经阴道自然腔道内镜手术在输卵管妊娠中的应用*

丁 旭,刘新华,胡金菊

(1.新疆医科大学公共卫生学院,乌鲁木齐 830054;2.乌鲁木齐市妇幼保健院生育服务科,乌鲁木齐 830001;3.乌鲁木齐友爱医院/乌鲁木齐市妇幼保健院分院妇科,乌鲁木齐 831499;4.乌鲁木齐市妇幼保健院妇科,乌鲁木齐 830001)

异位妊娠指子宫腔外异常部位发现受精卵着床并发育,其病程进展快,不及时治疗可能会引起异位妊娠破裂,引发腹腔大出血甚至休克,对女性的身体健康及生命安全造成了严重不良影响[1-2]。随着腹腔镜技术和加速康复外科理念的快速发展,临床治疗异位妊娠多采用腹腔镜微创手术[3],单孔腹腔镜手术根据手术入路不同分为经脐单孔腹腔镜手术(transumbilical laparoendoscopic single surgery,TU-LESS)和经阴道自然腔道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,V-NOTES)等[4]。通过目前较少的报道来看,由于V-NOTES以阴道作为手术入路,实现了真正的腹壁无切口,具有美容效果好、术后恢复快、疼痛程度轻等一系列优势;尤其与TU-LESS及传统腹腔镜手术相比,预防了腹腔镜套管穿刺相关并发症,将手术主要集中于盆腔内操作,可减少对肠道和腹膜的刺激,更利于术后肠道恢复。现阶段对于单孔腹腔镜术式相较于传统腹腔镜术式能否减轻疼痛及加快术后康复的研究结果不完全一致,本研选取行V-NOTES、TU-LESS和传统腹腔镜手术的输卵管妊娠患者为研究对象,探索不同手术方式对患者的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2022年12月乌鲁木齐市妇幼保健院妇科收治的144例行输卵管切除术的输卵管妊娠患者,根据手术路径不同分为3组:V-NOTES组28例、LESS组43例及传统多孔腹腔镜手术组(传统腹腔镜组)73例。纳入标准:(1)符合异位妊娠的诊断标准并经超声检查确诊;(2)无明显或已知的妇科病史;(3)无腹腔镜手术禁忌证;(4)不适合继续保守治疗且生命体征稳定。排除标准:(1)患精神疾病者;(2)生命体征不稳定或有腹腔内出血症状者;(3)有严重的子宫内膜异位症或阴道炎者;(4)存在手术及麻醉禁忌证者;(5)恶性肿瘤患者。本研究经乌鲁木齐市妇幼保健院伦理委员会审批通过(伦理审批编号:XJFYLL2019038)。

1.2 方法

1.2.1手术方法

(1)V-NOTES组:取膀胱截石位,全身麻醉常规消毒铺巾,在阴道前穹窿处切开一2 cm切口,钝性分离并打开腹膜返折进入盆腔,放置一次性切口保护套,再放入用6号半手套自制的单孔腹腔镜穿刺器。置入腹腔镜,建立气腹,置入腹腔镜手术器械,探查盆腔,吸净血块,探查明确证实为异位妊娠后,分次电凝切断患侧输卵管系膜至峡部,自输卵管根部完整切除输卵管,切除组织自阴道后穹窿取出。(2)TU-LESS组:全身麻醉常规消毒铺巾,在脐孔位置作2 cm切口,预先自切口放入标本袋于腹腔,置入自制手套平台,传统5 mm Trocar 2个,置入10 mm镜管,建立气腹,观察盆腔情况,探查明确证实为异位妊娠后,对输卵管的伞端至病灶近端的边缘进行电凝处理,然后剪断系膜,切除输卵管,切除组织经脐切口完整取出。(3)传统腹腔镜组:取膀胱截石位,全身麻醉消毒铺巾,腹腔镜器械辅助检查,脐正中、左髂前上棘与脐部连线外1/3 处及两点连线的中点外侧1 cm处取3～4个穿刺孔,后续手术具体操作同TU-LESS组。

1.2.2观察指标

(1)术前一般资料:患者年龄、BMI、停经时间、盆腔手术史、肿物最大径,以及术前WBC、Hb、红细胞比容(hematocrit,Hct)及血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)等。(2)术中观察指标:手术时间、术中出血量、术中输血率、盆腔粘连评分(评分方法参照文献[5])、盆腔积血量(术中取头高足低位用吸引器吸尽盆腔内积血,以容积法计算并记录积血量)等。(3)术后观察指标:术后48 h疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分,术后24 h肛门排气情况,术后48 h WBC、Hb、Hct及β-HCG,以及术后发热率(术后2～10 d,间隔24 h 2次测量体温超过38 ℃)、切口感染率、住院时间等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者术前基线资料比较

3组年龄、BMI、停经时间、盆腔手术史、肿物最大径,以及术前WBC、Hb、Hct、β-HCG水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组患者术前基线资料比较

2.2 3组患者术中及术后情况比较

3组患者均顺利完成手术,无中转开腹手术及传统腹腔镜手术者,术中、术后均未发生周围脏器损伤等严重并发症。3组手术时间、术中出血量、术后48 h疼痛VAS评分、术后24 h肛门排气率比较,差异均有统计学意义(P<0.05);其中V-NOTES组与TU-LESS组手术时间明显长于传统腹腔镜组(P<0.05),V-NOTES组术中出血量明显高于TU-LESS组与传统腹腔镜组(P<0.05),与其他两组相比V-NOTES组术后48 h疼痛VAS评分最低(P<0.05)。3组术中输血率、盆腔粘连评分、盆腔积血量,术后48 h WBC、Hb、Hct及β-HCG水平,术后发热率、切口感染率和住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组患者术中及术后情况比较

3 讨 论

异位妊娠是一种严重威胁女性生命健康的疾病,其发生与人工流产史、盆腔炎症疾病等有关。近些年,异位妊娠的发生率在全世界范围内逐年上升并有年轻化趋势,其发生率为2%～3%,以输卵管妊娠为主(约占95%)[6]。有研究显示,异位妊娠的破裂率约为14.0%,2011—2013年因异位妊娠死亡人数占妊娠相关死亡人数的2.7%[7]。随着微创外科在21世纪的蓬勃发展,腹腔镜输卵管切除术已成为治疗输卵管妊娠的主流术式,传统腹腔镜手术通常需要3～4个腹壁开口,TU-LESS和V-NOTES分别以脐和阴道作为手术入路,具有减轻手术损伤和更为美观的优势。目前国内外已有很多学者报道了V-NOTES在异位妊娠中的运用,早在2012年LEE等[8]初步证实了V-NOTES在异位妊娠输卵管切除术中是安全可行的,但大量腹膜出血的患者不宜选择V-NOTES;国内也有学者报道V-NOTES可安全有效地完成异位妊娠输卵管切除,并摸索出V-NOTES专用通道的改良方法,以原有HangtPort(北京航天卡迪)为基础,在内环和外环之间加入塑料套环来支撑阴道壁,避免术中阴道塌陷[9];唐瑶等[10]报道在异位妊娠的治疗中V-NOTES较TU-LESS的肛门排气时间更短,这与本研究结果相似;还有多位学者指出,与TU-LESS相比,V-NOTES在治疗过程中可减轻患者痛苦,在术后恢复方面更有优势[11-12]。目前V-NOTES技术发展越来越成熟,有足够的具备单孔腹腔镜手术经验的外科医生可使用V-NOTES成功完成大多数的卵巢切除术、输卵管切除术、附件切除术、子宫肌瘤和子宫切除术[13]。

V-NOTES作为一项将传统阴式手术与单孔腹腔镜手术成功融合的新技术,同时具有腹腔镜手术和阴式手术的优点,与传统阴式手术相比,更便于盆腔高位操作,在腹腔镜的辅助下手术视野更加清晰,方便更准确地止血和解剖,扩大了阴式手术的适应证;在操作方面V-NOTES多以阴道后穹窿作为手术入路,得益于阴道较好的弹性及扩张性,阴道切口扩张性大于经脐部单孔腹腔镜切口,同时弹性较大的阴道壁有利于取出标本;与TU-LESS相比,V-NOTES的手术器械半径较短,减少了术中的“筷子效应”并宜于缝合和打结。此外,对于肥胖患者,V-NOTES的阴道切口距子宫与附件更近,外加骨性盆腔支持,在手术视野和操作方面比TU-LESS更有优势[14];在美容方面V-NOTES也有着独特的优势,TU-LESS腹壁脐孔伤口在美观上仍有一定不足,V-NOTES则将切口完全隐匿于阴道内,更能满足现代女性对体表完整的追求,同时又避免了与皮肤切口相关的不良事件发生。另有研究显示,V-NOTES可较大限度地降低手术对人体生理指标的影响,患者术后疼痛感轻微,且因下床时间早,术后肺不张和肺部感染的发生率也明显降低,缩短了术后住院时间和康复时间[15];与传统腹腔镜手术及TU-LESS相比,V-NOTES对腹膜和腹腔脏器的接触更少,减少了术后肠道相关并发症的发生。目前V-NOTES在妇科领域的研究与应用正飞速发展[16],但对其术中及术后可能出现的情况尚未完全阐明,本研究探索了这3种术式在异位妊娠治疗中的安全性与差异。有研究报道,经V-NOTES术中出血量较传统腹腔镜手术少[17],因V-NOTES极大限度地避免了经脐入路Trocar穿刺引起的大血管损伤的发生[18]。虽然本研究中V-NOTES组出血量比其他两组多,但中位出血量仅为20 mL,仍在安全范围内,这可能与阴道较腹壁血液供应更丰富有关,可通过阴道切口处注射肾上腺素生理盐水来减少术中出血[19]。

理论上因V-NOTES打开膀胱翻折腹膜后手术视野更开阔,手术时间应被缩短,但本研究中V-NOTES组与TU-LESS组的手术时间比传统腹腔镜组更长,分析有以下原因:(1)虽V-NOTES较TU-LESS有较大的操作空间,但仍存在直线视野、“筷子效应”和器械干扰等问题,并且腹部解剖呈“倒置”影像,使手术的操作难度加大,延长了手术时间。(2)术者对V-NOTES和TU-LESS的手术熟练程度低于传统腹腔镜手术,同时V-NOTES过程中阴道内Port平台(北京航天卡迪)的安置及术中缝合都更为复杂[20]。(3)有研究表明,盆腔炎症是异位妊娠的独立危险因素[21],异位妊娠患者常伴有不同程度的盆腔炎症,慢性盆腔炎症可引起盆腔粘连,导致V-NOTES入路困难,延长手术时间[22]。相信通过不断地积累手术经验,建立V-NOTES的标准流程,优化手术步骤,可进一步缩短手术时间。

本研究中V-NOTES组术后48 h疼痛VAS评分最低,术后24 h肛门排气率最高,这与ZHANG等[23]和张启欣等[24]的研究结果一致,表明V-NOTES组患者肠道恢复更快,疼痛程度更轻。这可能是因为阴道后穹隆由附近内脏神经支配,对切割不敏感[25],与脐部切口和传统腹壁切口相比患者术后疼痛明显减轻,较轻的疼痛使患者能够更快地下床活动,进而促进肛门排气[10,26];此外,因V-NOTES术中较少牵拉肠管,也有利于术后胃肠功能的恢复。本研究3组患者均顺利完成手术,无转为开腹手术及传统腹腔镜手术者,术中、术后均未发生周围脏器损伤。3组患者术后48 h WBC、Hb、Hct、β-HCG水平,以及术后切口感染率、发热率和住院时间均无明显差异(P>0.05),且术后血β-HCG下降理想,这说明在遵循手术适应证的情况下,与TU-LESS和传统腹腔镜手术相比,采用V-NOTES行异位妊娠输卵管切除可达到同样的有效性与安全性。

在本研究中V-NOTES治疗输卵管妊娠的应用较为成功,但对其潜在风险尚需进一步探讨,作者做出如下经验总结:(1)V-NOTES以阴道为手术入路,阴道为有菌环境,虽然目前关于V-NOTES术后感染并发症的报道较少,但通过术前的阴道准备、术中无菌操作及术后预防性应用抗生素等措施预防术后感染是有必要的。(2)患者的选择对V-NOTES成功至关重要,要严格把握V-NOTES的适应证,排除无性生活史、阴道严重狭窄、子宫直肠窝封闭、恶性肿瘤、严重子宫内膜异位等手术禁忌证[27],避免经阴道无法进入盆腹腔导致手术失败;此外,因子宫直肠凹陷为盆腔最低点易积血,可能影响手术视野,不利于快速止血,应选择生命体征稳定的患者。(3)开展V-NOTES的医师必须经过严格规范的培训,需熟练掌握阴式手术、妇科内镜及TU-LESS技术,并掌握盆腔解剖结构,术中仔细辨认重要器官解剖位置,谨慎疏松粘连部位以避免损伤邻近器官,尽量轻柔地安置切口保护套[28];在切除输卵管过程中应避免钳夹及过分牵拉妊娠包块引起的活动性出血,熟练掌握双极、止血夹等快速止血设备的使用,同时注意避免热损伤,一旦出现大血管损伤,血压急剧下降应立刻转为开腹手术,迅速止血。

综上所述,本研究初步证实V-NOTES治疗输卵管妊娠有一定的临床疗效,并有减轻疼痛、肛门排气早及美观等优势,与TU-LESS手术相比更符合快速康复理念,为异位妊娠手术路径多样化选择提供了依据。但对于V-NOTES能否缩短手术时间还存在一定争议,值得进一步研究。目前关于V-NOTES的文献报道病例仍偏少,本研究V-NOTES组也仅纳入28例,未来需要更多大样本的前瞻性研究进一步探讨V-NOTES在异位妊娠及妇科其他疾病中的应用。