顺向型房室折返性心动过速合并房室结三径路传导一例

杨春姣 舒慧 姬艳

患者女性,51 岁,10 余年前始无明显诱因出现短时心悸,持续数十秒至十多分钟,可自行缓解。90 min前,洗头时出现心悸不能缓解,当地诊所测血压为90/60 mm Hg,就诊本院。心电图(图1):窄QRS波心动过速,229次/分,V1可见r Sr'波,Ⅱ、Ⅲ、a VF 导联无明显q波或s波,初步推测为慢快型房室结折返性心动过速(S-F AVNRT);进行食管调搏(TEAP)检查终止心动过速,进一步明确诊断。其间患者心电图RR 间期出现了极大变化(图2),因食管电极导管尚未放置到位,更进一步推断患者存在房室结多径路,形成不同慢径路前传快径路逆传的S-F AVNRT。当食管电极放置到位后,食管导联RP-间期恒定为140 ms,P-R 间期长短交替且各自固定(图3),辨识r'波为P-波,P-波在Ⅱ、Ⅲ、a VF导联直立或双向,在Ⅰ、a VL 导联直立,在V1导联负正双向,逆传旁道定位于右前侧壁,诊断为顺向型房室折返性心动过速(OAVRT)伴房室结多径路前传。心脏超声:左房稍大,室间隔基底段增厚。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者心动过速变化的心电图

图3 食管导联与体表导联同步记录心电图

TEAP终止心动过速(图4)恢复窦性心律,QRS波与心动过速时不同,V1导联δ波正向,r波宽,主波负向,Ⅰ、a VL导联δ波及主波均正向,Ⅱ、a VF导联δ波及主波均正向,Ⅲ导联双向,移行在V3导联,提示为右前侧壁旁道预激。

图4 RS2 刺激终止心动过速后的心电图

程序刺激未见跳跃现象,未诱发心动过速。S1S1定数刺激预激波变小,可见跨脉冲传导(图5),提示患者存在房室结双径路,S1R1间期成倍延长后诱发心动过速,与前述心动过速具有相同心电图特征(图6)。

图5 S1 S1 定数刺激的心电图

图6 S1 S1 定数刺激的心电图

综上,考虑心动过速的诊断:显性右前侧壁旁道,房室结多径路,OAVRT。患者行导管射频消融术,在三尖瓣环11点标测到最佳靶点并成功消融。

讨论 OAVRT 是房室结前向传导,旁道逆向传导形成的窄QRS波心动过速,本例患者12导联心电图虽然V1导联QRS看似为r Sr'型,但Ⅱ、Ⅲ、a VF导联无明显q波或s波,只能怀疑为S-F AVNRT,需要进一步明确诊断。当进行食管心房调搏时,发现具有恒定的RP-间期,RP-间期＞90 ms,且RP-间期不受RR 间期长短变化的影响,支持房室结前向传导,旁道逆向传导的OAVRT。当心动过速经RS2刺激终止后又呈现出窦性心律下的心室预激波(显示为B型预激),进一步佐证了本例窄QRS波心动过速为OAVRT。

本例心动过速发作时心室率规则或不规则,不规则时有3种RR 间期,虽然程序刺激时未出现跳跃现象,但S1S1定数刺激发现有3种S1R1间期,且S1S1定数刺激可诱发不规则的心动过速,故推测心动过速不规则的原因是OAVRT时,经房室结前传为不同径路(三径路)的传导时间不一致所致。但不能完全排除不典型的房室结文氏传导所致的RR间期不规则的现象[1],根据本例心电图及食管调搏现象的一致性,此例RR 间期不规则的原因,笔者更趋向于诊断房室结三径路。