肾移植受者发生肾癌的临床特征和诊治分析*

刘光明 岳明豪 赵杰 刘谦

肾移植受者发生肾癌的概率是正常人发生肾癌的10～100 倍[1]。有研究显示，仅有9% 肾移植受者的肾癌发生在移植肾本身，而大部分发生在原肾[2]。与普通肾癌患者相比，肾移植受者发生肾癌后5 年生存率明显降低[3]。本研究旨在通过对肾移植受者发生肾癌临床特征进行总结分析，以期为其诊断和治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011 年3 月至2023 年3 月天津市第一中心医院收治的27 例肾移植受者发生肾癌患者的临床资料，其中男性25 例、女性2 例，原肾发生肾癌患者26 例、移植肾发生肾癌1 例，24 例患者行肾癌根治性切除术、3 例行保守治疗。移植术后首次诊断肿瘤患者的平均年龄为（51.21±7.60）岁。至移植前中位透析时间为19（1.2～72）个月，诊断为肿瘤至行移植手术的中位时间为95（12～180）个月。27 例患者行移植术前检查均未发现肿瘤，移植术前原发病包括IgA 肾病、糖尿病肾病、肾小球硬化及不明原因肾功能衰竭；首发症状为肉眼血尿4 例，腰痛3 例，无症状体格检查或移植肾后复查时发现肿瘤 20 例；确诊肾癌时的原肾CT 检查发现获得性囊肿14 例，原肾未发现囊肿型病变13 例。24 例手术患者中除1 例肾嫌色细胞癌外，23 例均采用2012 年世界卫生组织（WHO）/国际泌尿科病理学会（ISUP）肾癌分级系统。

1.2 方法

1.2.1 免疫抑制剂治疗 27 例患者行肾移植术后，其中19 例使用环孢素A（cyclosporine A，CsA）+吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+泼尼松（prednisone，Pred）、8 例使用他克莫司（tacrolimus，TAC）代替CsA 的三联方案行抗排斥治疗。TAC 和CsA 起始剂量分别为0.15～0.30 mg/kg 和405 mg/kg，均为2 次/天，MMF 以0.5 g、2 次/天剂量给药并维持，患者使用的药物剂量需根据药物浓度进行调整。术后前3 个月，TAC 和CSA 血液药物浓度维持目标分别为8～9 ng/mL 和280～300 ng/mL。24 例手术患者中1例双侧肾癌行抗排斥治疗方案调整为西罗莫司（SRL）+MMF+Pred，3 例保守治疗患者调整免疫抑制剂治疗方案。

1.2.2 移植肾功能 24 例行手术治疗患者，术后22例肾功能均维持正常水平或接近正常水平，2 例因移植肾失去功能术前和术后均维持血液透析状态。

1.2.3 手术和保守治疗 24 例患者行开放性手术（11 肋间切口）4 例、机器人辅助腹腔镜手术（经腹腔）1 例、腹腔镜手术19 例（16 例为后腹腔入路、3 例经腹腔入路中的1 例行输尿管全长切除术），手术中位时间为148（100～210）min。24 例患者中的1 例因右肾癌行右肾癌根治术后，半年后复查腹部CT 检查发现左肾血管平滑肌脂肪瘤增大，遂行腹腔镜下左肾根治性切除术；另1 例因移植肾失去功能，17 个月后行第2 次肾移植术，术后肌酐再次降至正常，术后住院中位时间为7（4～10）天。

3 例保守治疗患者中1 例为原肾肾癌合并双肺及腹膜后多处转移；1 例拒绝手术；1 例移植肾下级病变行穿刺检查，病理证实为肾透明细胞癌，因双肺和骨盆转移行舒尼替尼药物治疗。

1.2.4 随访 通过门诊复查和回访电话问诊的形式进行随访，27 例患者中位随访时间为47（3～147）个月。2 例患者分别在随访129 个月和95 个月后死亡，死亡原因分别为肺炎和脓毒血症。1 例临床TNM 分期为T4 期患者发生肾上腺、腹膜后淋巴结转移，随访60 个月至今生存。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以中位数（范围）表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

2.1 CT 检查

24 例中1 例51 岁男性患者行腹部的原肾CT 检查发现双肾肿物，考虑右侧肾癌（图1A），行右肾癌根治术，病理提示肾透明细胞癌，术后半年复查CT 检查提示左侧错构瘤，行左肾根治术（图1B）。

图1 腹部的原肾CT 检查

2 例外院行腹部的原肾CT 检查误诊的患者中，1例为左侧肾盂癌，复查CT 尿路造影（computed tomography urography，CTU）诊断为肾癌，行左侧肾癌根治术；1 例行肿物经皮穿刺活检病理诊断为尿路上皮癌，行肾盂癌癌根治术后病理诊断为肾透明细胞癌。

临床TNM 分期为T4 期的3 例患者中，1 例外院行胸部CT 检查发现肺多发结节，穿刺活检病理考虑恶性肿瘤，但未明确来源，本院CTU 检查发现右肾有一直径为3 cm 实性占位；1 例外院行腹部的原肾CT检查发现多囊肾，PET 检查考虑左肾门囊实性肿块，囊壁代谢异常增高，与左腰大肌分解不清，考虑恶性可能性较大，肺有多发性软组织影；1 例发现移植肾肿物，肾移植术后3 年行盆腔和胸部CT 检查发现移植肾下级肿物，骨盆多发性转移癌，双肺多发结节考虑转移。

2.2 病理

27 例患者的临床TNM 分期分别为T1aN0M0 为18 例、T1bN0M0 为4 例、T2aN0M0 为2 例、T4N1-M1 为3 例。肿瘤平均直径为（4.03±2.49）cm。

24 例手术患者中，肾透明细胞癌17 例、肾嫌色细胞癌1 例、肾乳头状细胞癌6 例。23 例采用WHO/ISUP 肾癌分级系统的肾乳头状细胞癌和肾透明细胞癌均为Ⅰ～Ⅱ级，23 例中2 例为局部灶性Ⅲ级。17 例肾透明细胞癌患者中2 例单侧为多发肿瘤，有2～3 个；1 例为双侧肾透明细胞癌，当首次行右肾癌根治术时未能发现左侧肾癌，后因左侧肾错构瘤再次手术，病理发现大小0.8 cm×1.0 cm 灰白色结节，确诊为肾癌；1 例非手术的移植肾肿物穿刺病理证实为肾透明细胞癌。

24 例手术患者中15 例病理镜下均显示局部灶性侵犯纤维膜但未累及脂肪囊（图2），1 例肾乳头状细胞癌患者为多发肿瘤，侵犯肾盂周围脂肪组织和Gerota 筋膜，左肾上腺转移，肾门淋巴结（2/3）和左髂血管旁淋巴结（3/4）均可见转移。

图2 病理镜下检查癌细胞局部灶性侵犯（H＆E×10）

3 讨论

肾移植术后各器官的恶性肿瘤总发生率为1.9%，在国外发病率较高的为皮肤癌、血液系统恶性肿瘤和肾癌[4]。在中国，肾移植术后发生的恶性肿瘤以泌尿系统多见，上尿路尿路上皮癌为主，其次为肾癌，大多数肾癌都发生于原肾，只有9%肾癌发生于移植肾[5]。肾移植受者发生肾癌的原肾发病率为0.25%～1.50%，而移植肾发病率为0.25%[2]。Leveridge 等[6]研究显示，3 568 例肾移植受者发生肾癌的部位，原肾为39 例（1.1%），移植肾为8 例（0.2%）。研究显示，肾移植受者发生肾癌与免疫抑制状态、抗肿瘤细胞的免疫监视功能缺陷、致癌病毒的高敏感性和慢性尿路感染有关[7]。移植后发生肾癌的危险因素包括男性、移植前透析时间超过4.6 年、行移植手术时年龄超过65 岁、供体年龄超过50 岁和移植后1 年出现排斥反应。本研究患者确诊肾癌时腹部的原肾CT 发现获得性囊肿14 例，研究发现透析时间较长和获得性肾囊肿出现和原肾肾癌相关[8-9]。

本研究显示，腹部的原肾CT 检查发现肿瘤大多表现为体积小、缺乏血供，强化特征多不明显，尤其是肿瘤最大直径＜3 cm 时诊断较为困难，对于肾癌早期诊断有漏诊、误诊可能。患者肾透析持续时间超过3年多会出现获得性肾囊肿，其中2%患者进展为恶性肿瘤[10]，合并复杂性肾囊肿的肾癌诊断尤为困难。在中国，肾移植受者发生原肾癌最常见的病理类型为尿路上皮癌（肾盂癌、膀胱癌）[5]，而肾盂癌与毗邻肾窦和集合系统的肾癌较难鉴别。肾乳头状细胞癌占正常人发生肾癌的10%～15%[11]，本研究中肾乳头状细胞癌比例为25%（6/24），与文献报道的30%～50% 相近[4,12]。肾乳头状细胞癌与终末期肾病和肾获得性囊肿有关[11]。洪鹏等[13]报道了1 例患者行右侧肾移植术后3 年发生双侧肾乳头状细胞癌，分次行双侧肾癌根治术。肾移植术后患者自身发生双侧肾癌明显高于正常人发生的肾癌[4,14]。

本研究显示，患者临床TNM 分期多数为T1～T2期，WHO/ISUP 肾癌分级系统多为Ⅰ～Ⅱ级，而 T4 期患者只有3 例。本研究中有15 例患者的癌细胞累及肾纤维膜，可能和癌组织周围包绕残存的肾实质萎缩变薄有关。在术式中，可选择开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜手术。由于肾移植受者切除原肾后不影响肾功能，且能获取明确病理，因此对于原肾囊实性病变，特别是病灶最大直径＞4 cm 患者，预防性手术切除患肾具有早期诊断价值。本研究患者大部分为局限性肾癌，主要是采用手术切除，仅1 例使用舒尼替尼药物治疗。研究显示，对正常患者的晚期肾癌行靶向联合免疫检查点抑制剂为基础的治疗可提高生存率，而在肾移植患者中只多为临床个案报道[1,9]。本研究结果显示，患者的肾癌多为低分期和低分级，预后相对较好。研究显示，肾移植受者发生肾癌常出现在移植手术后4～5 年之内[15]，为肾癌发病高峰时期，发病间隔时间少于1 年提示移植前肾癌的筛查可能不充分。

总之，肾移植术后因肾癌早期诊断较为困难及肾乳头状细胞癌发病率升高，重视定期复查和选择预防性切除术时机尤为重要。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。