庞氏妇科治疗湿热瘀结型围绝经期崩漏经验探讨*

潘 扬,张大伟

(1.河南中医药大学第一附属医院,郑州 450000;2. 河南中医药大学第三附属医院,郑州 450004)

围绝经期的女性由于体内性激素波动,多出现以月经紊乱为主证,并常伴烦躁易怒、烘热汗出、眩晕耳鸣、失眠健忘、情志不宁等一系列躯体及精神症状。围绝经期崩漏是此期多发症状,占患者的70%[1],临床表现为绝经前后经血非时暴下不止或淋漓不尽[2]。古籍对其虽无专篇论述,但多散在于“年老经断复来”“年老血崩”等病记载中。此病出血日久难止,易致继发盆腔感染,甚至出现失血性贫血,不仅影响患者身体健康,降低生活质量,甚至因失血过多而危及生命。

起源于清代乾隆五十年间的庞氏妇科是我国中原地区三大著名妇科流派之一,沿传至今已有二百三十余年。张大伟教授师从庞氏妇科第六代传人庞清治,为第七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,其结合庞氏妇科对围绝经期崩漏的认识,辨治此病每获良效。吾跟师颇为受益,将其经验总结如下。

1 病机虚兼实,责之肝脾肾

《黄帝内经》将女子绝经前后生理规律概括为“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通”,由此可见此期女性冲任脉虚是其生理共性,也是诸多疾病发生的本质。据刘完素在《素问病机气宜保命集》中论述“……天癸既行,皆从厥阴论治,天癸已绝,乃属太阴经也”[3],庞氏妇科认为围绝经期正处于月经将断未断时期,应多从厥阴肝和太阴脾论治。冲任虚衰是该期崩漏发生的根本原因,然冲任之脉及天癸的产生皆与肾关系紧密,故崩漏的发生多与肝脾肾三脏功能失调致湿、热、瘀三种病理产物搏结胞宫有关。胞宫藏泻失常,久之崩中漏下相互交替,出血不止。其病机虚实相兼,较为复杂。

1.1 肝旺脾肾虚为本

《四圣心源》云“经脉崩漏,因于肝木之陷”[4]。《景岳全书》提出“妇人于四旬外,经期将断之年……若素多忧郁不调之患而见此过期阻隔,便有崩决之兆”[5]15,两者皆认为妇女围绝经期崩漏的发生多与肝脏相关。女子以肝为先天,肝主藏血与疏泄,其性条达。女子以血为主,血调则经顺。肝气疏泄有度,不仅促使血藏入肝,还能将血运达全身,血海按时满溢,经血自调。庞氏妇科认为年四十而阴气自半,围绝经期妇女处于阴阳失衡的特殊生理时期,若此期阴阳不能快速达到新的平衡状态,导致阴精不足,相火妄动,肝木失养,肝火偏旺,疏泄失常,崩漏形成。

陈修园论述“虽曰心生血,肝藏血……其统主则惟脾胃”[6]。可见他认为脾胃的虚损是围绝经期崩漏产生的主要原因[7]。《血证论》记载“血乃中州脾土所统摄,脾不统血,是以崩漏”[8]95。更加强调脾胃与崩漏的发生密切相关。庞氏妇科认为当今女性社会压力增大,易致木郁克土,或因饮食起居失宜,脾气耗散,痰湿困脾,日久脾胃亏损,气血乏源,升清无力,统血失常,久则经乱,成崩成漏。

李东垣指出“妇人血崩,是肾水阴虚不能镇守胞络相火,故血走而崩也”[9]53,认为崩漏形成的关键原因为肾阴亏虚。庞氏妇科认为围绝经期妇女肾气渐衰,阴精不足,阳失潜藏,肾阴愈亏,无以制火,相火扰乱血海,灼伤胞脉,亦发崩漏。

1.2 湿热瘀滞实为标

《黄帝内经》最早记载“崩”,病机阐释为“阴虚阳搏”,突出了阴不足,无以治阳,阳热之邪迫血外溢导致血崩的疾病发展过程。而漏下的病名最早在《金匮要略》中被提到,仲景指出瘀血内阻是漏下的原因。《千金方》云“瘀血占据血室,则血不归经”[10],离经之血阻碍胞宫,藏泻失司,日久加重瘀血状态,导致崩漏反复发作,淋漓不断。由此可见导致崩漏发生最重要的因素为热与瘀。《兰室秘藏》曰“妇人脾胃虚损……皆由脾胃有亏,下陷于肾,与相火相合,湿热下迫,经漏不止”[9]67,提出湿热也是崩漏发生的病因。庞氏妇科认为七七之年发生崩漏,本虚而标实。相火与水湿相合,湿热不解,阻于胞宫,灼伤胞络,血液瘀滞,离经之血成瘀加重瘀血状态,令湿热瘀三者胶结难去。病久正气损伤,更易感染湿热之邪,虚实兼杂,崩漏难愈。

2 治法重分期,塞澄后复旧

《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以还其旧”[11],将崩漏治法概括为“塞流、澄源与复旧”,成为传统医学治疗崩漏的准则。庞氏妇科灵活运用止崩原则,重视根据疾病状态因时制宜,分期而治。在崩中出血量大时,应急则治标以塞流;漏下出血量少时应根据围绝经期妇女体质特点补虚清热以澄源;在血止后期则运用补脾宁神法以防病复。

2.1 通因通用急塞流

《血证论》中云“即是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血”[8]103。庞氏妇科亦认为围绝经期崩漏若处于正气未脱的崩下急症时期,离经成瘀之血造成的胞宫瘀滞状态是其出血量多不止的首要原因。胞宫之瘀血既是崩漏发生的病因,又是该阶段产生的病理产物,两者相互转化,瘀血不去,新血难生,血更难止。但此时止血绝不能纯用收敛涩止或补益之法,以防闭门留寇之患。根据《黄帝内经》在疾病治疗中“急则治其标”“通因通用”及“因势利导”等相关治法记载,庞氏妇科以《黄帝内经》为基,认为此期应以逐瘀清宫,清热祛湿的“从治”之法,因势利导,令下焦之瘀从阴道排出,下焦湿热从小便而去。祛瘀的治法在庞氏妇科中分为活血化瘀与逐瘀化瘀两种。在出血疾病中,为防破血之力过强而伤血耗血,庞氏妇科一般不用破血化瘀之品[12],而用现代药理具有收缩子宫平滑肌的药物[13 ],且强调中病即止,先助胞宫瘀血排出,以迅速达到止血目的。

2.2 清热补虚兼澄源

《丹溪心法附余》在崩漏治法中明确提出“中用清热凉血以澄其源”[11],这与庞氏妇科治疗围绝经期崩漏治法异曲同工。庞氏妇科认为在漏下量少阶段,病势稍缓,但出血之标与肝脾肾三脏不调之本相比仍为本病的主要矛盾,治疗应以止血治标为主,同时可兼清源以治本。此时止血应在清热安血基础上加入健脾补肾、调气养血之法,标本兼治。

2.3 补脾宁神缓复旧

《景岳全书》中说“调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室”[5]5。强调补脾养肾对妇科调经的重要作用。庞氏妇科认为肝脾肾三脏协调是胞宫藏泻有度的基础,湿热瘀结型围绝经期崩漏血止之后,此时胞宫空虚,以藏为主,但该证型治本不能在血止后立即进行滋补之法,以防滋腻碍胃,助邪内生。此期虽肾气渐衰,天癸亏竭,复旧应以防止崩漏再发为要,亦不必人为恢复月经周期[13]。其治法重点一方面应重视健脾补脾使气血化生有源,以后天养先天;另一方面也需清相火以凉血安血,防相火妄动,复发崩漏[14]。另外,“凡此十二脏腑……独赖心神清静,则气化调和……君主明则下安矣”[15](《灵素节注类编》),且“胞脉者属心而络胞中” (《素问·平热论篇》),可看出心与各脏功能协调和妇科月经病的发生也有一定的关系。庞氏妇科认为围绝经期女性处于特殊生理状态,更易出现心神情志的问题,故复旧治本还应在补脾清相火的基础上加以宁神养心之法,明主以安下。

3 用药方精准,标本皆可调

在治疗围绝经期崩漏中,庞氏妇科注重根据出血量的不同分期而治,用药精准,善用药对。即在崩漏量多时,以逐瘀调气之品,祛瘀生新而治标止血;在漏下量少阶段用清热止血与补血理气之药标本同治;在血止之后,多用补脾清相火之药佐以养心宁神之物缓则治本。在治疗围绝经期崩漏时,庞氏妇科不仅重视病人的心理疏导,还认为煎药的过程有利于达到平心静气的调心效果,建议患者亲自煎煮药物,体会挥发出的药味,达到人药一体之效。

3.1 逐瘀调气,欲塞先通

通因通用涵盖较广,其概念不应仅局限于下法,理气、活血、化痰、祛湿等均属广义的“通”法[16]。庞氏妇科灵活运用通法,在崩中期创立庞氏逐瘀止血汤,寓塞于通,共奏逐瘀调气止血之效。其方药组成为:三七、益母草、枳壳、墨旱莲、藕节、黄柏、栀子、贯众炭、侧柏炭、焦山楂、柴胡、茯苓、甘草。若瘀滞重者加茜草;热毒重者加金银花、蒲公英;出血日久,气血亏虚明显者加红参与升麻。但此方应抓住崩漏血量开始增多的时机,日服一剂,连用三天,中病即止。详查病人服药后出血情况,嘱其服后出血量增多勿拒药,力求泻瘀尽净。

庞氏逐瘀止血汤中君药为三七与益母草。三七善逐瘀不伤正;益母草逐瘀又调经。二药因势利导令瘀祛而新生;同时三七兼有止血之功,益母草亦有利水清热之效,两者相合更益血止而湿热从小便去。臣以黄柏清热燥湿,栀子止血的同时导邪从小便出;藕节收敛化瘀止血,墨旱莲凉血止血兼补肝肾,贯众炭、侧柏炭清热凉血以止血;焦山楂健中且能消散宿血。佐以柴胡、枳壳,调畅气机,既利逐瘀,又可止血,同时气畅以去湿。两者相伍,寓升于降之中,升提中气,助脾统血;茯苓健脾渗湿与甘草相配,健脾益气补中焦。甘草为之使,调和诸药。

3.2 清止同用,兼以固本

庞氏妇科结合现代医学理论将崩中期的逐瘀止血汤的作用形象比喻为用药物逐瘀的功效进行温柔的“刮宫”。病人连服三天,出血量一般由先增多变为缓慢减少,此后便应用庞氏清热止血汤,每日一剂,共服五天,以达到清热止血,标本同治的目的。其方药组成为:黄柏,藕节,墨旱莲,侧柏炭,枳壳,白芍,柴胡,山茱萸,山药,茯苓,焦山楂,甘草。热重者再加黄芩、栀子、金银花、蒲公英;湿热重者加泽泻、车前草;脾气虚甚者多加白术、升麻等。

庞氏清热止血汤中以黄柏、墨旱莲为君,前者清热燥湿,善清下焦湿热,防崩漏出血日久易感湿热之邪;后者滋补肝肾,凉血又止血。两者相合既可清湿热实邪,又可清相火,养阴退虚热,在止血塞流的同时兼顾澄源,标本同治。臣以藕节、侧柏炭助君清热止血,收敛治漏;山茱萸收敛以止血,补肝且益肾;白芍养肝血,敛血以止血;茯苓利小便除湿邪,健脾宁心助统血;山药与茯苓合而益脾阴,与山茱萸合而补肾益固精;焦山楂善消食健中,助脾运化,又善入肝散瘀生新。臣药以补固本,澄源为主,兼以止血。佐柴胡、枳壳升降相因,治血先调气,气调血自顺。甘草调和诸药为之使。

3.3 止后善养,身心同治

血止后,庞氏妇科多用庞氏更年安汤加减以善其后,其方药物组成为[17]:黄柏、知母、石菖蒲、枳壳、菊花、蝉蜕、郁金、炒酸枣仁、焦山楂、车前草、茯苓、浮小麦、大枣、炙甘草。肝火甚者,加龙胆草、黄芩;痰湿者加泽泻、猪苓,重者去知母,加薏苡仁、炒白术苍术等健脾祛湿药;腰痛者加川断、牛膝;烘热汗出明显者加桂枝、白芍;心烦急躁者加牡丹皮、栀子;失眠严重者加珍珠母、合欢皮。庞氏妇科认为围绝经期阴虚相火偏旺是此期多数女性体质特征,但本方滋肾养阴之品用之较少。究其原因:一是庞氏妇科遵循“天癸既绝,治在太阴”之理,方中以茯苓、枳壳、大枣、焦山楂、炙甘草健胃补脾之品,先补后天以养先天;其二庞氏妇科认为围绝经期月经周期应顺其自然,补养肾阴之药物多滋腻碍胃,不应立即用于围绝经期虚实夹杂崩漏血止后的调护。故全方以健脾清相火药物为主,以养心宁神之品为辅,意在先安血络。

另外,《灵枢·师传》所言“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”,强调正面疏导病人以达到心理调治的目的。女性体阴,气机易滞,况且围绝经期妇女特殊的阴阳失调生理状态,更易造成情怀不畅,多郁善感的外在表现。庞氏妇科认为治本者必先治其心,而后医其身。不仅遣方用药需宁神治心,还应在接诊时重视对病人进行心理辅导,在治疗时嘱咐患者按照标准煎熬中药。女子以平心静气为要,煎熬中药的过程不仅能促使人与药味相融,还能改善焦虑性急的精神状态,更好地做到心身同治。

3.4 善用对药,重视配伍

对药是方剂学中药物组方的基本单位[18],是由两味药通过一定的配伍规律组合,形成相对固定的配伍形式,在复方中常成对出现,往往蕴含着一定的治疗特色。庞氏妇科在其传承的过程中,形成自己独特的药对组合,以治疗本病为例,列举如下。

3.4.1 益母草、枳壳逐通急治标 《雷公炮制药性解》记载“益母草味辛甘,性微寒,入诸阴经,本功治血”[19],陈士铎认为其具有“行血而不伤新血,养血而不滞瘀血”[20]的特点。庞氏妇科在治疗崩漏崩中期时便是利用这一特性助胞宫泻瘀止血。现代研究表明益母草对子宫收缩及凝血功能均具有双向调节作用[21],其能改善子宫微循环[22]、促进子宫内膜血管生成、增加子宫内膜厚度[23]、加速止血机制修复[24]。枳壳味酸苦辛,性微寒,《名医别录》记载其“主除胸胁淡癖,逐停水,破结实”[25]。现代药理研究证明枳壳能够通过加强子宫张力兴奋子宫以达到止血目的[26]。庞氏妇科认为气能行血,若瘀血内停,气机阻滞,单用逐瘀止血的益母草力量较弱,必与破气通滞的枳壳相伍,气通则血顺,血调则气畅,一逐一通,相使而行。此对药不局限于围绝经期崩漏的治疗,只要妇科之疾有瘀血出血之证皆可用之。

3.4.2 墨旱莲、藕节补收以止血 《本草正义》曰“ 墨旱莲入肾补阴而生长毛发,又能入血,为凉血止血之品”[27],现代药理研究也进一步证明其具有止血和促凝血的功效[28]。《本草纲目》中记载藕节能治疗血崩[29],《本草汇言》载其为止血妄行之要药,其味涩,擅长收敛以止血[30]。现代药理认为藕节可能通过激活内、外源凝血系统的多种凝血因子达到止血作用[31]。墨旱莲-藕节组合不仅局限于围绝经期崩漏治疗,还多用于妊娠胎漏胎动不安中,是庞氏妇科在阴血亏虚,热损血络的出血证中常用药对。两药相合,增强止血之效,补中有收,相须为用,标本同治。

3.4.3 柴胡、白芍疏敛兼澄源 柴胡-白芍药对出自《伤寒杂病论》[32],为临床常见药对。柴胡,性微寒,味苦,善疏少阳半表半里之邪,又有解郁升阳之效。芍药苦、酸,味微寒,可养血调经,敛阴止痛。现代药理学研究表明,柴胡、白芍均具有抗抑郁作用,两药配伍可增强疏肝解郁作用[33]。在庞氏清热止血汤中针对“肝为刚脏,体阴而用阳”的特点,以此药对疏肝阳而敛肝阴,调节肝脏生理机能。此外,该药对还多应用于肝郁引起的其他妇科病中,两药一疏一敛,有利于本病澄源以止血。

3.4.4 黄柏、知母清润缓治本 黄柏味苦性寒,有清热燥湿、泻火除蒸、解毒疗疮的功效。知母甘苦寒,能清热泻火,生津润燥。黄柏苦燥,知母甘寒,两者相合,不仅能防苦燥伤阴,又能清降相火,现代药理研究证明知母-黄柏药对肾阴虚大鼠具有滋阴清热作用[34]。庞氏妇科在治疗围绝经期疾病中常用黄柏-知母药对,两者一清一润,相须为用,针对此期阴虚相火旺之本以复旧。

4 结语

庞氏妇科认为围绝经期崩漏在诊疗中首先要重视结合现代临床诊断技术,排除恶性病变引起出血的疾病。其次认为湿热瘀结型围绝经期崩漏病因以肝脾肾三脏功能失调为本,以湿热瘀之邪为标。主张将其分为崩中量多期、漏下量少期及血止复旧期三期,分期而治。在崩中量多期运用通因通用之法,创立庞氏逐瘀止血汤,因势利导,助胞宫泻瘀应尽,急治其标;在漏下量少期运用庞氏清热止血汤,以清热止血治标为主,以补虚澄源治本为辅,清补兼施;血止后用庞氏更年安汤,在清相火、安血络、补脾胃的基础上加以定心神、畅情志、善沟通、重交流的身心同治之法缓以复旧。其用药讲究在疾病的不同阶段,抓准疾病发生的主要矛盾及矛盾的主要方面,因时制宜,方剂重视配伍,简练精准,善用对药,效专而力宏。本文虽详细总结庞氏妇科治疗湿热瘀结型围绝经期崩漏的思路与用药规律,但本病的临床出血状态因人而异,各不相同,故庞氏逐瘀止血汤、庞氏清热止血汤及庞氏更年安汤三方的临床应用需根据病人症状灵活调整,未来还应在此方面进行深入总结,以期更加完善庞氏妇科治疗此病的全部精髓,将庞氏妇科治病思路与方法发扬光大。