减脂饮食食材等。(4)行动阶段。①饮食调整。第1阶段2周,极低碳水化合物饮食,每日热卡摄入控制在1 035 kcal左右,包括脂肪59 g、蛋白质90 g、碳水化合物36 g。第2阶段4周,低碳水化合物饮食,每日热卡摄入控制在1 350 kcal,包括脂肪59 g、蛋白质83 g、碳水化合物121 g。②行为矫正。a.改变进食方式:主食能少则少,不饿少吃或不吃,强调一个“少”字;降低进食速度,强调一个“慢”字;调整饮食顺序,先吃水果、蔬菜、汤等低热卡食物,后吃高热卡食物;三餐能量分配为2/6、3/6、1/6,不吃夜宵,尽量不吃高热量糕点或零食;餐间可食梨、苹果等新鲜水果。b.认知调整:告知患者减重是一个长期坚持的过程,首要目标为养成健康有益的生活方式;评估患者健康行为与健康预期之间的差距,促使患者了解其中矛盾,以增强行为改变的决心。c.正性刺激与激励:通过经验交流会,邀请减重效果良好的病友现身说法,提升患者减重恒心。③运动调整。以慢跑、拉伸操、快走、跳绳、爬台阶等有氧运动为主,运动方案分为两个阶段,第一阶段为机体适应方案,阶段目标心率为(220-生理年龄)×(50%～70%),每周3 d;第2阶段为减肥运动方案,阶段目标心率为(220-生理年龄)×(60%～80%),每周5 d,同时每周进行1次抗阻肌肉训练,每次10～20 min。(5)维持阶段。制定奖惩制度,督促患者坚持健康的饮食与运动习惯;采用电话、微信等方式进行随访,第1个月每周1次随访,2～3个月每2周1次随访,4～6个月每月1次随访,评估患者自我管理情况,了解减重进程;强调社会支持、家庭在巩固患者健康行为中的重要性,尽可能降低或避免可诱发不良行为的外源性因素。

1.4 观察指标

(1)运动锻炼依从性。借助沈梦英[10]汉化的运动锻炼依从性量表评估,该量表包括应对计划、行动计划2个维度9个条目,每条目1～5分,总分45分,>40分为完全依从,30～40分为部分依从,<40分为不依从,该量表Cronbach’sα为0.88。(2)肥胖相关指标。通过智能电子秤测量空腹状态下的体重、脂肪百分率,软尺测量臀围、腰围,直尺测量身高,并计算腰臀比、体重指数。(3)血脂水平。采集患者3 mL空腹肘静脉血,转速3 000 r·min-1离心10 min,取上层血清,测定低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)。(4)自我管理能力。参考成人健康自我管理能力量表(adult health self management ability scale,AHSMSRS)[11]评估,量表包括健康自我管理环境、健康自我管理认知、健康自我管理行为3个维度,分别对应10、14、14个条目,每条目从“非常不同意”到“非常同意”赋值1～5分,自我管理能力与分值呈正相关,该量表的Cronbach’sα为0.89。(5)病耻感。体重自我病耻感问卷(weight self-stigma questionnaire,WSSQ)包括害怕实际病耻感、自我贬低2个维度,共12个条目,每条目0～5分,总分最高分为60分,病耻感与分值呈正相关,该量表的Cronbach’sα为0.88。(6)心理应激。医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)共2个维度14个条目,A为焦虑,D为抑郁,每条目0～4分,总分0～7分为无焦虑或抑郁,8～10分为可能或临界,11～20分为可能有明显焦虑或抑郁,该量表的Cronbach’sα为0.89。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 运动锻炼依从性

研究组运动锻炼依从性优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组运动锻炼依从性比较[n(%)]

2.2 肥胖相关指标

干预前,两组脂肪百分率、体重指数、腰围、腰臀比差异无统计学意义(P>0.05);干预后,研究组的脂肪百分率、体重指数、腰围、腰臀比低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后肥胖相关指标比较

2.3 血脂水平

干预前,两组的血脂4项水平差异无统计学意义(P>0.05);干预后,研究组TC、TG、LDL-L低于对照组,HDL-L高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后血脂水平比较

2.4 自我管理能力

干预前,两组AHSMSRS评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,研究组AHSMSRS评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后AHSMSRS评分比较分)

2.5 自我病耻感

干预前,两组WSSQ评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,研究组WSSQ评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预前后WSSQ评分比较分)

2.6 心理应激

干预前,两组HAD评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,研究组HAD评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组干预前后HAD评分比较分)

3 讨论

流行病学调查发现,世界范围内成年人约15%女性与11%男性患有肥胖症,我国成人肥胖率、超重率分别为11.9%、30.1%[12-13]。单纯性肥胖症的急剧上升与久坐、少运动、高摄入等不良生活方式相关,故如何规范患者健康行为、生活方式是减重成功的关键。

行为转变不是一个独立事件,而是一个渐进、连续、动态、逐步推进的过程。行为转变理论将其分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段5个阶段,可纠正患者以往不良生活方式,提升健康管理意识[14-15]。本研究发现,研究组干预后的脂肪百分率、体重指数、腰围、腰臀比均比对照组低,AHSMSRS评分比对照组高,4项血脂水平、锻炼依从性优于对照组,表明行为阶段转变下健康教育结合行为矫正可提高单纯性肥胖患者的运动锻炼依从性,调节血脂水平,提升减重效果,改善自我管理能力。推测原因如下。(1)前意向与意向阶段以精神激励、提高认知为重点,在常规口头宣教基础上通过现场演示、个案访谈、健康讲座、病区宣传栏等为患者讲解健康行为对减重的重要性,可帮助患者树立持续进步的信心,明确健康管理的必要性、收益,改善饮食、运动态度。(2)针对处于准备阶段、行动阶段的患者,护理人员帮助患者共同制定减重计划,以保证减重计划的合理性、安全性;行动阶段将饮食、运动均分为两个阶段完成,可降低内脏脂肪,增加瘦体重;且相比一种饮食、运动模式而言,分阶段模式可减少减重过程中的无聊感,更利于重塑新的生活方式,提升锻炼依从性;行为矫正着重于改变进食方式、认知调整、正性刺激与激励,可进一步保障减重计划的科学性、连续性[16-17]。(3)维持阶段患者已初步建立健康生活方式,但仍易受外源性因素而诱发不良行为,故通过电话、微信随访,同时强调社会支持、家属、家庭的重要性,可促使患者长期保持稳定的健康生活状态。

病耻感定义为一种使人感到耻辱或羞耻的心理不良反应,这种属性会致使人从完整、正常的状态转变为被排斥、有污点、缺乏价值的状态[18]。肥胖症患者常伴有不同程度的病耻感,且病耻感会影响患者减重效果、生活质量,单纯性肥胖患者存在中等及以上的病耻感,与Puhl等[19]、毛亚娇等[20]研究结果一致。推测原因:(1)肥胖症患者常将病耻感的态度指向自己,并潜意识中接受并认同那些偏见,从而产生自我贬低、自责的心理;(2)社会公众对肥胖症患者的刻板印象及偏见会给其贴上有缺陷或不受欢迎的标签,加之在当今关注“颜值”的社会,外貌与身材显得尤为关键,会致使肥胖症患者对自我价值产生怀疑,进而滋生焦虑、抑郁等心理应激反应。而研究组干预后的WSSQ量表评分、HAD评分均比对照组低,可见行为阶段转变下健康教育结合行为矫正可降低单纯性肥胖症患者的病耻感,减轻心理应激反应,缓解负性心理。

4 结论

行为阶段转变理论的健康教育可改善单纯性肥胖患者的运动锻炼依从性、血脂水平,提高减重效果,降低病耻感,减轻心理应激反应,提高自我管理能力。