上臂型输液港肿瘤患者并发CRT 的危险因素分析

黄秀艳 陈湘威 杨晋杰

中山大学附属第三医院（广东省广州市，510630）

植入式静脉输液港（TIVAP）是完全植入皮下的封闭式静脉输液装置，上臂输液港是以贵要静脉、头静脉等为入路的植入输液港类型，具有一次性穿刺成功率高、定位精确、舒适美观、保留时间长等优点，常用于肿瘤患者化疗或胃肠外营养支持治疗中[1-2]。但在实际应用中，因肿瘤患者治疗周期漫长、日常维护不当等因素，导致感染、血栓形成及导管破裂等并发症发生率较高。导管相关性血栓（CRT）为上臂输液港主要且常见的并发症，发生后将加重病情发展速度，增加治疗难度与家庭经济负担，严重者导致治疗终止[3]。因此，早期发现CRT 的危险因素，有利于制订前瞻性防治对策，保障患者治疗持续性和康复疗效。然而当前临床针对导管相关性血栓形成的影响因素研究多集中于中心静脉导管（CVC，PICC）等方面，对上臂输液港并发CRT 的相关性研究较少[4-5]。为此，本研究对医院肿瘤患者携带上臂植入式输液港进行调查，分析相关危险因素，为临床早期发现、及时预防、准确护理CRT 提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取医院 2021 年2 月—2022 年2 月收治120例上臂型输液港肿瘤患者为调查对象，根据导管相关性血栓诊断标准，将其中发生CRT 患者作为病例组（CRT 组），非CRT 患者作为对照组（非CRT 组）。纳入条件：均为上臂输液港进行化疗的恶性肿瘤者；年龄≥18 岁；认知与精神正常。排除条件：合并多种恶性肿瘤；凝血功能异常；有血液系统疾病史；中途退出研究；参与过类似研究。 本研究经医院伦理委员会审核通过，批件号：中大附三医伦［2021］02-262-01；患者对本研究知情并自愿参与。

1.2 调查内容

①基本信息：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、肿瘤类型、家族血栓史、近期手术史、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、高血脂）；②医疗情况：肿瘤分期、使用抗凝药物、化疗周期（21 d 为1 次）；③置港情况：植入静脉、有无植入输液港史、置港部位、穿刺次数、带管时长；④实验室结果：红细胞（RBC，正常范围3.5～5.5×1012/L）、红细胞比容（Hct，正常范围40%～50%）、白蛋白（ALB，正常范围38～55 g/L）、总胆固醇（TC，正常范围3～5.2 mmol/L）、血小板计数（PLT，正常值100～300×109/L）、纤维蛋白原（FIB，正常范围2～4 g/L）、D-二聚体（正常范围＜200 μg/L）[6-7]。

1.3 调查方法

患者基本信息通过问卷调查获得，医疗情况通过查看病历获取，置港情况根据植入手术时的记录表单进行收集，实验室检查指标通过血液检查、比色法、酶联免疫吸附法结果与病历资料中获取。

1.4 导管相关性血栓诊断标准

通过局部症状、静脉彩超结果进行诊断：①局部症状：导管局部、上肢、肩臂及腋窝胀痛感、臂周径明显增加且皮肤呈青紫或伴有水疱、脉冲式冲管明显阻力或滴液不流畅及堵塞[8]；②静脉彩超结果：管腔内出现实性回声；阻塞时管腔内血流信号减弱或消失；探头加压后，管内腔未压瘪。

1.5 数据分析方法

选用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料用“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较用Mann-Whitney U 检验；计数资料组间率或构成比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 时间分布特征

根据导管相关性血栓诊断标准，共36 例发生CRT，其中症状性血栓9 例，主要表现上肢轻微疼痛、颈面部水肿、输液胀痛等，无症状性血栓27例。时间分布特征结果显示，置港后21 d 时（置港首次检查）输液港CRT 形成检出率最高，见表1。按照血栓等级分类标准[7]进行分级后，显示本研究CRT 形成等级以Ⅱ级为主，见表2。

表1 上臂输液港肿瘤患者CRT 形成发生时间（n=120）Table 1 Time of CRT formation in tumor patients（n=120）

表2 上臂输液港CRT 分级情况（n=36）Table 2 CRT classification of the upper arm infusion port （n=36）

2.2 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 单因素分析

结果显示，年龄、体质量、近期手术史、肿瘤分期、使用抗凝药物、植入静脉、带管时长、PLT、TC、FIB、RBC、D-二聚体均为上臂输液港肿瘤患者并发CRT 的相关因素（P＜0.05），见表3。

表3 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 单因素分析Table 3 Univariate analysis of concurrent CRT in cancer patients with upper arm infusion port

2.3 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 的多因素Logistic 回归分析

将上臂输液港肿瘤患者是否并发CRT 作为因变量（是=1，否=0），将单因素分析结果P＜0.05 的因素作为自变量，见表4，进行多因素Logistic 回归分析。分析结果显示，患者年龄≥60 岁、BMI指数、肿瘤分期、TC 水平、FIB、D-二聚体水平为上臂输液港肿瘤患者并发CRT 风险独立危险因素（P＜0.05），见表5。

表4 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 相关因素变量赋值Table 4 Associated variable assigment of CRT in cancer patients with upper arm infusion port

表5 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 的Logistic 回归分析Table 5 Logistic regression analysis of CRT in cancer patients with upper arm infsion port

3 讨论

3.1 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 现状分析

TIVAP 是由注射座与硅胶导管组成的闭合静脉或动脉输液系统，既往实践指出，上臂输液港相较胸壁输液港而言，安全性与舒适度更高，可成为肿瘤患者实验室检查抽取血标本、静脉给药、输血和肠外营养输注的重要通路[9-10]。随上臂输液港在临床的应用，相关并发症问题也逐渐突出，CRT 是指因多种因素导致血管内部结构破坏后，所诱发导管局部血管内部和附壁上出现的凝血块现象，分为症状性和无症状血栓两种[11]。据报道显示[12]，输液港CRT 发生率约1.2%～56.4%，其中症状性血栓与无症状血栓发生率分别为1.6%～11.4%和30%～70%。本研究结果显示，上臂输液港肿瘤患者发生CRT 为36 例（30.00%），发生症状性和无症状血栓分别为9 例（25.00%）和27 例（75.00%），与国内学者[13]研究相为接近。本研究对上臂输液港肿瘤患者并发CRT 高峰时间进行探讨，可明确的是，CRT 的发生率与导管留置时间无密切关联，发生率与时间呈非比例关系，结果显示，置港后21 d 时（置港首次检查）输液港CRT 形成检出率最高，此结果与某研究[14]指出的输液港CRT 发生时间多集中于置港后20～35 d 的结论基本一致，与国外MAKARY[15]学者研究中的上臂输液港CRT 发生的平均时间为40～53.6 d 的结果具有一定差异，原因可能是因为患者存在自身条件、治疗方案、地区差异和医疗条件等多方面的差异性有关。分析得出该结果的原因可能有以下几点：①肿瘤疾病是血栓的高危因素，肿瘤细胞可通过释放自身促凝因子或刺激内皮细胞，导致促凝因子释放，引起血液高凝现象，且置管时静脉穿刺会直接损伤血管内膜，给CRT 提供条件，而输液港植入后早期，人体凝血—抗凝—纤溶机理也会出现排异和不平衡反应，进而促进CRT 的形成[16]。②化疗期间随疗效的作用，体内瘤细胞的消失和清除，会一定程度降低血栓形成的相关因素。③植入初期患者多缺乏对导管的维护和保护认知，进而产生恐动症，导致置管侧肢活动减少，引起血流缓慢而形成血栓[17]。因此，在置港早期应视为血栓防治的重点阶段，除密切监测局部症状、定期血管彩超和检查外，还应加强患者置港后健康教育，提高患者置港后认知和护理能力，做到早发现、早预防、早干预。

3.2 上臂输液港肿瘤患者并发CRT 危险因素分析

本研究多因素分析结果显示，患者年龄≥60岁、BMI 指数越高、肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期、TC 水平越高、FIB 越高、D-二聚体水平越高是CRT 危险因素。分析得出以上因素的原因为：

（1）患者年龄：本研究单因素结果中表明，CRT 组和非CRT 组年龄比较中，差异具有统计学意义，与仇晓霞[18]学者报道的患者年龄越高，静脉导管相关性血栓发生风险越大相一致。分析原因为患者年龄越高，其体内红细胞老化程度越严重且聚集性越强，同时高龄患者血流多较为缓慢，血管壁也存在硬化现象，置管期间血管壁损害风险和程度也更为敏感[19]。此外，老年患者血管内皮细胞的促凝物质相较年轻人更多，凝血功能更为亢进，进而置管后凝血—抗凝系统失衡现象更为明显，增加和促进了血栓的形成条件[20]。

（2）BMI：陈娅[21]发现，静脉血栓风险与患者个体BMI 值具有正相关，BMI 较高的患者与正常BMI 患者而言，血栓概率高出2 倍及以上，与本研究显示的BMI 是CRT 发生的独立危险因素的结论相吻合。分析原因为BMI 值越高，人体血管性血友病因子水平将随之增加，进而诱发血管内皮功能障碍，形成促凝状态，且肥胖患者高血脂患病率高，血液黏度较正常BMI 者大，更易发生血栓[22]。有研究认为[23]，静脉血栓史、置港史、伴有慢性病等与CRT 形成概率具有相关性，但在本研究多因素分析中并未得到证实，原因可能由于医院患者置港期间慢性病的疾病控制情况良好，且置港期间护理依从性较高，进而导致CRT 风险降低[24]。

（3）肿瘤分期：毛美芬等[25]在回顾性分析中发现，输液港相关的血栓发生与患者肿瘤分期情况具有明显相关性。且国外学者Wang 等[26]调查中发现，肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者，CRT 发生率要远高于Ⅰ～Ⅱ期的患者。本研究结果显示，与Ⅰ～Ⅱ期患者相较，Ⅲ～Ⅳ期患者CRT 发生率更高，分析原因为分期越高表明瘤细胞扩散越严重，病情恶化程度越严重，多伴有远处转移现象，机体状态更差，同时，处于肿瘤晚期的患者体内凝血抗凝剂纤溶系统失衡现象越严重，进而导致机体高凝状态的发生，与促进瘤细胞的生长及转移形成恶性循环[27]。

（4）TC 水平：总胆固醇水平由高密度脂蛋白胆固醇以及低密度脂蛋白胆固醇两种成分所组成，其水平是体内血液黏稠度的体现，水平越高表明血液黏稠度越高，会导致血流速度减慢，进而增加血栓形成的风险[28]。同时总胆固醇与动脉粥样硬化、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病密切相关，可见总胆固醇水平对疾病病情监测和发生风险均具有重要作用[29]。

（5）FIB：FIB 属于血液中含量最高的凝血因子，是由凝血酶切除白纤蛋白原作用下所生成的蛋白质，有促进凝血作用，其水平越高表明机体内血小板凝聚速度加快，内皮细胞损害更严重，最终促进胶原蛋白与去氧核糖的合成，加速红细胞黏附，进而诱发和促进血栓的形成[30]。有学者发现[31]，FIB 值越高且每升高1g/L，患者静脉导管相关性血栓发生率就越高。因此提示临床在置港期间应重视对FIB 值的检测和干预。

（6）D-二聚体水平：D-二聚体是一种特异性的纤溶过程标记物，也是血栓诊断、筛查和疗效评估及血栓复发风险的重要指标，其水平越高表明血液高凝状态的发生或纤维蛋白溶解的亢进，对血栓的形成具有一定提示作用[32]。因此，临床应定期监测血浆D-二聚体变化情况，强化血栓形成风险的动态化评估。

4 小结

导管相关性血栓为上臂输液港患者常见并发症，其发生机制和影响因素较多，本研究通过多因素分析探讨了其独立危险因素主要有患者年龄、BMI、肿瘤分期、TC、FIB、D-二聚体水平，这为临床早期预防、筛查、干预和管理方案的制订提供了有效依据。然而本研究也存在几点不足，①本研究样本量较少，属于单中心研究；②临床显示输液港患者CRT 影响因素众多，如肿瘤类型、导管维护周期等，本研究并未得到相同结论，还需开展进一步的探索进行证实；③因资源限制，本研究缺乏对无症状CRT 患者的动态监测，无法具体掌握变化时间和指征，这些将在未来研究进行完善。