改良自攻螺纹钉在下颌前磨牙低位阻生治疗中的应用

陈雅文 缪金燕 浦恩泽 虞炜亮

在临床诊疗中埋伏牙较常见，患病率约5.6%～18.8%［1-2］。埋伏牙的存在会造牙齿数目减少，继而影响牙弓形态，造成咬合关系紊乱，同时还会影响美观。临床中常见的治疗方法有外科拔除，正畸牵引等。对于临床价值较高的埋伏牙，目前认可度较高的方法是，通过外科手术暴露联合正畸牵引助萌技术［3］。常规的高位阻生牙，牵引周期较短，通过成品的正畸附件配合弹性牵引，能取得良好的临床效果。而对于低位阻生的牙齿，受到视野、血液渗出、阻生牙暴露面及牵引周期长等不良影响，在牵引过程中易出现附件脱落的情况，这时需要多次手术开窗，再粘接。不仅延长治疗周期，多次的有创操作也会增加患者痛苦。作者前期发明专利螺纹钉［4］，其独特的机械性固位联合粘接固位，增加其固位力。本文探讨改良自攻螺纹钉辅助正畸牵引治疗下颌前磨牙低位埋伏阻生的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月至2023年12月义乌市口腔医院正畸科就诊的，因埋伏阻生，牙列间隙足够，需要牵引的患者50例。年龄10～12岁（11±0.93）岁。并以对侧同名牙为对照。纳入标准：经CBCT拍摄显示埋伏牙牙根无明显弯曲、吸收等现象，埋伏牙位置较深，且其临床所需间隙足够或可以采用矫治方法获得；均为单颗牙发病，对侧同名牙萌出＞6个月。排除标准：患儿及家属不配合，不接受正畸治疗的患者。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）改良自攻螺纹钉：螺纹钉（杭州西湖）分为自攻螺纹部分，及手柄部分。自攻部分长度约5 mm，手柄部分，表层套有塑料外壳，里面为金属丝，与螺纹相连为一整体。金属丝可塑形成牵引钩，临床可根据埋伏牙的深度，预留一定距离进行弯制，用于牵引皮筋固定。见图1。（2）牵引装置置入正畸准备：牙列中间隙足够者，取模型，制作支抗装置。或者通过先固定矫正，排齐整平牙列，在埋伏牙位置，获取足够间隙。将整平的牙列作为整体支抗，在阻生牙区的不锈钢方丝上焊接牵引勾，用于牵引皮筋的放置。见图2。（3）助萌手术：采用封闭式助萌术（the closed-eruption technique，CE）。颌面部常规碘伏消毒，铺无菌洞巾隔离手术区。通过CBCT确定牙冠位置，4%阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉下手术切开，翻开黏骨膜，清除阻生牙切缘周围的骨质或拔除阻挡的牙齿，打开部分牙囊壁至能够转入螺纹钉即可，肾上腺素棉条充分止血，要避免暴露釉牙骨质界，螺纹钉以100 r/min转入预备孔，在螺纹钉及牙齿表面交接区域放置调拌好的玻璃离子水门汀固位，待其自然凝固。在保证螺纹桩基本稳固的前提下把远离牙齿切缘段预弯成鱼钩状，以方便固定橡皮链。关闭创面，口腔卫生宣教，术后抗感染3～5 d，术后1周使用0.12%～0.2%氯已定含漱液含漱，7～10 d后拆线。（4）牵引治疗：将从黏骨膜穿出的牵引钩通过橡皮链连接在牙列的牵引装置上进行牵引。前期复诊1次/2周，复诊检查患牙牵引情况，及是否脱落。通过调整橡皮链位置来调整牵引力方向和力值，1个月定期拍全景片，并要保证牵引力持续轻力。（5）纳入牙列：埋伏牙破龈暴露部分牙冠后，取下螺纹钉，更换正畸托槽粘接，采用镍钛细丝，将其排入牙弓内，继续固定矫正。待主动矫正结束，螺纹钉进行磨出，并用树脂进行美学充填。

图1 AD.螺纹钩部分；BC.螺纹钩手柄，表层是塑料外壳；E.去掉塑料套预弯后牵引钩；GF.模拟牵引

图2 A.术前埋伏位置；BC.牵引中埋伏牙位置；D.埋伏牙牵引到位；E：口内支抗牵引装置牵引埋伏牙；F.口内埋伏牙牵引到位

1.3 观察指标 （1）主动矫治结束后1、3、6个月对牵引牙及对照牙进行牙髓电活力测试，用牙髓电活力测量仪（Denjoy，DY310）测试，测试前严格隔湿，在牙面涂布少量牙膏充当导电剂，工作端放置于牙冠唇侧中1/3处。开始测试，电流强度数值从“0”开始，缓慢加大，当患者有感觉的时候，将测量仪从牙面移开并记录数值，先测量对照牙，再测量牵引后治疗的牙齿，由同一位医师，测量3次，取平均值。（2）主动矫正结束后1、3、6个月拍摄锥形束CT（CBCT），测量治疗前后牵引牙牙根长度，与对照牙比较。所有数据均由同一人测量，测量3次，取平均值，见图3。

图3 ①牵引牙A1、B1中点与C1连线为牵引牙根长；②对照牙A2、B2中点与C2连线为对照牙根长

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 应用改良螺纹钉作为固位附件，50例深度阻生牙均一次粘结成功，并且顺利牵引出，矫正过程中未发现脱落。并顺利纳入牙列，完成正畸治疗。1例出现伤口感染，经抗菌药物治疗后痊愈。牵引后，周围牙龈颜色正常，探诊牙周深度＜2 mm，1例口腔卫生欠佳，在近中处探及牙周深4 mm，对其进行牙周治疗。

2.2 牵引牙与对照牙牙髓活力检测比较 见表1。

表1 牵引牙与对照牙牙髓活力测试（±s）

表1 牵引牙与对照牙牙髓活力测试（±s）

时间牵引牙对照牙P值1个月27.06±2.6927.64±1.630.197 3个月31.08±2.5731.88±2.050.088 6个月31.12±2.2031.98±2.160.052

2.3 牵引牙与对照牙牙根长度比较 见表2。

表2 牵引牙与对照牙牙根长度比较（±s）

表2 牵引牙与对照牙牙根长度比较（±s）

时间牵引牙（mm）对照牙（mm）P值1个月13.70±1.1813.17±1.240.569 3个月13.95±1.1714.10±1.240.543 6个月13.98±1.1814.12±1.230.559

3 讨论

阻生牙是指部分萌出或完全不能萌出，以后也不会自行萌出的牙齿。恒牙的阻生，在临床上较为常见。发生情况最多的是第三磨牙，上颌尖牙，以及下颌第二前磨牙［4］。下颌前磨牙阻生主要原因是乳磨牙早失。相邻的恒磨牙萌出后近中移动、倾斜或扭转。此外还与乳牙滞留有关，临床中常会发现第二前磨牙的牙胚处于非正常的角度和位置。对于前磨牙阻生，主要考虑后牙区的功能［5］。第二前磨牙的阻生不仅对患者的咀嚼功能有影响患还会影响牙弓的稳定性。对于有足够间隙的埋伏第二磨牙，通过正畸牵引，使其萌出到位，建立正常的咬合关系，有重要临床意义。

临床中常见的外科辅助牵引方式有2种，开放式导萌法以及封闭式导萌法［6］。对于高位埋伏牙齿，临床易于暴露牙面，视野清晰，通过常规的牙面清洁、隔湿，使用常规正畸牵引附件粘接，能获得较好的固位，手术简单、操作方便，作者常采用前者。而对于低位埋伏的牙齿，前者会出现取出牙囊较多，开放的伤口过大，后继存在骨开窗、牙愈合不良、创口暴露易发生感染等风险。后者优势是模拟了牙齿的自然萌出，对于唇向、舌向的埋伏阻生牙均适用，且牵引萌出的牙齿一定程度上牙龈附着良好，相对能获得良好的牙美感［7］。但其外科操作复杂、手术难度大、牵引钩粘结条件要求高，如治疗过程出现固位装置脱落，则需要二次手术重新粘结。而改良螺纹钉的螺纹部分，直径较小，对被牵引牙齿的牙面暴露面积要求低，故而能缩减手术创面。其次螺纹钉的远中部分的长短及形状可以自行调整，方便牵引皮筋的放置，且可根据皮筋的老化程度定期更换。

本资料中，通过机械性固位为主，化学固位为辅，增加了固位力。化学粘接采用玻璃离子水门汀粘接，其对于牙面的干燥程度要求较低。由于釉质粘接剂对于隔湿要求高，本资料患者均为低位埋伏牙牵引，外科手术暴露后渗血较多，难以进行严格的隔湿。故本研究选用玻璃离子水门汀粘接。此外其临床操作操作流程简单。另外在螺纹于釉质固位面，起到较好的封闭作用。本资料中，未出现螺纹钩脱落情况，表明其强度远大于正畸牵引力的强度。但自攻螺纹牵引钉通过转动进入牙釉质内，会破损部分牙体组织。

本资料结果显示，在主动矫正后第1、3、6个月对牵引牙和对照牙分别做牙髓活力检测，差异均无统计学意义。表明对低位埋伏牙，通过正畸牵引治疗，对其牙髓活力无影响。螺纹钉置入过程安全。在主动矫正的1、3、6个月测量牵引牙及对照牙牙根长度，差异无统计学意义。未发现牙根有异常吸收。综上，改良自攻螺纹钉牵引装置对外科手术要求低，其固位力牢靠。远端的可塑性方便临床操作。