创伤一体化救治模式探讨及其对严重创伤患者预后的影响

张冠军,邹静蓉,祁 航,李文健,张 巍

严重创伤是我国青壮年人群死亡最主要的原因,其不仅危及生命,也有很高的致残率［1］。对于严重多发伤患者,在时间窗内进行救治,是提高患者生存率的关键［2］。参照发达国家建立完善的创伤救治中心运作模式,能够有效避免不同科室配合衔接问题,但对资源投入、硬件配置、人员水平等要求颇高,难于短期内全面推广［3］。国内探讨较多的创伤一体化救治模式将院前急救、院内急诊、抢救手术、创伤重症监护进行融合,形成了具有整体性的创伤抢救体系［4］。无锡惠山区人民医院在此基础上进一步进行了组织形式和流程优化的探索,积累了一定量临床数据,现将采取创伤一体化救治模式救治严重创伤患者的治疗效果与传统急诊分流专科治疗模式进行对比,并对经验和体会进行总结。

1 对象与方法

1.1对象 本研究为前瞻性研究,方案已通过本院医学伦理委员会审核(审批号HYLL20210425001)。选取2019年1月 ～ 2021年5月期间无锡惠山区人民医院采用传统模式救治的92例严重创伤患者为对照组,2021年6月～2023年3月采用创伤一体化模式救治的83例患者为一体化组。

纳入标准:(1)年龄 >18岁;(2)致伤原因为交通伤、锐器伤、坠落伤等,符合多发伤诊断;(3)创伤严重度评分(injury severity score,ISS)> 16分［5］;(4)创伤发生至入院时间 <12 h;(5)院前和院内病历资料完整;(6)患者家属签署知情同意书。排除标准:(1)外院转入患者;(2)治疗过程中患者家属放弃或转入其他医疗机构;(3)合并恶性肿瘤或心肝肺肾等器官严重病变。

1.2方法

1.2.1对照组 急诊医师接诊后给予必要处理稳定患者生命体征,结合CT等检查结果评估伤情请专科会诊,由专科医师确定治疗方案。

1.2.2一体化组 (1)组织形式方面:组建创伤一体化治疗小组,每组3人,包括急诊外科、ICU、普外科医师各1名。5组人员轮班。对于120接诊患者,接到院前医师情况通报后一体化小组即开始工作,录入患者信息,通知相关人员进行准备。对于自行来院患者,分诊护士立即通知小组成员接诊、启动小组工作。以一体化小组组长为核心,协调制定治疗方案。需脑外、胸外骨科等多科室救治的,一体化小组立即通知胸外、骨科、脑外科等,要求各科医师尽快到达现场,如会诊或手术处理中遇到困难由各专科请本科室二线会诊。一体化小组长协调指挥困难的可通知正高职称担任的多发伤急救总协调人,由总协调人进行绿色通道统一指挥。

(2)硬件配置方面:设置固定区域进行休克复苏,增加相关设备配置,定位抢救可减少仪器设备准备耗费时间,避免延误救治时机。增加床旁B超等检查设备,以缩短辅助检查时间。增加急诊手术室设备,使更多手术能在急诊手术室完成。

(3)辅助环节方面:将既往的缴费-检查、缴费-治疗流程整合,由一体化小组预估费用,患者家属预缴费后进行检查治疗,之后综合结算缴费。重症患者家属可在固定窗口凭绿色通道章优先缴费。

根据患者情况行损害控制性手术或确定性手术,自接诊ICU医师即开始严密监护,手术后及非手术严重创伤患者进入ICU病房继续做进一步支持治疗。后期病情稳定再实施腹腔脏器修补、骨折固定等后续治疗。

1.3观察指标 比较两组患者来院后急诊整体治疗处置时间、接受急诊手术患者来院至手术时间、平均住院时间。比较两组患者28 d死亡率。比较两组患者多器官功能障碍综合征(MODS)、弥散性血管内凝血(DIC)等并发症发生率。急诊处置时间为对患者进行初步评估、辅助检查、专科会诊或因急诊抢救在急诊停留的总时长。

2 结果

2.1两组严重创伤患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部位、ISS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组严重创伤患者一般资料比较［例

2.2两组严重创伤患者救治时间比较 一体化组的急诊治疗处置时间明显长于对照组,接受急诊手术患者来院至手术所需时间明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。一体化组住院时长低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组严重创伤患者救治时间比较

2.3两组严重创伤患者救治效果比较 一体化组死亡率低于对照组,差异有统计学意义(t=4.837,P=0.028)。一体化组MODS发生率低于对照组,差异有统计学意义(t=5.920,P=0.014)。两组间DIC发生率差异无统计学意义(t=2.836,P=0.092)。见表3。

表3 两组严重创伤患者救治效果比较［例(%)］

3 讨论

创伤作为急诊常见病,常涉及人体多个组织和器官损伤,较一般临床疾病涉及更多的医学学科。目前临床医学和医疗机构各科均在向纵深发展,专科日趋细化,高度细分有利于本专科前沿探索,但也不可避免地限制了专科以外经验积累和能力提升［6］。创伤中心、创伤科室的建立不仅仅是医疗资源的投入,也与该地区医疗布局、急救覆盖面积、患者疾病谱特点等密切相关［7］。若病源不足,可能出现创伤外科、创伤中心与普外科、骨科等创伤相关科室争抢患者的尴尬局面。在部门归属统一的部门一体化模式外,无锡惠山区人民医院选择了团队一体化救治模式,即在创伤患者接诊治疗过程中医师均属于一个业务团队,接受统一管理。

本研究结果也证实,与对照组的传统急诊分流模式相比,一体化救治模式缩短了患者来院至急诊手术时间、相应降低了死亡率及MODS的发生率。在时间窗内救治是改善严重创伤患者预后重要保证,在传统模式下,急诊外科医师完善检查、进行简单处置后需分诊至相应专科治疗,通道式的模式耗费沟通时间,且不同科室医师了解病情亦需时间。在一体化模式下,一体化小组可尽早进行抢救,一系列措施均可在急诊完成,将部分在专科进行的损害控制性手术或确定性手术前移至急诊完成,因此改善患者预后,这也是本研究中一体化组的急诊治疗处置时间明显长于对照组的原因［8］。此外,严重创伤涉及多个组织器官,病理生理变化涉及多个学科,使精通本专业的专科医生处理起来颇为棘手。但是对于经过系统培训、积累了大量救治经验的创伤小组来说,一体化救治能改变各专科聚焦于各组织器官而忽视全身创伤的缺陷,针对全身性疾患,整体把握治疗方案［9］。

一体化救治模式的实施使得创伤救治由专科专治转变为多学科联合救治,共同参与,减少了沟通成本,提高了严重多发伤救治的连续性、时效性和整体性。为保障一体化救治模式的实施,应注意以下方面。(1)需要医院从组织、考核等方面提供强有力支持,推行新运作模式,机制的保障至关重要,尤其是对于团队一体化模式,严格落实考核措施才能提高成员的归属感和凝聚力。(2)需加强培训,提高关键技术落地能力。成熟的业务模式需要依靠专业素养高的业务团队落地。重症多发伤伤情复杂、变化快,团队成员需接受腹部外科、胸外科、神经外科、骨关节外科等理论及技术培训,还需要熟悉高级生命支持等业务技能。正规化、系统化的培训才能提高一体化小组成员的职业自信度和专业认同感。(3)需培养一体化小组和相关科室的团队合作意识及应急响应能力。多学科团队才能体现医院最高救治水平,不仅是其他科室值班医生加入救治团队,更应具有核心骨干动员能力,各专科高效参与、高效合作才能切实提升救治水平。