基于授权理论的社区2 型糖尿病患者自我管理干预评价

江华峰，尹 漫

糖尿病的发病率正处于日益增长状态，已成为社会最严重的疾病负担之一[1]。该疾病可引起血糖持续升高，若控制不当易导致多种并发症，对患者生存质量及生命安全均具有较大威胁。作为一种慢性疾病，糖尿病患者的自我管理非常重要，而自我管理的效果很大程度上需靠健康教育来实现[2]。在国内，糖尿病教育和自我管理已推行数十年，但仅约1/5 的患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平低于6.5%[3]。因此，通过创新健康教育模式来提高对糖尿病患者的健康教育效果刻不容缓。2012年美国糖尿病自我管理教育国家标准版（national standards for diabetes self-management education）指出，糖尿病教育已从传统的说教式教育转变为有更多理论基础的授权教育。本研究旨在将授权理论融入糖尿病患者的健康教育中，探讨授权教育模式对患者自我护理能力的干预效果，为提高糖尿病健康教育效果提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以2020 年11 月至2021 年4 月在上海市静安区石门二路街道社区卫生服务中心门诊就诊的2 型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）的诊断标准且病程>3 个月；②年龄18~85 周岁；③言语表达明确，能正常交流；④自愿参加本研究。排除标准：①其他类型糖尿病患者；②已合并严重并发症的患者；③阿尔茨海默病或精神疾病患者；④已参与其他研究者。根据随机区组设计方案，把所招募的110 名研究对象随机分配至试验组和对照组，每组各55 例，均填写知情同意书。整个干预过程中，试验组有6 例患者因个人原因退出试验，对照组有7 例患者因个人原因退出试验，最终本研究共有97 例2 型糖尿病患者全程参与，其中试验组49 例、对照组48 例，所有结果分析均基于全程参加的研究对象的数据进行。两组失访率差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 授权理论实施框架

授权教育强调以患者为责任主体，教育者需积极引导患者去发现并明确自身存在的的问题，促使患者进行自我转变。强调医患关系是平等的且建立在双方共同经验的基础上，患者的行为改变是建立在内在动机基础上的，而不是靠外在压力。教育者充分考虑并相信患者自我管理的能动性而不仅仅是被动服从关系，共同参与疾病管理。在建立授权教育基础上，按模块实施授权教育的干预[4]。

1.2.2 干预方法

试验组：实施基于授权理论的健康教育。第一周为建立授权赋能教育基础；第二周开始至第六周分别开展饮食方面、运动方面、血糖监测、药物治疗、心理健康为主题的教育培训。干预分五步进行，即明确问题、表达感情、设立目标、制定计划、效果评估。线下以集体授课、面对面访谈为主，线上主要以微信为载体的个体化咨询和糖尿病护理相关科普文章推送。线下授课每周开展1 次，每次时长约120 min，连续开展6 次。每次进行线下干预后，将患者教育手册发给患者填写。患者教育手册的内容主要有：本次讨论学到了什么，之后想实现什么目标，如何实现等。因面对面讨论的时间有限，鼓励患者通过微信的方式和教育者进行线上讨论。

对照组：采用传统讲座形式以传授知识为主的健康教育，知识点与试验组相同。每周授课1次，每次120 min，连续授课6 次。随访时间和内容与试验组相同。

1.2.3 评估方法

干预前对两组人群进行基线调查。调查内容包括研究对象的基本情况、糖尿病赋能水平、自我管理能力和生存质量。干预后3 个月再次收集以上资料，调查内容与基线调查相同。

糖尿病赋能水平采用糖尿病赋能简化量表（Diabetes Empowerment Scale Short Form，DES-SF）[5-6]进行评估。该量表共有8 个条目，每个条目采用Likert 5 级进行评分，总分等于各条目分数相加后除以条目数，分数越高代表授权能力越强。该量表在克朗巴哈指数α 为0.838，信度良好；KMO 值为0.902，效度良好。

自我管理行为能力采用糖尿病自我管理行为量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）[7-9]进行评估。该量表用于评定糖尿病患者对自我血糖的管理能力，得分高表示患者的自我管理能力强。该量表在本次研究人群中的克朗巴哈指数α为0.699，信度良好；KMO 值为0.558，效度良好。

生存质量采用糖尿病患者特异性生存质量量表（Diabetes-Specific Quality Of Life Scale，DSQL）[10]进行评估。该量表包括27 个条目，涉及生理功能、心理/精神功能、社会关系、治疗四个领域。总分采用五级Likert 量表评分方法，得分越高，说明功能损害越严重、生存质量越差。该量表在本次研究人群中的克朗巴哈指数α为0.866，信度良好；KMO值为0.842，效度良好。

1.2.4 统计学处理

资料录入软件使用Epidata3.1，数据处理和统计分析采用SPSS 26.0 软件。计量资料用（）或者M（P25~P75）表示；计数资料用[n(%)]进行描述；组间比较采用χ2检验、t检验、方差分析和秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料的比较

干预前，两组患者的性别、文化程度、家族史、吸烟史、家庭月收入差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组患者的年龄、BMI、腰臀比（WHR）、授权能力得分、自护行为得分、生存质量得分的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表1 两组患者的基本特征资料比较 [n(%)]

表2 两组患者干预前身体测量指标以及授权能力、自护行为、特异性生存质量的得分比较

2.2 两组患者干预前后各量表得分的变化

结果显示：与对照组相比，试验组的特异性生存质量在干预后的下降幅度更大（P<0.05）、自护行为量表得分上升更显著（P<0.05），但授权能力得分的改善幅度在两组之间无显著性差异（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后授权能力、特异性生存质量、自护行为的得分比较（ ）

表3 两组患者干预前后授权能力、特异性生存质量、自护行为的得分比较（ ）

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3 讨论

授权理论强调由患者作为疾病自我管理的责任主体，这与传统讲座式教育理念存在本质区别。患者的授权能力越高，越容易倾向于产生行为改变，从而管理好自身疾病。试验组患者在授权干预后自护行为得分显著提高，这与叶会玲[11]和D’Souza[12]等的研究结果一致。说明糖尿病患者的授权在维持自我护理行为的过程中起着至关重要的作用。自护行为得分高意味着自护能力强。自护能力强的社区2 型糖尿病患者更有可能实现行为改变，进而达到改善血糖防治并发症的目的。教育者把糖尿病的自我管理职责赋予病人，鼓励并支持患者积极做出健康相关行为改变，且通过微信平台延伸与患者的交流，帮助患者分析计划的实施情况，促使其不断反思，促进健康行为的形成，进而实现血糖控制。

两组糖尿病患者干预后的特异性生存质量得分相比基线均有降低，但试验组降低得更加明显，这与陈妍妍[13]的研究结果是一致的。授权教育模式可以使患者在做出知情和合理的选择方面发挥积极且负责任的作用，从而提高患者的自身生存质量[14]。

基于授权理论的健康教育与传统讲座式教育相比，在提高社区2 型糖尿病患者的授权能力方面更有优势。患者的授权能力越高，越容易倾向于产生行为改变，从而管理好自身疾病，这在Davis[14]等的研究结果中已提到。但本研究中，试验组的授权得分改变并未显著高于对照组，原因可能是：一方面可能由于两组样本虽然均衡性检验显示无差异，但各组样本总量确实有限，这可能给研究带来一定的局限；另一方面，干预后的数据采集时间节点是在授权干预结束后满3 个月，这也提示授权教育的效能有可能需要持续的干预才能保持。

综上所述，基于授权理论健康教育模式能够提高社区2 型糖尿病患者的自护行为能力以及生存质量。通过健康教育获得知识、改变态度，进而改变生活方式，最终实现代谢指标改变，提高患者生存质量。本次研究受新冠疫情影响，研究周期较短，但患者自我管理能力的提升已经显现，期待今后多中心大样本的研究来深入探讨。