椎弓根钉棒系统治疗不稳定型骨盆骨折的疗效观察

余玉珍 孔来法 丁颖威

骨盆损伤是创伤救治中最复杂的外伤之一，约占骨骼损伤的3%［1］。研究表明，骨盆骨折最初24 h内的死亡通常是由不可控制的出血所致［2］，不稳定型骨盆骨折通常是高能量损伤所致，并常伴有其他系统损伤，其临床伤残率高，且治疗难度较大［3］。目前临床主要通过手术进行骨盆环稳定性重建，急诊救治原则主要在稳定生命体征、抗休克的基础上，积极控制出血，在明确诊断的情况下，尽快稳定骨盆环。本文观察椎弓根钉棒系统应用于不稳定型骨盆骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2022年5月金华市中心医院不稳定型骨盆损伤患者81例。纳入标准：①急诊患者，包括医共体转入患者；②经CT检查证实为骶髂关节分离和/或骶骨Ⅰ区骨折；③有垂直不稳定的APC-3型骨盆骨折。排除标准：①骨折在定位点的髂骨内（有固定钉打穿骨折线的风险）；②骶骨Ⅱ、Ⅲ区骨折；③髂骨翼骨折；④LC型骨盆骨折；⑤合并其它脏器严重创伤，如颅脑外伤、内脏破裂等；⑥入院24 h内死亡。采用随机数字表法分为观察组（41例）和对照组（40例）。观察组男26例，女15例；年龄32～58（45.69±8.82）岁；骨折类型：C1.1型14例、C1.2型19例、C1.3型8例；骨折原因：跌落伤15例、车祸伤22例、砸伤4例。对照组男24例，女16例；年龄31～59（45.17±9.06）岁；骨折类型：C1.1型9例、C1.2型20例、C1.3型11例；骨折原因：跌落伤13例、车祸伤18例、砸伤9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 急诊患者入院即刻开放绿色通道，使用ABCDE程序快速评估患者，进行ISS评分及相关实验室检查，以更好的评估患者当时的病情。在对症支持治疗的同时，尽快完善相关影像学检查，确诊患者存在不稳定型骨盆骨折后，立即启动创伤小组急救团队。（1）观察组采用椎弓根钉棒系统治疗：将患者取仰卧位，腰臀部垫高，使骨盆前倾，在全麻下行手术治疗。首先常规消毒铺巾，于左右髂前下棘，各做2cm切口，切开皮肤、皮下组织，分离肌层至髂前下棘，切开骨膜，于左、右髂前下棘处向髂后上棘方向、各置椎弓根钉一枚，通过皮下安装连接杆，调整骨盆，锁定连接杆，C型臂X线机透视螺钉未明显穿出骨皮质，把持力良好，冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。（2）对照组行骶髂关节前路钢板内固定治疗：延髂嵴向后逐步切开各腹肌附着点，使髂窝、骶骨前后外侧面和骶髂关节前方暴露，使用辅助螺钉复位，选择合适的（2～3块）五孔骨盆重建钢板成角斜行横跨，并于骶关节进行固定，用2枚螺钉固定钢板；使用T型桡骨远端钢板，钢板横跨骶髂关节固定，并以螺钉固定钢板。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：治疗后6个月评估临床疗效，①优：治疗后患处无疼痛，患者两侧肢体一致，步行正常，无下肢异常旋转情况；②良：治疗后两侧肢体长度接近，相差不超过2 cm，步行情况基本正常；③可：治疗后患处存在轻微疼痛，两侧肢体长度差距约2～4 cm，步行时存在跛足情况，下肢存在轻微异常旋转情况，旋转角度不超过15°；④差：治疗后患处仍会存在明显疼痛，两侧肢体长度存在明显差距，下肢存在异常旋转情况，旋转角度＞15°，计算两组优良率，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。（2）围术期指标：记录两组术中出血量、手术时间、住院时间。（3）分别于治疗前、治疗后6 h监测患者生命体征，包括舒张压、收缩压、呼吸频率、心率。（4）记录两组术后并发症发生率、死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组围术期指标比较 见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组围术期指标比较（±s）

组别n术中出血量（mL）手术时间（min）住院时间（d）观察组4174.81±8.56139.86±16.9120.74±2.61对照组4095.77±10.35142.35±18.0221.39±2.49 t值9.9420.6411.146 P值＜0.0010.5230.255

2.3 两组治疗前后生命体征比较 见表3。

表3 两组治疗前后生命体征比较（±s）

表3 两组治疗前后生命体征比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别n舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）呼吸频率（次/min）心率（次/min）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组4153.17±6.2962.73±7.04*91.47±6.33104.51±5.97*26.13±1.0924.35±1.18*148.19±4.97127.66±5.37*对照组4053.82±5.9874.82±6.67*90.87±5.61121.96±7.74*26.27±1.2421.33±1.36*148.39±5.82109.81±6.79*t值0.4767.9300.45111.3780.54010.6830.16613.140 P值0.635＜0.0010.653＜0.0010.591＜0.0010.868＜0.001

2.4 两组术后并发症比较 见表4。

表4 两组术后并发症比较［n（%）］

2.5 两组死亡率比较 观察组死亡率4.88%，对照组死亡率为22.5%，观察组死亡率低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

骨盆的稳定性主要由前、后环的完整性决定，国外文献报道，约16%～25%的严重外伤患者发生骨盆环骨折，并可能会因出血增加死亡率［4］，对于不稳定型骨盆骨折患者的急救固定方法暂时无明确的专家共识，但大多数容量管理中心专家建议早期稳定骨盆环，保持血流动力学稳定。椎弓根钉棒系统治疗能够为骨盆骨折患者提供稳定的支撑力，避免固定物松动，促进术后愈合，近年来，随着固定技术的逐步改进，椎弓根钉棒系统治疗因具有操作简单、术中切口小且疗效显著等优势越来越受到关注［5-6］。

本研究显示，观察组治疗优良率高于对照组，术中出血量及死亡率低于对照组，提示与钢板内固定相比，椎弓根钉棒系统治疗不稳定型骨盆骨折患者有利于提高疗效、减少出血量、改善患者生活质量。分析原因：椎弓根钉棒系统兼具撑开及闭合功能，对于骨盆前环的复位有利，能够促进患者骨盆骨折的恢复；另外通过椎弓根钉棒手术治疗，可提前对钛棒进行预弯，在腰盆固定之后加压置入垂直方向上的钛棒，固定结束后即可形成类似TOS装置的稳定结构，有利于应对纵向和横向的压力，减少螺钉及钢板固定产生的松动及软组织损伤，降低术中感染风险，且术中切口小、出血量较少，可降低组织、器官发生衰竭风险，提高患者生活质量及抢救成功率［7-8］。

本研究显示，与对照组相比，治疗后观察组舒张压、收缩压、呼吸频率、心率等生命体征波动幅度较小。有研究表明，不稳定型骨盆骨折患者的生存率取决于是否能够尽快控制出血［9-11］。手术时间越长，患者出血不能及时控制，需要输注更多的红细胞总量，其生命体征波动较大，再出血风险较高，组织、器官缺血缺氧长时间得不到改善，患者受损器官数量增多，导致患者多脏器衰竭，最终患者死亡［12］。因此，该类患者还需要手术医师短时间内迅速做出处理意见，加快术前准备，尽早完成手术。目前临床采取多学科联合模式［13-14］，包括早期启动创伤救治团队，开通医技辅助检查“绿色通道”，根据病情进行各专科会诊，根据轻重缓急，在不同时间节点完成相应的救治。CT扫描明确患者骨盆后环骨折类型后制定救治方案，争取尽早完成手术治疗，以提高不稳定型骨盆骨折患者的生存率和救治效果。

综上所述，采用椎弓根钉棒系统治疗不稳定型骨盆骨折疗效显著，可以减少创伤失血，稳定生命体征，为不稳定型骨盆骨折的优选急救措施，从而提高患者抢救成功率。