基于“一气周流”理论论治寻常型银屑病*

韩冰莹,王 萍,肖晓月,余倩颖,陈明岭△

(1.成都中医药大学,成都 610075;2.成都中医药大学附属医院,成都 610075)

银屑病(Psoriasis)是一种免疫相关的慢性、复发性、炎症性皮肤病[1],寻常型银屑病是其最常见的类型。寻常型银屑病不仅对患者的皮肤造成损伤,还会增加各种并发症如心血管、甲状腺等疾病的发生率[2-3],对患者身心健康造成巨大影响[4]。目前寻常型银屑病的病因与发病机制尚不明确,治疗目的以控制病情,减少复发,提高患者生活质量为主[5]。中医药在提高寻常型银屑病远期疗效、改善患者生活质量及缓解西药不良反应等方面具有明显优势,值得深入研究。在现代中医皮肤病学教材中,治疗寻常型银屑病多以“血”为立足点,然从血论治未能很好地解释寻常型银屑病反复发作,皮损秋冬发病或加重的特点,且以治血之品施之,临床效果并不长久。更有一些皮损鲜红、表现为血热之象的患者,给予辛凉之剂治之不仅疗效差,反而会出现便溏、腹泻之象。据此认为本病的发生发展与中土失常密不可分,并与血热互为因果,贯穿疾病始终,导致皮损冬重夏轻、病情缠绵难愈。受清代医家黄元御“一气周流”理论启发,将本病病机总结为“气机外闭,火热内蓄;中土失司,升降悖逆”,以“启郁开闭,透热转机;斡旋中土,升降复序”为治疗原则,并自拟方剂凉血消疕汤以“散火转气,轴轮并运”治之,在临床获得较好疗效。现将理论与临证体会总结如下,以期为临床治疗本病拓宽思路。

1 “一气周流”理论内涵

气是宇宙形成之本源,是构成万物的物质基础。《素问·至真要大论篇》就有“本乎天者,天之气也,本乎地者,地之气也,天地合气,六节分而万物化生矣”,认为天地万物的产生发展与气的运动密不可分,天地之气合,则命之曰人。“一气周流”理论源自黄元御[6]1的《四圣心源》,是对天人相应、气一元理论的提炼总结,可以用来解释机体内外、人与自然之间的生理病理关系。黄元御认为天人同构,而“气”是天人相应、互相沟通的媒介,人之脏腑经络、气血津液、五情五味也皆由气的循环变化所成。《素问·五常政大论篇》指出“气始而生化,气散而有形,气布而蕃育,气终而象变,其致一也”。“一气周流”本质在于气机周流运动,阳升阴降、阳生阴长使机体各部产生紧密的联系,形成有机统一体。首先,脾土居中宫为机体之“轴”,调控清阳和浊阴的升降浮沉。黄元御在《四圣心源·阴阳变化》中提到“中气者,阴阳升降之枢纽,所谓土也”[6]1,将中土之气提高到枢轴的地位,强调“中气堙塞,四维莫运”,以中焦脾胃为轴,协调气机升降,平衡阴阳。其次,木、火、金、水乃四象,为气机运动之“轮”,《四圣心源·阴阳变化》又曰“枢轴运动,清气左旋,升而化火,浊气右转,降而化水。方其半升,未成火也,名之曰木,方其半降,未成水也,名之曰金”[6]1,可见四象形成、运转都是由气机的升降浮沉运动所产生。最后,气门玄府为轴轮并运之“通道”,主司气机的出入。“玄府者,无物不有,人之脏腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也”,玄府开阖通利,气机升降出入畅达,循行往复而气液宣通、津血布散。

《圆运动的古中医学》中提到“大气的五行运动不圆,则时令病发生;人生的五行运动不圆,则个体之病发生,作用偏见之气”[7]6。“一气周流”如一个完整的圆运动,有轴有轮有通道,缺一不可,以保证气机升降出入运动的正常运行,若任一环出现偏倚导致运动不圆则机体发病。黄元御[8]赞同庚桑子“草郁则为腐,树郁则为蠧,人郁则为病”的观点,强调一切疾病皆来自于“气郁”,周流之一气若有停滞,则气机升降郁塞,中焦枢转失司,交感气化失常,血气阻塞,阴阳失和,百病由生。治疗上需以旋复“一气周流”为机要,枢转中焦,调散滞塞,开通郁结,使五脏得安,阴阳调和,气血宣达。

2 从“一气周流”理论分析寻常型银屑病的病机

2.1 气机外闭,火热内蓄

基于“一气周流”理论,强调气机外闭、火热内蓄是本病发生发展的关键。临床实践发现,多数寻常型银屑病患者存在皮损冬重夏轻、发病初期伴有外感等症状,这是由于发病前感受风寒邪气、气门闭塞所致。气门乃“玄府者……气出入升降之道路门户也”,为一气周流提供“通道”,使清阳发腠理充盈肌肤,浊阴归五脏濡养官窍。《类经》曰“寒束于外则玄府闭密,阳气不能宣达,故收敛于中而不得散也”[9],若秋冬之际或恰逢风寒之邪袭表,人与天应则皮肤致密,邪气束表致气之门户闭塞、玄府开阖不利,一气周流之“通道”失畅。气之通路受阻,清阳不能升发木火,浊阴不能敛降金肾,四象不能轮旋,内不得入于脏腑,外不得出于皮肤,气闭于内,不能散越,继而蕴而化火。刘河间言“腠理闭密,阳气怫郁,不能通畅,则为热也”[10],腠理开阖失司,火热内蓄于里,无出路可寻,蕴化热成毒,燔灼营血,发于肌肤,则见焮赤红斑。“如火炼物,热极相合而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”[10],火热内积进一步导致玄府闭塞,津液不能周流布散,周身肌肤失于濡养则形成鳞屑、干燥等寻常型银屑病的特征性表现。而至夏季,“炅则腠理开,荣卫通,汗大泄”,邪随汗解,腠理开而气门通利,故皮损往往冬重夏轻。

2.2 中土失司,升降悖逆

轴旋转于内,轮则升降于外,腠理闭塞,左右升降通道受阻,在外之轮旋转运失灵,势必影响在内中宫之轴,若中焦脾胃升降窒,则气液宣发失常,水谷精微失布,正如《温热经纬》所言“盖气贵流通,而邪气扰之,则周行窒滞,失其清虚灵动之机”[11]。中气左旋为己土,中气右转为戊土,《四圣心源·脏腑生成》曰“己土上行,阴升而化阳,阳升于左则为肝,升于上则为心;戊土下行,阳降而化阴,阴降于右侧为肺、降于下侧为肾”[6]4,若中土虚衰,气机升降失调,四象枢转失畅,己土不能左旋肝木行升发之轮,戊土不能右旋肺金行敛降之轮,进一步导致脏腑气机失于周流,则气郁加剧,而皮损亦重。气门九窍壅塞,清阳之气郁滞,中土之轴失司,脏腑气机周流障碍,轴轮不圆,胜复往返,是寻常型银屑病缠绵难愈的重要原因。

3 论治寻常型银屑病

3.1 启郁开闭,透热转机

寻常型银屑病多单从血热论治,然临证发现,仅以凉血之品施治,皮损并不一定改善,或短暂改善而后复发。苦寒之品虽可清热凉血,但玄府不通,气机升降出入受阻,一气周流不畅,在表气津向外聚集,壅滞肌表,怫热欲外透而不能,此又进一步闭阻玄府,使郁积难去,难以起效。但寻常型银屑病皮损发生时,正值气闭热郁最盛之时,故苦寒之品不可不用,又因其降肃之性与怫热外透的特点相悖,亦不可单独使用,正如《丹溪心法》言“火盛者,不可骤用凉药,必兼温散”[12]。因此,苦寒之药需与宣散之品合用,一可开通玄府,使怫热尚有通畅之机,二可宣展郁结之火,达到“火郁发之”的目的。所谓热甚则腠理闭密而郁结也,热甚者郁亦甚,配伍辛散之品不仅可开泄腠理,使汗出而气门开张,更可为热气外达、一气周流提供通路。

3.2 斡旋中土,升降复序

《四圣心源·劳伤解》记载“脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,则在阴阳之交,是谓中气”[6]54,脾居中焦,是阴阳升降之枢,主宰四象之轮,调节气门之通道,带动并协调诸气的运动变化。若患病既久,气愈郁脾愈虚,中土虚衰运化无力,而进一步妨碍脏腑气机周流,轴轮不圆,胜复往返,病情缠绵难愈,因此顾护中气显得尤为重要。非苦寒则热无以清,但苦寒伤脾,故以温热配之。临证时当以山药等甘温之品健运中土,补土调气,恢复脾胃功能,使后天生化有源。配伍升阳发散之品,载诸药自一气周流左路而上行,可调畅气机,沟通表里上下,使清阳达上,而浊阴降下,升降复序,脾胃和合。

3.3 自拟方凉血消疕汤

《圆运动的古中医学》曰“中医之法,运轴以行轮之法,运轮以复轴之法,轴轮并运之法而已”[7]18。基于“一气周流”理论认为可以通过运轴、行轮、开通轴轮通道组方用药以恢复周流。斡旋中土之枢以运升降之轮,复序四维之轮以行脾胃之轴,调畅轴轮通道以司阴阳出入,使五脏各安其位,气机宣畅,诸症皆愈,正如《金匮要略》记载的“大气一转,其气乃散”。因此,在艾儒棣教授验方凉血消风散[13]基础上,结合陈明岭团队治疗寻常型银屑病经验拟定凉血消疕方,免煎药物组成如下:水牛角10 g,生地黄20 g,赤芍10 g,牡丹皮12 g,山药20 g,白术15 g,葛根10 g,升麻5 g,麻黄5 g,生石膏15 g,桑叶10 g,甘草6 g。

组方思路:此方集运轮、复轴、开畅通道为一体,以恢复一气周流为目的。水牛角味苦、寒,《陆川本草》言其可凉血解毒,止衄,可散血中伏热。生地黄味甘、寒,既助水牛角清热凉血,又复已失之阴血。《本草从新》记载赤芍能散邪,能去血中之滞,牡丹皮“其味苦而微辛,其气寒而无毒,辛以散结聚,苦寒除血热”,二者配伍散血之郁热,热去则气行[14],气行则阴阳交感,脏腑得安,四维之轮复序。黄元御[15]在《长沙药解》中云“中气健旺,枢轴轮转,水木升而火金降,寒热易位,精神互根,自然邪去而正复,是强中御外之良规也”,正气内存当以中气健旺为主导。故以山药、白术扶植脾胃,复运中土,共同带动诸气运动变化,其中山药更有“甘温除热”之意[16]。葛根“乃阳明经药,兼入脾经,脾主肌肉”,能解脾胃邪热,热解而火息,火息而土气自生。升麻可提胃脘之阳,散肌肉之浮热,协葛根以上升,调畅气机,助中轴复运。宣散之品以辛热之麻黄为代表,善达肌肤,走经络,其性轻扬上达,无气无味,乃气味中最轻者,其能“透出皮肤毛孔之外”,又能“深入凝痰积血之中”,为开通玄府最常用药物。此外,《素问玄机原病式》言“一切怫热郁结者,不必止于辛甘热药能开发也,如石膏、甘草、葱、豉之类寒药,皆能开发郁结”[10],强调石膏亦可开郁胜热,使气宣平,配伍桑叶辛散透表、开通玄府,助脾气升发以透达疏散,为轴轮并运提供通路。甘草调和诸药,更可散脾之郁火,诸方共奏启闭开郁,沟通内外之功,使轴轮通道畅达,轴运轮灵,一气周流复序,故皮损消退。

4 验案举例

患者,男,36岁,2021年12月19日初诊。主诉:全身鳞屑性红斑3年,加重1周。患者3年前感冒后全身出现鳞屑性斑块,呈点滴状,色鲜红,皮疹干燥,皮损冬重夏轻,曾至某院治疗,诊断为“寻常型银屑病”,先后予复方青黛胶囊、中药口服,糖皮质激素联合卡泊三醇软膏外涂,未见明显缓解。刻下:全身散在点滴状红斑,色鲜红,上覆厚层鳞屑,浸润明显,偶有瘙痒,近期纳呆腹胀,头晕,大便日1次,不成形,小便正常。患者形体适中,肌肤偏干,舌红,苔薄腻,脉浮弦。西医诊断:寻常型银屑病;中医诊断:白疕(脾胃失运,风寒外闭,内郁化热)。治当斡旋中焦,启郁开闭,散火转气。予凉血消疕汤加味,处方(免煎颗粒):山药20 g,生白术15 g,茯苓20 g,葛根10 g,杏仁10 g,水牛角10 g,生地黄15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,麻黄5 g,生石膏15 g,桑叶10 g,甘草6 g,7剂,水冲服,日1剂,1日3次。白疕软膏(成都中医药大学附属医院院内自制药)外涂,日2次。

2021年12月28日二诊:服药7剂后,皮损颜色变暗,鳞屑减少,瘙痒不显,腹胀减轻,舌红、苔白腻,脉浮弦。余情况同前。守方继服14剂,用法同前,外用同前。

2022年1月12日三诊:皮疹为暗褐色,与正常皮肤平齐,可见细微鳞屑,无瘙痒,腹胀、头晕减轻,大便每日1～2次,不成形,舌淡红,苔白腻,脉弦细。在初诊方基础上去生地黄、生石膏、桑叶,加免煎颗粒黄芪15 g、苍术9 g,14剂,用法同前。外用同前。

2022年1月30日复诊:皮疹全部消退,留有暗褐色沉着。守方7剂,用法同前,巩固治疗。

2022年3月14日电话随访,症状无反复。

按语:患者皮损反复发作3年,且冬重夏轻,皮损呈点滴状红斑,色鲜红,上覆厚层鳞屑,偶有瘙痒,肌肤偏干,伴有纳呆腹胀,头晕,大便不成形。结合舌脉,考虑脾胃失运,风寒外闭,内郁化热。“土枢四象,一气周流”,外闭内郁,斡旋失司,中土失运化,土虚必自现其本气而湿,且患者地处四川盆地,湿聚不易走散。故以山药、生白术、茯苓合用培土燥湿,顾护中气。气机逆乱,升清降浊功能失常故头晕,以葛根升清、杏仁降浊,调复气机,交感阴阳。患者发病于冬令之际,风寒最盛,邪束肌表,气机升降出入之通道闭塞,阳气不升,火热积内,发于肌肤出现红斑,津液失布则出现鳞屑、肌肤干燥。盖辛热能发散开通郁结,以麻黄发汗开玄,桑叶开泄腠理,生石膏清泄肺热,互相配伍加强透热转气之效,给气机流转、郁火外达提供通道。配伍苦寒之品清热凉血的同时推动血液运行,热凝而气滞,欲去其滞,必先散其热。生地黄去积聚而补阴,助水牛角清热凉血,牡丹皮虽为凉血,而气香走泄能发汗,赤芍清热,能散血中之滞,甘草调和诸药。三诊中患者皮损基本消退,但大便仍不成形,考虑热去而虚象显露,故去生地黄、生石膏、桑叶,加黄芪、苍术补气健脾化湿,使中气生化有源。皮损虽然消退,但鉴于寻常型银屑病病情容易反复,故给予7剂巩固治疗以防复发。

5 结语

“一气周流”理论体系强调气是人体生命之本,受四时交替、昼夜晨昏等因素的影响。“一气周流”如一个完整的圆运动,轴、轮、通道缺一不可,三者相辅相成,以保证气机升降出入运动的正常。基于此,寻常型银屑病病机特点可以总结为“气机外闭,火热内蓄;斡旋失司,升降悖逆”,提出“启郁开闭,透热转机;斡旋中土,升降复序”的治疗原则,最终可恢复机体表里通畅、升降有序、轴运轮灵的一气周流状态。