细针穿刺后甲状腺肿瘤针道种植一例

杜青芸, 黄 驰, 徐书杭, 曾 铮, 王建华

1 病例介绍

患者,女,49岁,2023年4月于南京中医药大学附属中西医结合医院查甲状腺彩超提示:(1)甲状腺左叶等回声结节,C-TIRADS 4a类(1分),大小2.11 cm×1.14 cm,纵横比<1,形态较规则,边界清,内部回声不均匀,内见2～3个粗大强回声团伴声影,结节血流2～3级。(2)甲状腺右叶低回声结节,C-TIRADS 4c类(4分),大小1.63 cm×1.05 cm,纵横比<1,形态不规则,边界清,可见毛刺状,回声不均,内见粗大强回声团伴声影,并见少许沙粒样强回声,血流1级,高度提示恶性结节。(3)右侧6区淋巴结回声异常,大小1.11 cm×1.02 cm,考虑继发灶,建议穿刺明确诊断。(4)右侧3区1个淋巴结局部高回声,大小0.28 cm×0.26 cm,建议CT增强进一步检查,CT检查结果见图1。(5)其余两侧颈部淋巴结增大未见明显异常回声。穿刺结果示:(1)右叶甲状腺细针穿刺涂片显示为TBSRTC-Ⅳ类,可疑滤泡性肿瘤。(2)左叶甲状腺细针穿刺涂片显示为TBSRTC-Ⅰ类,胶样成分伴个别滤泡上皮细胞。(3)“右6区淋巴结”细针穿刺涂片显示为多量异型细胞巢,未见淋巴细胞背景。(4)甲状腺两侧叶穿刺细胞悬液均未检测到基因突变。入院查体:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈,左侧甲状腺可触及一大小约2 cm×1 cm结节,质韧,边界尚清,活动度尚可,无压痛,随吞咽上下活动。右侧甲状腺穿刺处触及一明显肿块,大小约2 cm×0.5 cm,颈部未及明显肿大淋巴结。2023年6月于南京中医药大学附属中西医结合医院行“甲状腺全部切除术+双侧中央区淋巴结清扫+Miccoli腔镜辅助右颈侧区(Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区、颈动脉三角、肌间)淋巴结清扫术”,手术顺利。术后病理示:(1)左叶结节性甲状腺肿伴梗死及钙化。(2)右叶及峡部甲状腺乳头状癌,癌组织突破甲状腺被膜。(3)淋巴结共有10枚转移(中央区淋巴结6/8,侧区淋巴结4/31)。(4)颈部皮下结节真皮内见一囊腔,囊内见乳头状结构的异型细胞,考虑为浸润性或转移性癌,结合免疫组化,倾向甲状腺乳头状癌,见图2。免疫组化:右叶及峡部CK19(+++),HBME-1(+),Galectin-3(+++),BRAF(+),CD56(灶+),Tpo(-);颈部皮下结节TTF1(+),PAX8(+),TG(灶+)。

图1 患者术前增强CT所见(箭头所示为肿瘤针道种植部位)

2 讨论

2.1甲状腺癌是临床上内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一。其发病率逐年攀升与高分辨率超声技术广泛应用于甲状腺检查密切相关[1]。研究数据显示,我国甲状腺癌的新发病率明显上升[2]。目前超声已经成为甲状腺结节的重要影像学检查手段,但是部分甲状腺结节仅凭声像图难以确定性质,需靠甲状腺细针穿刺检查诊断。目前甲状腺细针穿刺检查是鉴别诊断甲状腺良恶性结节准确性最高的方法之一,也是应用较广泛的介入手段[3]。其具有实时可视、方便灵活、精准安全、无辐射及创伤小等优点,是非手术条件下获得明确病理诊断的最佳技术方法之一[4],为减少不必要的外科手术提供了可靠的依据。

2.2学者们对甲状腺细针穿刺检查的安全性有争议[5]。细针穿刺检查作为一项有创操作,理论上可以引起肿瘤细胞种植或转移。据文献研究报道,细针穿刺后发现肿瘤种植或转移的时间为2～131个月[6]。本例患者行细针穿刺检查2个月内出现肿瘤针道种植,与文献报道相符。但细针穿刺后发生肿瘤种植率很低,1984年Smith[7]对100多家医院进行问卷调查发现,细针穿刺检查发生肿瘤针道转移率约为0.005%。Park等[8]检索近10年文献发现,甲状腺恶性肿瘤的针道种植发生率为0.02%～0.19%,且患者的年龄和肿瘤的侵袭性特征是肿瘤针道种植的危险因素。Hayashi等[9]发现肿瘤针道种植可以发生于任何类型的甲状腺癌中,多见于滤泡性甲状腺癌和间变性甲状腺癌,而且肿瘤的侵袭性对肿瘤针道种植的发生和潜在的组织病理转化有很大的影响,种植部位的肿瘤可能比原发灶更具侵袭性。Shah和Ethunandan[10]发现细针穿刺后发生肿瘤针道种植多与穿刺针针头的大小、通过次数、抽吸力以及肿瘤相关因素等有关。Cappelli等[11]也证实当肿瘤特别具有侵袭性时,即使使用25号针头,肿瘤种植仍会发生。一项研究结果显示,甲状腺乳头状癌边界模糊和边缘不规则与肿瘤侵犯周围甲状腺组织的病理特征相关,此为肿瘤具有侵袭性的重要超声特征[12]。如果甲状腺结节具有上述超声特征,则该甲状腺结节可能具有侵袭性,患者需要更积极的治疗。本例患者的甲状腺彩超有2项与此符合:结节体积较大和低回声结节。患者的术后病理证实癌组织突破甲状腺被膜,淋巴结共有10枚转移(中央区淋巴结6/8,侧区淋巴结4/31)。本例患者甲状腺原发灶具有侵袭性,行甲状腺细针穿刺检查后有一定的肿瘤针道种植可能性。

2.3细针穿刺引起的肿瘤种植转移是否会影响甲状腺癌患者远期生存率目前尚无统一结论。Hayashi等[9]认为肿瘤针道种植发病率较低,但与无复发患者相比,肿瘤针道种植患者的死亡风险和远处转移增加。甲状腺肿瘤理论上可以通过手术完全切除转移灶而不复发,同时术后辅以131I放射治疗和适当的内分泌抑制治疗进一步预防术后复发。术后本例患者服用优甲乐1片/d,术后1个月复查甲功:FT33.56 pmol/L,FT414.04 pmol/L,TSH 18.87 μIU/mL,Tg 1.72 ng/mL。后调整为服用优甲乐2片/d,择期行131I放射治疗。

综上所述,笔者认为目前临床资料证实细针穿刺诊断甲状腺结节是一种安全的诊断技术。临床对可疑病例应及时行甲状腺细针穿刺检查以明确诊断,并结合患者的个人情况、彩超结果等采取相应措施防止并发症发生。