HLP合并DKA的临床特征及危险因素分析

瞿伊晨 吴婵妮 王霖 王志勇 赵承满

高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的重要病因之一，近年来随着国民生活水平的提高和饮食结构的改变，高脂血症性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）已成为AP的第二大常见原因［1］。糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是以高血糖、酮症及代谢性酸中毒为特征的急性代谢并发症。两者均是临床工作中需早期识别及治疗的严重疾病。研究显示，DKA可增加HTG患者发生AP的风险，约36.4%的DKA患者同时存在HLP［2-3］，合并DKA将加重HLP患者的低血容量性休克和代谢障碍，导致临床治疗复杂化［4］。因此，早期识别至关重要。本文分析HLP合并DKA患者的临床特征及其危险因素，为临床工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2021年1月至 2023年2月本院81例HLP患者的临床资料，其中HLP合并DKA患者24例（HLP+DKA组），HLP患者57例（HLP组）。纳入标准：①符合AP诊断标准：至少符合以下3项中的2项：a.急性发作的持续性、剧烈的上腹痛；b.血清脂肪酶或淀粉酶至少大于正常值上限 3倍；c.增强 CT或磁共振成像（MRI）检查中提示AP的特征性变化［5］；②符合HLP诊断标准：血清甘油三酯（TG）＞11.3 mmol/L或TG 为5.65～11.30 mmol/L，但血清呈乳糜状，且除外其他病因诱发的AP［1］。③符合酮症酸中毒诊断标准［6］：a.酮血症（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和尿酮体阳性（++以上）；b.高血糖（血糖＞13.9 mmol/L）；c.静脉血pH＜7.3和（或）血清碳酸氢盐＜18 mmol/L；④临床资料完整。排除标准：①年龄＜18 岁；②慢性胰腺炎；③胆源性、酒精性等其他病因导致的胰腺炎；④胰腺癌或合并其他恶性肿瘤；⑤妊娠及哺乳期女性。回顾性收集并记录患者一般临床资料及实验室资料。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集两组患者入院时一般资料，包括性别、年龄、既往史（吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压病史、脂肪肝病史）、入院时血压、心率、随机血糖；入院后48 h根据《中国AP诊治指南》对HLP患者进行严重程度分级：轻型：无器官功能衰竭及局部或全身并发症；中度重型：伴有一过性的器官衰竭（48 h内恢复），或伴有局部或全身并发症；重型：伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭。采用BISAP评分及MCTSI评分系统评估患者严重程度。在治疗过程中记录患者腹痛持续时间、禁食时间。收集患者入院后48 h内实验室检查指标最差值，包括白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血淀粉酶、血脂肪酶、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、空腹血糖、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿素氮、TG、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钙、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、D-D二聚体、血pH值、乳酸。统计住院时间及住院费用。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t 检验；偏态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。将单因素P＜0.05的变量带入多因素Logistic回归分析，得出HLP合并DKA的独立危险因素的比值比，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估预测性能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 见表1。

表1 两组基本资料

2.2 两组临床特征比较 见表2。

表2 两组临床特征比较

2.3 实验室资料比较 见表3。

表3 两组实验室资料比较

2.4 多因素Logistic回归分析 既往糖尿病病史（P=0.032）、糖化血红蛋白升高（P=0.013）是HLP合并DKA的独立危险因素（见表4）。ROC曲线分析显示，既往糖尿病病史预测HLP+DKA的AUC为0.695，糖化血红蛋白预测HLP+DKA的AUC为0.893，临界值为8.85%时，预测HLP+DKA的敏感度91.3%，特异度78.9%（见图1、表5）。

图1 HLP+DKA的ROC曲线

表4 多因素Logistic回归分析

表5 糖化血红蛋白对于HLP+DKA的临界值及预测价值

3 讨论

重症HLP与DKA均为临床中常见的危重疾病，早期识别及治疗对患者具有重要临床意义。本研究中，24例HLP患者同时存在DKA，这与以往研究相似［7-8］。据报道，DKA可引起 40%患者腹痛［9］，16%～25% DKA患者同时存在淀粉酶及脂肪酶非特异性升高［10］，而AP也同样具有腹痛、血淀粉酶及脂肪酶升高的特点。这种重叠现象使得AP与DKA的诊断存在困难。但两者的及时诊断在临床中具有重要意义。因AP可增加血管内容量消耗，加重DKA的严重程度；其次，AP可影响葡萄糖稳态，导致血糖控制更加困难。一项队列研究结果表明，AP+TG+DKA组比AP组具有更高的住院死亡率、多器官衰竭率以及更长的住院时间。在该研究中，AP+TG组未表现出更高的死亡率及器官衰竭率，故研究者认为三联征患者死亡率增加的驱动力可能是DKA［3］。然而，近期也有研究表明合并DKA的AP患者虽然严重程度更高，但死亡率并未显著增加［11］。本研究并未统计死亡率，但HLP+DKA组中重症患者占比更高，住院时间更长，间接表明合并DKA可加重患者病情，为临床治疗带来挑战。

既往研究显示，糖尿病患者发生AP的风险显著增加［12-13］。LIAO等［8］分析了糖尿病合并HLP患者的临床特征，结果表明糖尿病是HLP的重要危险因素，同时可影响HLP的发展及预后。近期研究表明糖尿病合并 AP患者发生DKA的风险也显著增加，且发生DKA患者的血糖及甘油三酯水平较高［14］。糖尿病作为HLP合并DKA的独立危险因素，需更加引起临床重视。糖化血红蛋白是临床中常用指标，反映近2～3个月平均血糖浓度。付燕等［15］回顾性研究指出2型糖尿病合并HLP患者的血糖及糖化血红蛋白明显升高，以血糖13.650 mmol/L和糖化血红蛋白8.150%为临界值时，预测2型糖尿病合并HLP诊断的敏感度为88.3%和77.3%，特异度为75.7%和71.4%。MA等［9］认为DKA合并AP患者的糖化血红蛋白明显升高，同时伴有HTG。本研究中HLP+DKA组空腹血糖及糖化血红蛋白均高于HLP组（P＜0.001），且多因素分析显示，糖化血红蛋白是HLP+DKA的独立危险因素。表明血糖控制不佳时，可引起TG显著升高，最终诱发DKA及HLP，这可能与患者内源性胰岛素分泌不足，脂蛋白酶活性降低相关［4，16］。因此，加强糖尿病患者的血糖管理，可以有效减少DKA及HLP的发生，改善预后［8］。

近年来，HTG、AP、DKA三联征因其复杂性而被广泛报道［2-3，9］，但三者的内在联系尚不明确。其可能机制是：（1）AP影响胰岛素分泌并引起全身炎症反应，触发交感神经反应，导致皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素和生长激素的释放增加，加重胰岛素抵抗。上述改变同时可促进脂肪分解，游离脂肪酸释放及肝酮形成，导致高血糖、酮症酸中毒、脱水和高渗性昏迷［17］。另一方面，HLP可能导致急性β细胞功能障碍，引起短暂胰岛素缺乏，诱发DKA，尤其是在血糖控制不佳的患者中［7］。（2）DKA是一种严重的胰岛素缺乏状态，该状态下脂肪组织加速分解，游离脂肪酸大量释放并转移至肝脏，导致肝脏产生的极低密度脂蛋白增加，再加上外周组织中脂蛋白脂肪酶被抑制，致使低密度脂蛋白清除及代谢减少，引起HTG［2］。（3）HTG引起AP的机制中最被普遍接受的是Havel理论，即血浆中乳糜微粒阻塞胰腺毛细血管，导致经TG脂蛋白代谢分解的游离脂肪酸在胰腺中聚集，进一步引起胰腺内皮细胞和腺泡细胞损伤、胰腺微循环障碍及钙超载，最终诱发HLP［18］。本研究中，HLP+DKA组患者血清TG及总胆固醇均显著升高，提示高脂血症是这类患者的重要诱发因素。PASCUAL等［19］对1,457例AP 患者进行回顾性分析发现，TG水平升高与AP 的严重程度独立相关，且器官衰竭、胰腺坏死的严重程度均随TG增加而显著增加。近期研究也表明，TG水平与HLP的严重程度、复发及预后密切相关，长期降甘油三酯治疗可有效降低HLP复发［20］。

综上所述，有糖尿病病史及糖化血红蛋白升高是HLP合并DKA独立危险因素。DKA的共存使得HLP患者严重程度更高，临床需早期识别，精准治疗。