直肠癌前切除术后预防性回肠造口无法回纳因素分析

王林月 林胜红 方振军 陈贵平

直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一，吻合口漏是直肠癌行前切除术后常见并发症，可导致腹盆腔感染、吻合口狭窄等严重后果。目前认为行预防性回肠造口可减少前切除术后吻合口漏的发生或减轻吻合口漏的症状［1-2］，然而有部分回肠造口因各种原因而无法回纳，而成为永久性造口，影响患者的生活质量［3-4］。本研究探讨直肠癌前切除术预防性回肠造口无法回纳的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年1月至2021年12月安吉县中医院和浙江省中医院直肠癌根治性前切除后并行预防性回肠造口患者的临床资料。纳入标准：①术前及术后病理学诊断为直肠腺癌；②手术方式为剖腹或腹腔镜直肠前切除术，术中行预防性回肠造口；③临床病理学资料及随访信息完整。排除标准：①因肠梗阻、肠穿孔等原因行急诊手术；②结直肠多原发肿瘤；③合并其他恶性肿瘤。造口还纳标准：①直肠指检示吻合口通畅、无明显狭窄；②肠镜检查显示吻合口通畅无瘘口，肠管无明显僵硬、水肿；③经肛门造影，未发现吻合口漏，无明显狭窄；④无其他手术禁忌证。

1.2 方法 术前指标包括年龄、性别、合并症、有无新辅助放化疗、肿瘤位置、手术方式、肿瘤分期。术中、术后指标包括手术方式、病理分期、术后吻合口并发症（包括吻合口漏、出血、狭窄）、术后肠梗阻、Clavien-Dindo并发症分级、肿瘤局部复发及远处转移情况。

1.3 随访 进行门诊或电话随访，了解患者造口是否还纳、未还纳原因及肿瘤复发转移情况。造口无法回纳定义为患者在回肠造口后1年仍未还纳。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计数资料用卡方检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 87例患者中有32例未完成回肠造口回纳，未回纳率17.1%。中位还纳时间3.5（2.1～7.8）个月。未回纳原因包括术后吻合口漏未愈合10例，吻合口非肿瘤性狭窄2例，肿瘤进展包括局部复发或远处转移20例。

2.2 直肠癌患者回肠造口无法回纳的单因素分析 见表1。

表1 直肠癌患者回肠造口无法回纳的单因素分析（n）

2.3 直肠癌患者回肠造口无法回纳的多因素分析 吻合口相关并发症、局部复发或远处转移是直肠癌根治术后预防性回肠造口无法还纳的独立预后因素，见表2。

表2 直肠癌患者回肠造口无法回纳的多因素分析

3 讨论

为了减少直肠癌前切除术后吻合口漏的发生，改善术后患者的生活质量和预后，目前多数学者对有吻合口漏的高危患者选择进行预防性回肠造口，待吻合口愈合后选择合适的时机还纳回肠造口。但临床实践中并非所有的回肠造口均能回纳，文献报道6%～32%的回肠造口无法还纳［5-6］。本研究纳入187例患者，其中有32例未完成回肠造口回纳，未能回纳率17.1%，与文献报道相似。

既往研究提示，高龄、男性、术后吻合口漏、远处转移、局部复发以及新辅助放化疗等因素可能与造口无法回纳有关［7-8］。本研究未观察到性别与年龄与造口无法回纳有关，单因素分析显示，低位直肠肿瘤无法回纳比例明显高于中高位肿瘤，但多因素分析显示肿瘤位置与无法回纳无明显相关，可能的原因是低位直肠肿瘤术后吻合口漏发生率较中高位要高，因此无法回纳与吻合口漏有直接关系，肿瘤位置可能不是无法回纳的独立因素。

新辅助放化疗对回肠造口结局的影响目前文献报道尚不一致，新辅助放化疗可能导致盆壁及直肠肠壁水肿，引起吻合口相关并发症发生率较高，同时放射性肠炎及术后肠梗阻也影响术后造口回纳。有研究发现放疗可能是永久性造口的预后因素［9-10］，但也有部分学者认为永久性造口率与新辅助放化疗并无显著关系［11-12］。本研究结果显示，单因素分析新辅助放化疗与无法回纳有关，但多因素分析显示新辅助放化疗不是影响回纳的独立因素，新辅助放化疗后有较高的吻合口相关并发症如吻合口漏、吻合口狭窄等，可能是引起造口还纳失败的主要因素，研究显示吻合口相关并发症是造口未还纳的主要原因［12-14］，吻合口漏可以引起盆腔感染、吻合口狭窄导致回纳失败，此外有研究显示吻合口漏的患者局部复发率也较高，这也是影响造口回纳的重要因素［15］。

有研究结果显示，直肠癌TNM分期可影响患者造口还纳结局［7，16］。本研究单因素分析也显示出类似结果，多因素分析显示晚期肿瘤患者手术后短期内更易出现肿瘤进展，从而导致无法回纳。目前多数学者认为肿瘤进展包括局部复发和远处转移是造口还纳失败的重要因素［17-20］，肿瘤局部复发易引起肠梗阻等一系列症状，本资料中有局部复发的14例患者均未能按期回纳。远处转移也是临时性造口无法回纳的危险因素。本研究中，肿瘤远处转移的患者60%未能回纳，明显高于无远处转移者的10.5%。因此对于术前肿瘤晚期或有术后复发或转移高危因素的患者，要充分考虑到术后回肠造口无法回纳的可能性，谨慎选择手术及造口方式。