维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功与自我护理能力相关性研究

王雪娇,董珊莹,潘辉芬

(上饶市人民医院 江西上饶334000)

维持性血液透析(MHD)是一种不受患者性别、年龄等因素限制的肾脏替代疗法。血管通路可为体外循环提供血流动力。自体动静脉内瘘(AVF)具有使用时间长、并发症少的优势,专家推荐我国采用AVF血管通路的透析患者应力争高于80%[1]。血管通畅是MHD有效进行的基础,然而相关调查显示,AVF失功住院治疗的患者占总透析例数的20%～30%[2]。因此探究影响AVF失功的相关因素,合理保护血管通路,延长成熟内瘘寿命,是保障透析效果的重要环节。以往研究表明,高龄、高血压、高磷血症等是影响AVF失功的危险因素[3-4]。血液透析患者自我护理能力偏低可降低治疗效果及生活质量[5]。本研究回顾性分析80例MHD患者的临床资料,探究自我护理能力与AVF失功的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2021年2月1日～2022年6月30日收治的80例MHD患者为研究对象。纳入标准:①年龄≥18岁,采用AVF为透析通路的MHD患者;②内瘘术均为前臂桡动脉和头静脉端一侧吻合,接受规律性血液透析3个月以上者;③听力、认知正常,无沟通表达障碍者。排除标准:①接受MHD以外的其他肾脏替代治疗者;②合并其他重要脏器功能障碍者;③合并恶性肿瘤、急性感染者;④伴有人造血管内瘘者;⑤伴有内瘘修复术史者;⑥临床资料不全者。本组男50例、女30例,年龄(45.58±6.53)岁;原发病类型:糖尿病肾病9例,高血压肾病13例,慢性肾小球肾炎28例,多囊肾病8例,急性肾损伤及不明原因肾病22例。根据AVF功能情况分为失功组22例和正常组58例。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 观察指标 ①AVF失功判定[6]:患者AVF听诊未显示血管杂音或杂音微弱,触诊未能触及震颤,透析泵的实际血流量<200 ml/min,超声检查可见血栓形成及血管内膜增生增厚。②相关检查:比较两组年龄、性别、透析时间、合并症等一般资料;实验室指标:测定两组血钙、血磷水平,计算钙磷乘积;测定两组血浆白蛋白水平,统计低白蛋白血症例数(血浆白蛋白<35 g/L);超声血管指标:测定两组桡动脉及头静脉直径。AVF失功组的实验室指标及血管超声资料为证实AVF失功至内瘘修复手术前获得;正常组的上述数据为证实AVF正常前后近3个月获得。③自护能力:于两组确诊AVF失功或正常时采用自我照顾能力个人评估问卷[7]评估其自我护理能力,该问卷包括判断自我照顾行为(5项)、自我信赖(5项)、寻求帮助能力(3项)、被动(2项)、执行自我照顾(6项)、寻求健康信息(2项)、控制体力能力(3项)7个方面内容,共26项条目,每项评分1～5分,总分130分,评分越高代表患者自我照顾能力越高,总分<90分为自我照顾能力欠佳。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

2.2 两组自我照顾能力个人评估问卷各维度评分比较 见表2。

表2 两组自我照顾能力个人评估问卷各维度评分比较(分,

2.3 影响MHD患者AVF失功的二元Logistics分析 二元Logistics分析显示,合并糖尿病、合并低白蛋白血症、桡动脉直径<2 mm,自我照顾能力个人评估问卷总分<90分是影响MHD患者AVF失功的危险因素(P<0.05,P<0.01),舒张压>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)是AVF失功的保护因素(P<0.05),见表3。

表3 影响MHD患者AVF失功的二元Logistics分析

3 讨论

MHD治疗可缓解终末期肾病患者的临床症状,延长生存时间。血管通路是MHD患者的生命线,包括临时性血管通路、半永久性血管通路及永久性血管通路[8]。理想的血管通路应具备可重复利用、操作简单、并发症少、机体循环负担轻等优势。AVF是临床应用较为广泛的血管通路,但使用过程中易出现失功,不仅浪费血资源还增加导管感染风险[9]。本研究回顾性分析80例MHD患者的临床资料,证明较高的舒张压,合并糖尿病、低白蛋白血症,桡动脉直径<2 mm及自我照顾能力偏低均是影响MHD患者AVF失功的相关因素。

有研究发现,血管弹性及张力变化可明显影响AVF功能[10]。当患者血液较低时,血管充盈度不足,血流量降低,易形成涡流,促进血栓形成,导致内瘘失功。舒张压是反映血管弹性及张力的有效指标。本研究结果显示,舒张压>90 mm Hg是AVF失功的保护因素,猜测与较高的舒张压可保证内瘘血流通畅有关。武玲宇等[11]分析88例AVF形成术患者的临床资料,发现较高的舒张压是早期内瘘失功的保护因素,与本研究结论相一致。建议临床工作中应关注患者舒张压的变化,合理调控降压药的使用,防止低血压发生。本研究结果还显示,合并低白蛋白血症是影响AVF失功的危险因素(P<0.01)。血浆白蛋白水平可指示患者营养情况、炎症状态及凝血功能。良好的营养状况可促进血管内皮细胞再生,激活凝血,防止血栓形成,而低白蛋白血症患者血浆渗透压降低,内皮细胞修复能力下降,增加内瘘失功风险[12]。

患者血管自身条件及内环境是影响AVF使用寿命的重要因素。本研究结果表明,合并糖尿病及桡动脉直径<2 mm是影响AVF失功的危险因素(P<0.05,P<0.01)。分析由于糖尿病患者糖基化功能紊乱,易损伤血管内壁,加之血小板功能亢进,有利于凝集导致血栓形成[13]。可见对于合并糖尿病的MHD患者应积极控制血糖水平,以延长AVF寿命。血管直径大小与AVF通透率密切相关。Waheed等[14]研究证明,较小的动脉直径是导致动静脉瘘发生失败的相关因素。国内一项前瞻性研究显示,肱动脉、头静脉血管内径大小及血流量对AVF功能异常有良好的预测价值[15]。血管通路情况的评估与检测是了解血管结构改变,预测AVF功能状态的关键环节。

本研究还发现,自我照顾能力个人评估问卷总分<90分是影响AVF失功的危险因素(P<0.01)。较好的自我照顾能力是预防远期并发、提高透析效果、改善患者生活质量的先决条件[16]。本研究结果显示,AVF失功组、正常组自我照顾能力差异主要集中在判断自我照顾行为、寻求帮助能力及执行自我照顾能力评分比较差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),这为行AVF形成术患者的护理重点指明方向。临床护理中应注重对患者AVF护理内容的健康教育,嘱患者每日检查内瘘功能状况,教授患者及家属如何判定内瘘功能下降,若出现异常及时寻求医师帮助。建立医患交流群,医护人员可向群中推送AVF护理小贴士,提高患者的疾病认知力。MHD患者因长期治疗,经济、心理负担较大,易出现情绪波动,影响治疗积极性。护理人员应注重患者心理平衡的调节,对于内瘘功能检查及医患沟通执行情况较好的患者给予肯定和赞赏,并号召患友向其学习,增强患者的自我价值感;对自我照顾能力欠佳的患者鼓励家属给予更多的支持,嘱家属多关心患者病情,聆听患者感受,为其制订循序渐进的康复训练计划,缓解生活挫败感。

综上所述,合并低白蛋白血症,合并糖尿病,桡动脉直径<2 mm及自我照顾能力不佳是影响MHD患者AVF失功的危险因素,舒张压>90 mmHg为保护因素。临床治疗中除注重测定患者血糖、血压、血管内径大小等指标外,还应根据患者实际情况,制订针对性护理方案,旨在提高其自我照顾能力,降低AVF并发症,延长使用寿命。