房室结双径路上部共同径路逆传阻滞1例

王玥，孙海涛

(烟台毓璜顶医院心电图室，山东烟台264000)

患者，男，18岁，因阵发性心慌4～5年入院。入院前经常出现阵发性心慌，突发突止，每次持续1～2 h左右，每年发作1～2次，发作时无晕厥，曾行心电图检查示室上性心动过速，为行射频导管消融来我院诊治。体检:血压105/72 mmHg，体温36.5℃，呼吸19次/min，心率82次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图:窦性心律，正常心电图。血细胞分析、生化全套、凝血三项、肝胆胰脾肾B超、心脏彩超、胸片均正常。临床诊断:室上性心动过速。食管法心脏电生理检查，采用基础周长为450 ms的心房程控期前刺激，以10 ms步长负扫描，当S1S2偶联间期为300 ms时，S2R间期为128 ms，刺激从快径路传导，见图1a;当S1S2偶联间期递减10 ms(290 ms)时，S2R间期跳跃性延长至352 ms，增量达224 ms，快径路进入不应期，刺激从慢径路传导，随后诱发慢径路前传、快径路逆传的窄QRS波群心动过速，RR间期360～380 ms，心率158～167次/min，其中 R2、R5后可见逆行 P 波，食管导联 RP-间期分别为48 ms、72 ms，R4中隐埋逆行P波，R3后无逆行 P波，R6后恢复窦性心律，见图1b。电生理诊断:房室结双径路传导现象，房室结双径路上部共同径路逆传阻滞，“慢－快”型房室结折返性心动过速。入院第2天给予心内电生理检查，并行射频导管消融，各种刺激未出现S2V间期跳跃性延长，示慢径路消失，未诱发心动过速，手术成功。

图1 食管心脏电生理检查

讨论房室结折返性心动过速是临床上常见的阵发性室上性心动过速，其折返环路由具有明确电生理特性的双径路组成，根据传导时间快慢和不应期长短分为快径路和慢径路[1]。多数情况下，激动从慢径路顺传，由快径路逆传至心房，再从慢径路顺传，形成“慢－快”型房室结折返性心动过速;少数情况下，激动从快径路顺传，由慢径路逆传至心房，再从快径路顺传，形成“快－慢”型房室结折返性心动过速，两种房室结折返性心动过速在食管导联可见固定的RP-间期、P-R间期，折返环由慢径路、快径路及心房组成，心房参与折返。是否存在上部和下部共同径路，尚无一致观点[2－3]。本例经食管心房调搏时，给予心房程控期前刺激，初始时刺激均从快径路传导，当期前刺激递减10 ms时，S2R间期跳跃性延长，快径路进入前向不应期，刺激从慢径路前向传导，随后诱发慢径路前传、快径路逆传的窄QRS波群心动过速，但QRS波群后逆行P波不固定或无逆行P波，表明快、慢径路上部存在共同径路，并且上部共同径路存在不典型文氏型逆传阻滞，刺激从慢径路前传、从快径路逆传至上部共同径路后，可逆传至心房，同时从慢径路前传，或并未逆传至心房而直接从慢径路前传，形成“慢－快”型房室结折返性心动过速，图中可见食管导联RP-间期不完全一致，P波与QRS波群无一定传导规律，折返环由慢径路、快径路及上部共同径路组成，上部共同径路至心房之间存在不典型文氏型逆传阻滞，心房不是构成折返环的必需部分，心房不参与折返，同时也排除心动过速是由房室折返和心房内折返所形成。王慧等[4]认为房室结折返性心动过速存在下部共同径路，关于是否存在上部共同径路尚无相关报道。本文通过食管法心脏电生理检查，认为存在上部共同径路且逆传阻滞，手术消融慢径路可成功阻断折返，不能诱发心动过速。近年来开展的射频导管消融术能对房室结双径路选择性消融，从而为治疗房室结折返性心动过速提供安全有效的方法，而明确室上性心动过速的折返部位，对了解房室结折返性心动过速的折返机制及治疗有重要作用。

[1]孙元中，杜秀芳.药物转复87例房室结折返性心动过速临界心率探讨[J].实用心电学杂志，2011，20(1):39－41.

[2]李忠杰.实用食管法心脏电生理学[M].南京:江苏科学技术出版社，2003:102－116.

[3]李忠杰.慢快型房室结折返性心动过速的诱发及终止方式[J].心电学杂志，2007，26(4):237 －241.

[4]王慧，李忠杰.房室结折返性心动过速伴下端共同径路2:1传导阻滞1例[J].心电学杂志，1997，16(3):164－165.