沙库巴曲缬沙坦联合阿司匹林在急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后心律失常中的应用及血清血管性血友病因子裂解酶、鸢尾素水平变化研究

宋志 孙军鸽 褚振宇 张田生

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为治疗急性心肌梗死(AMI)患者的重要方式,但血管再通后可对心肌造成缺血再灌注损伤,出现心律失常等症状[1]。尽管抗心律失常药物可控制PCI术后心律失常症状,但其发作机制较为复杂,仍有部分患者不能完全受益[2]。沙库巴曲缬沙坦可通过抗心律失常作用降低心源性猝死风险,且治疗效果明显优于血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)[3-6]。鸢尾素(Irisin)可通过降低炎症及氧化应激反应、改善能量代谢等发挥心肌保护作用;血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS-13)能阻止PLT聚集,AMI发病时活化的内皮细胞大量释放血管性血友病因子(vWF),ADAMTS-13与vWF结合导致其消耗;二者水平降低均与心血管不良事件的发生有关[7]。本研究从血清Irisin、ADAMTS-13水平变化情况探究沙库巴曲缬沙坦联合阿司匹林治疗AMI行PCI术后心律失常的可能机制。

对象与方法

1.对象:选取2020年4月～2022年4月我院收治的92例AMI行PCI术后心律失常患者。纳入标准:(1)均符合AMI诊断标准[8],行PCI术后经动态心电图检查证实存在心律失常;(2)无精神类、沟通障碍等疾病,均配合完成相关检查、治疗。排除标准:(1)心脏手术、心肌梗死病史;(2)合并全身感染性疾病;(3)存在自身免疫、造血、凝血系统疾病;(4)肝肾等重要器官功能障碍;(5)心脏瓣膜病、心源性休克等;(6)恶性肿瘤;(7)对本研究使用药物存在禁忌证。将所有患者依据随机数字表法按1∶1比例分为试验组和基础组,每组各46例。本研究经我院医学伦理委员会审核通过,所有患者均知情同意。

2.方法:

(1)基线资料收集:包括性别、年龄、BMI、Killip心功能分级、合并症及心律失常类型。

(2)治疗方法:所有患者PCI术后均口服氯吡格雷75 mg每日2次,口服阿托伐他汀钙20 mg每日1次,静脉滴注150 mg胺碘酮注射液+20 ml葡萄糖注射液,病情缓解后以3 mg/kg负荷量(1 mg/min滴速)缓慢静脉滴注,6 h后维持滴速0.5 mg/min,24 h总量1 200 mg,持续静脉滴注3日,同时口服胺碘酮片0.2 g每日3次,服用1周后减至每日2次;合并高血压病、糖尿病时采取积极降压、降糖治疗。基础组采用口服依那普利联合阿司匹林治疗:阿司匹林100 mg每日1次,依那普利20 mg每日1次。试验组采用口服沙库巴曲缬沙坦联合阿司匹林治疗,阿司匹林使用剂量及频率同基础组,沙库巴曲缬沙坦50 mg每日2次。注意对于既往服用ACEI类药物患者需在停药后36 h方可服用,且沙库巴曲缬沙坦与阿司匹林服用间隔时间需超过30 min。两组患者均治疗1个月。

(3)观察指标:①疗效:包括显效、有效及无效。疗效评估标准:症状体征、心电图检查基本恢复正常,节律异常次数降低>90%为显效;症状体征、心电图检查明显改善,节律异常次数降低50%～90%为有效;均不符合上述标准为无效[9]。显效、有效计为总有效。②治疗前后心功能指标[左室舒张末期容积(LVEDV)、左室射血分数(LVEF)、收缩末期容积(LVESV)]、心电图指标[校正QT间期(QTc)、QRS时限、QT离散度(QTd)]、心肌酶谱指标[肌酸激酶同功酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、羟丁酸脱氢酶(HBDH)]、氨基末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)、血清Irisin、ADAMTS-13水平。③不良反应发生情况,包括头晕、皮疹、高钾血症、血管性水肿、食欲不振、低血压等。

结 果

1.两组患者基线资料比较:两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较[例,(%)]

2.两组患者疗效比较:试验组患者总有效率高于基础组(χ2=5.392,P=0.020)。见表2。

表2 两组患者疗效比较[例,(%)]

3.两组患者治疗前后心功能指标、心电图指标、心肌酶谱指标、NT-proBNP及血清Irisin、ADAMTS-13水平比较:治疗前两组心功能指标、心电图指标、心肌酶谱指标、NT-proBNP及血清Irisin、ADAMTS-13水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者心功能指标、QTc、QRS时限、心肌酶谱指标及ADAMTS-13水平均较同组治疗前降低,QTd、NT-proBNP及Irisin水平均较同组治疗前升高;试验组治疗后心功能指标、心电图指标、心肌酶谱指标及ADAMTS-13水平均较同期基础组降低,NT-proBNP及Irisin水平均较同期基础组升高(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标、心电图指标、心肌酶谱指标、NT-proBNP及血清Irisin、ADAMTS-13水平比较

4.两组患者不良反应发生情况比较:两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.449,P=0.503)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[例,(%)]

讨 论

PCI可开通AMI患者闭塞或狭窄血管,恢复心肌灌注,挽救其生命。但血流再灌注在增加心肌血供的同时,还可使心肌损伤加重,从而发生再灌注损伤,表现为血压下降、慢血流、无复流、心室颤动、心动过缓等心律失常症状,随着PCI的普及,PCI术后心律失常发生率逐渐增加[10]。不仅影响PCI效果,还可能发生心源性猝死。因此临床需采取积极有效的措施改善心律失常症状,减轻心肌灌注损伤。

目前关于PCI术后心律失常的发病机制尚未完全明确,多数学者认为其发生与心肌再灌注时细胞内Ca2+超载、微血管损伤等有关[11-12]。胺碘酮是临床治疗心律失常常用药物,可阻断交感神经,延长心肌组织动作电位不应期、时程,抑制窦房结自律性。此外,尽快恢复冠状动脉血供及微循环心肌灌注亦是改善心律失常的关键。阿司匹林可减少环氧化酶生成,延缓PLT聚集,促使冠状动脉血供恢复及微循环心肌灌注。依那普利常用于心力衰竭(简称心衰)、高血压病的治疗,可通过降低血管紧张素、醛固酮分泌,进而减轻心脏负荷,提高左心顺应性,增加心肌血液灌注,改善心功能,从而减轻心肌损伤。但临床中仍有部分患者未达预期获益。近年研究结果指出,ARNI具有抗心律失常效果,能降低心衰患者心源性猝死的发生风险,且欧洲心脏病学会指出较ACEI类药物可改善患者预后[13]。裴强等[14]用沙库巴曲缬沙坦治疗心衰后,患者心律失常发作频率明显降低,心电图指标也明显改善,说明库巴曲缬沙坦能抗心律失常。基于此,本研究对PCI术后心律失常患者采用沙库巴曲缬沙坦治疗,结果发现疗效显著提升,心功能明显改善。分析原因在于沙库巴曲缬沙坦由缬沙坦、沙库巴曲复合而成,其中缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,能排钠、利尿、降低醛固酮释放,延缓心肌重塑;沙库巴曲为脑啡肽酶抑制剂,能降低脑啡肽酶活性,舒张血管,提升心肌血流量,保护心肌细胞,维持心功能稳态;二者可发挥协同作用改善心律失常。研究指出,心肌长期处于缺氧、缺血状态,可致心肌细胞肥大及纤维化,从而影响电传性,并改变传导方向,延长QRS时限;同样心室肌复极不同步性、电不稳定性可导致QTc、QTd增加,均可引发恶性心律失常[15]。本研究通过检查分析治疗前后心电图指标发现,试验组患者心电图指标改善更为显著,可见沙库巴曲缬沙坦可有效发挥抗心律失常效果。结合既往研究分析结果可能与沙库巴曲能增加缓激肽水平、降低缺血再灌注损伤,缬沙坦可提升微小RNA-1表达、使心肌细胞间联合蛋白-43分布均衡,从而维持传导同步性,减少心律失常发生有关[16]。此外,沙库巴曲缬沙坦在治疗过程中未增加低血压等不良反应发生率,可见遵医嘱用药安全性较高。

受再灌注损伤影响,心肌细胞受到损伤,使心肌细胞膜通透性增加,导致细胞中CK-MB、CK、LDH、HBDH渗出到血液中,其水平越高,表明心肌损伤越重,NT-proBNP同样为反映心肌损伤程度的敏感性指标。本研究结果显示,采用沙库巴曲缬沙坦治疗后可显著改善心肌酶谱、NT-proBNP水平,减轻心肌损伤,这可能也是其发挥抗心律失常的作用机制之一。相关研究结果指出,再灌注性心律失常的发生可能与治疗后心肌未得到充分再灌注或再灌注后无复流或慢血流有关[17]。ADAMTS-13是一种可切除血管性血友病因子的裂解酶,具有抗PLT聚集作用,Irisin与血管舒张功能呈正相关,其水平降低可影响血管舒张功能。汪丽等[18]研究结果指出,Irisin、ADAMTS-13可能在PCI术后无复流中发挥一定的作用,为PCI术后无复流的保护因素。本研究结果显示,治疗后试验组患血清Irisin、ADAMTS-13水平明显增加,由此推测沙库巴曲缬沙坦可通过调节血清Irisin、ADAMTS-13水平提升心肌血流灌注,从而减轻心肌损伤,促使心律失常症状改善。但本研究尚未明确此过程具体机制,可作为后续研究重点。

综上,沙库巴曲缬沙坦联合阿司匹林治疗AMI患者PCI术后心律失常效果显著,可使患者心功能、心电图明显改善,通过调节血清Irisin、ADAMTS-13水平恢复心肌血流灌注,减轻心肌损伤,安全性较高。