胡志俊基于“虚损为本，瘀毒为标”论治腰椎间盘突出症经验介绍

李学飞，刘丹，陈倩，李方语，胡志俊

1. 上海中医药大学龙华临床医学院，上海 200032；2. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 201203

石氏伤科第五代传人胡志俊教授师从施杞国医大师，深耕中医临床三十余年，基于“以气为主，以血为先”的理论基础[1]，形成了从“虚损为本，瘀毒为标”论治腰椎间盘突出症的临床经验。总结如下，以飨读者。

1 明辨病机，分清标本

中医古籍中对于该病相关症状的记载主要集中在关于腰痛、腰腿痛、腰痹等病症的认识中，如《灵枢·五癃津液别》指出：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空……虚故腰背痛而胫酸。”指出了肾精不足是产生腰痛的原因。《素问·刺腰痛》曰“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状”，“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”，“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”阐明了腰痛的典型临床表现，这与现代的腰椎间盘突出症的临床表现极其相似[2]。胡志俊教授立足于中医学标本理论，将腰椎间盘突出症的病机概括为虚损为本、瘀毒为标。“虚”主要以肝、脾、肾亏虚为主；“瘀”既是病理产物又是致病因素；“毒”由“瘀”发展而来，而又有其特定的产生机制，是腰椎间盘突出症迁延难愈重要原因。在腰椎间盘突出症的病机演变中虚、瘀、毒三者逐渐进展而又互相影响，最终形成三者互致的病机演变状态（见图1）。

图1 虚、瘀、毒互致示意图

胡志俊教授认为，在腰椎间盘突出症的病机演变中，虚、瘀、毒三种病机并非孤立存在，而是紧密结合、逐渐发展的。肝脾肾虚损是疾病发生的本源，血瘀或痰瘀是疾病发展关键，瘀毒或浊毒是疾病迁延难愈的重要因素。虚、瘀、毒三种病机又可互相影响，肝脾肾亏虚，推动气血无力，加之外感邪毒，阻滞气血运行而成瘀，即“虚毒致瘀”；机体阴阳气血不足，瘀血内阻，久瘀成毒，即“虚瘀致毒”；瘀、毒作为病理产物，影响经络气血运行，脏腑失于濡养而加重亏虚，即“瘀毒致虚”。

1.1 虚正气亏虚是疾病发生的主导因素，正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。胡志俊教授认为肾、肝、脾三脏虚损使人体阴阳、气血、津液和骨髓等失去正常运行状态，导致腰椎间盘突出症的发生。

1.1.1 肾虚胡志俊教授认为，肾藏精，精生髓，髓充脊，髓足则脊强，髓弱则脊痿，出现腰部疼痛和转摇不能等症状，因此腰椎间盘突出症病本在肾，责之阴阳两虚为要。《诸病源候论》曰：“少阴所谓腰痛者，十月万物阳气皆伤。”肾阳为周身阳气之本，肾阳亏虚，腰府失于温养，气血运行推动乏力，导致腰部经络失养，不荣则痛；肾精是肾阴的具体物质，具有滋润脏腑经脉和滑利关节百骸作用，肾精亏损，髓减骨枯，则导致腰部经络和关节失于濡养，加快椎间盘的退变及老化，产生腰椎间盘突出的病理改变。

1.1.2 肝虚《素问·六节藏象论》曰：“肝者，其充在筋。”胡志俊教授认为，腰椎间盘突出症的发生与肝密切相关。人体的腰椎间盘纤维环和韧带等属于中医学筋的范畴，肝血充足和肝气调达则正常濡养宗筋，发挥其约束骨骼、屈伸关节、维持人体脊柱筋骨平衡的作用；在病理上，若肝血亏虚不能正常“淫气于筋”，筋膜失于濡养，关节失于滑利，则出现“不荣则痛”。此外，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”若肝气亏虚，无力调达疏泄气血津液于腰部，亦可导致不荣则痛的发生。

1.1.3 脾虚《灵枢·痈疽》曰：“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”胡志俊教授认为，脾作为后天之本，主运化，为气血生化之源，其生理功能失衡也将导致腰椎间突出症的发生。一方面，脾气充足则食物能够化为水谷精微物质，进而“脾气散精，水精四布，五经并行”，滋养全身肌肉骨骼，使筋强骨壮。若脾气亏虚，运化乏力，水谷精微不足以充养肌肉骨骼，则导致肌肉瘦削，使腰部筋骨失去正常的平衡状态。另一方面，脾主运化水湿，若水湿运化乏力，留滞于腰部经脉和肌肉，导致“不通则痛”的发生。《石室秘录》有云：“如人患腰痛者，法当去腰脐之湿，则腰痛自除。”指出了健脾利湿是治疗脾虚湿盛所致腰痛的治疗原则。

1.2 瘀胡志俊教授认为，瘀血作为一种致病因素，阻滞局部气血运行，导致不通则痛的发生。另一方面，瘀血作为一种病理产物，其来源无外乎外伤导致离经之血溢于脉外或机体阴阳、气血和津液运行失衡，导致血液淤积。

1.2.1 外伤致瘀《景岳全书》曰：“跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”胡志俊教授认为，肌肉关节跌扑损伤或久用劳损，导致腰部气血运行不畅，甚至血液溢出脉外而成为离经之血，影响局部气血运行，出现腰部刺痛拒按、俯仰受限及转侧不能的腰椎间盘突出表现。

1.2.2 因虚致瘀胡志俊教授发挥石氏伤科气血理论，认为脏腑阴阳气血充足，在经脉中运行通畅是骨强筋健的物质基础，若脏腑阴阳气血亏虚则必会导致血瘀的发生。《景岳全书》曰：“气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”气为血之帅，气虚则帅血无力，血液留滞于局部而成气虚血瘀。脾肾阳气亏虚，摄血无力，温煦失职，则成阳虚血瘀。肝肾之阴亏虚，虚火炼津，血液黏稠且运行不畅而成阴虚血瘀。胡志俊教授认为，血瘀与痰饮关系密切，脏腑阳气亏虚，津液代谢失常，聚湿成水，积水成饮，饮凝成痰，痰饮阻滞于腰部则出现腰部沉重，牵引背脊感。此属“因痰致瘀”，亦属于因虚致瘀的一种特殊表现。

1.3 毒《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”意为毒邪由生理或病理代谢物质蓄积形成[3]。胡志俊教授认为，毒乃邪气产生，是疾病发展到极致阶段的病理产物，也是疾病迁延难愈的重要因素，其来源于虚瘀致毒和外淫致毒两方面。

1.3.1 虚瘀致毒脏腑功能虚损，无力推动血液循行疏布全身，留滞于局部则成瘀，瘀久不祛则成为瘀毒结聚于腰部，损伤脉络和肌肉，出现明显的结节和条索等病理改变，即“血瘀致毒”。另一方面，机体阳气亏虚和温煦蒸腾津液的作用减弱而使其形成湿邪。湿性重浊黏滞，聚于身体局部导致气的运行不畅，气滞与湿浊相合，共同阻滞人体经络运行，形成浊毒，即为湿浊致毒。此即《金匮钩玄》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”胡志俊教授认为，脏腑虚损于前，毒邪形成于后，在整个病理演变过程中毒邪起到加重和转化的作用，是腰椎间盘突出症迁延的关键。

1.3.2 外淫致毒《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”胡志俊教授认为，外邪胜则为毒。风为百病之长，首先侵袭人体表里内外，皮肤、经络和脏腑均可受累，为寒邪和湿邪侵袭人体创造了条件，风寒和风湿阻滞经络而出现腰部疼痛且痛无定处等症状。另一方面，肝肾精血亏虚，卫外不固，风邪乘机侵入而出现腰部疼痛，即为风邪致毒。正如《圣济总录》曰：“肝肾气虚，风邪攻之，则流传筋骨，走注腰脚。”寒为阴邪，易伤阳气，长期作用于人体阻滞经脉气血运行，使腰部筋脉失于正常的濡养而出现痿废不用。寒性凝滞，主收引，寒邪客于腰部，引起肌肉和韧带收缩痉挛，打破“筋”与“骨”的生物力学平衡而致椎间盘突出，此即为寒邪致毒。湿为阴邪，易伤阳气，久居寒湿之地，以水当事，劳汗当风，湿邪中人而致经络受阻，血行不畅，发为腰痛，即所谓“湿滞在经而腰痛”。湿邪入侵影响脾肾功能，脾喜燥恶湿，湿困脾土则运化无力，后天乏源。寒湿入肾，先天之精失其温煦，导致肾府阳气亏虚，脾运化失司，肾温化推动无力，湿邪缠绵不愈，腰痛更加严重，此即为湿邪致毒。

2 循证立法，综合施治

在临床实践中，胡志俊教授根据“虚损为本，瘀毒为标”的病机理论，遵循虚、瘀、毒的病机演变规律，善用疏筋解结、调整平衡，益肾壮骨、扶正补虚，功法锻炼、复元康体等治法，将其贯穿于腰椎间盘突出症的治疗始终。

2.1 疏筋解结，化瘀毒腰椎间盘突出症发病初始阶段症状较轻，患者不易察觉，而临床表现明显时疾病已经发展到中后期，处于瘀毒阻滞阶段，患者主要表现为腰部沉重刺痛感，腰椎生理曲度改变，两侧肌肉可触及明显结节和条索，伴有下肢放射痛、麻木、无力感，舌紫暗，伴有瘀斑，苔白腻，脉弦涩或濡缓。根据“急则治其标”的治疗原则，治以疏筋解结，调整平衡，减轻患者疼痛。胡志俊教授对处于瘀毒阻滞阶段患者主张以“小针刀外治为主，中药口服内治为辅”的治疗方案。小针刀具有针和刀的结构特征，通过切割松解，纵横疏通等刀法，达到疏筋解结，恢复生物力学平衡，改善局部微循环等作用[4-6]。根据“以痛为腧”的选穴理论，首选椎旁肌肉结节、条索和压痛点，再取相应患椎及相邻上下椎间孔外口和关节突关节点，最后根据经络走行，选取环跳、委中、阳凌泉和承山等经穴，治疗施以横向疏通，纵向剥离刀法[7]。通过上述针刀治疗，能够松解粘连，调整肌肉、韧带平衡，减轻肌肉张力，缓解患者疼痛和麻木等症状。其次，根据瘀毒阻滞的病机状态，予以中药口服，主要药物包括乳香、没药、地龙、香附、桃仁、红花、川牛膝、当归、法半夏、猪苓、陈皮等，以上诸药合用，治以活血祛瘀，化痰祛湿之效，符合该阶段病机特点。

2.2 益肾壮骨，补内虚胡志俊教授认为，肝、脾、肾亏虚是腰椎间盘突出症的根本病机，患者多见腰膝酸软，下肢无力，面色无华，气短懒言，或五心烦热，或畏寒肢冷，舌淡、苔薄白，脉沉细。针刀缓解患者疼痛等急迫症状后，依据“缓则治其本”的治疗原则，予以益肾壮骨，扶正补虚。临证善用黄芪、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮、茯苓、泽泻、半夏等健脾益气、化湿祛痰；熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、怀牛膝等补肾滋阴、强筋壮骨；熟地黄、肉桂、山茱萸、杜仲、菟丝子等温补肾阳，填精补髓。同时，在石氏伤科气血理论指导下，胡志俊教授认为腰椎间盘突出症虽为虚证，但补益时需加活血行气之品，使补而不滞，化生有源[8]。

2.3 功法锻炼，复元康体中医导引功法历史悠长，是围绕自身精气神而进行的自我康复锻炼，具有调身、调息和调心三大作用，经常锻炼能够调畅脏腑气血，改善机体阴阳失衡状态，达到驱除疾病的功效[9-10]。胡志俊教授在腰椎间盘突出症的治疗过程中，始终将调整筋骨平衡这一治疗理念贯穿始终[11]。腰椎间盘突出症病程较长，腰背部肌肉痿废不用，筋骨处于生物力学失衡状态。针对此种情况，胡志俊教授带领学生创建了一套健身体操——复元康体操，用于指导中末期患者进行复元康体锻炼，使患者达到“骨正筋柔，气血以流”的生理状态。复元康体操分为三大部分，共十六式，可活血通络、平衡筋骨、调和情志、醒脑提神，从而改善心肺功能，有增强人体正气的作用。如第九式“弯腰伸腰”，双腿分开站立，双上肢手指交叉向上撑举，后逐渐弯腰，双手掌心向地，颈部向上抬举，该式能够增强腰部肌肉力量，促进腰部气血流通，滑利腰椎关节。第十式“屈膝伸髋”取弓步姿势，双手叉腰，分别行前后俯仰和左右旋转腰部动作，该式以腰为轴，具有行血气而营阴阳，濡润筋骨而利关节的作用，恢复腰部筋、骨、肉的力学平衡，达到“通则不痛”的目的。在进行复元康体操锻炼时配合腹式呼吸，中医五音进行辅助，调畅情志，取得调身、调身、调息三者兼备的效果。

3 病案举例

刘某，男，65 岁，2021 年8 月2 日就诊。主诉：扭伤致腰部疼痛伴左下肢放射痛5 年余，加重2 周。患者5 年前搬运重物后感腰部疼痛，就诊于当地医院，腰椎影像学检查示L4～5椎间盘突出伴腰椎小关节紊乱，予以推拿、针灸和理疗后疼痛减轻。5 年来症状反复发作，伴有左下肢放射痛和麻木感。2 周前弯腰提拉重物后症状加重。刻下症见：腰部疼痛和沉重感，左下肢麻木和放射痛，放射至左大腿和小腿外侧，活动后症状加重，休息后缓解。食欲较差，睡眠较差，大便黏腻，小便可。既往否认糖尿病、心脏病、高血压病等内科病史。平素嗜食烟酒。查体：腰椎生理曲度消失，屈伸范围受限，L4～5棘突间，棘突旁压痛、叩击痛，左侧可触及明显结节和条索状物，左下肢外侧放射性疼痛，委中穴、承山穴明显压痛，左下肢直腿抬高试验60°，加强试验阳性，仰卧挺腹试验阳性，舌暗红、有瘀斑，舌下络脉增粗迂曲，苔白腻，脉弦滑。腰椎CT：腰椎生理曲度变直；L4～5椎间盘突出，硬膜囊受压，L5～S1椎间盘膨出；椎管无明显狭窄。西医诊断：腰椎间盘突出症（L4～5）；中医诊断：腰腿痛（痰瘀交阻证）。治以针刀疏筋解结，辅以中药化痰行瘀。针刀治疗：患者取俯卧位，腹部垫薄枕以放松腰部肌肉。定点：腰部压痛点，尤以结节和条索处为主，膀胱经第二侧线，椎间孔外口处，委中和承山穴，各点予以记号笔标记。操作：常规消毒，予2%利多卡因稀释成0.5 %的浓度进行局部浸润麻醉，腰部使用一次性针刀（4 号）于标记点进针，针刀刃面与脊柱纵轴平行，施以纵行疏通和横行剥离刀法，逐渐松解各点。委中穴和承山穴予以3 号针刀松解结节，拔出针刀后予以拔罐治疗。辅以中药内服治疗，处方：乳香、没药、川牛膝、陈皮、狗脊、杜仲各12 g，地龙、五灵脂、香附、当归各10 g，红花、羌活、法半夏、甘草各9 g。7 剂，每天1 剂，水煎，早晚温服。

2021 年8 月9 日二诊：患者左下肢放射性疼痛和麻木感明显减轻，腰部疼痛较前好转，L4～5左侧仍有压痛点，结节和条索状物较前减小。纳眠较前好转，大便基本成形，小便可，舌红、舌面可见零星瘀点、苔薄白，脉弦。继续予以针刀松解压痛点，膀胱经第一侧线，结节和条索点。同时口服中药调整处方如下：黄芪20 g，白术、鸡血藤各15 g，升麻、陈皮、茯苓、川芎、熟地黄、川牛膝、枸杞子各12 g，山药10 g，当归、砂仁、山茱萸、甘草各9 g，地龙6 g。7 剂，每天1 剂，水煎，早晚温服。

2021 年8 月16 日三诊：患者腰部及左下肢疼痛明显好转，腰椎左侧未触及结节和条索状物，腰部活动后症状无明显加重，纳眠可，二便调，舌红、苔薄白，脉弦。胡志俊教授本次未予针刀和中药治疗，仅指导患者锻炼复元康体操，重点行第九式弯腰伸腰，第十式屈膝伸髋以加强腰背部肌肉力量，增强脊柱平衡性。3 个月后电话随诊，患者病情稳定，腰部及下肢无明显症状。

按：该患者扭伤后出现腰痛症状，根据《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》记载“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处……气凝则血亦凝矣。”认为离经之血溢于脉外而成瘀血，阻滞腰部气血运行，经络瘀阻，腰部筋骨失于濡养，加之患者平素嗜食烟酒，体内痰湿蓄积停滞而成痰瘀交阻状态，表现出腰部疼痛、局部明显结节和条索状物、下肢放射性疼痛和麻木等症状，故诊断为腰腿痛，证属痰瘀交阻。胡志俊教授以“肝脾肾亏虚为本，瘀毒交阻为标”分析患者病情，应以疏筋解结、化痰行瘀治其标，补益脾肾治其本。本案患者疼痛较剧，应急则治标。根据“以痛为腧”选穴原则，首选压痛点，其次结节和条索处属经络瘀阻最为严重处，施以针刀疏筋解结，调整筋骨失衡状态。辅以中药口服，乳香、没药、五灵脂散结而定痛，红花、川牛膝、当归养血而活血，羌活祛风，香附疏肝解郁，地龙乃湿土所化之物，同类相从而化湿通滞，陈皮、半夏燥湿化痰，狗脊、杜仲补肾祛湿，甘草调和营卫而缓急止痛。治疗后患者症状减轻，但仍未完全缓解，此时标本兼治，予以活血化瘀、补肾健脾，遂加用黄芪、白术、升麻、茯苓、山药补气健脾，熟地黄、枸杞子、山茱萸补肾滋阴，鸡血藤、川芎活血通络。患者三诊时症状基本消失，此时予以复元康体操功法锻炼，以平衡筋骨，滑利关节，则疾病痊愈。

4 小结

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，临床治疗易反复发作，严重影响患者生活质量。胡志俊教授认为本病病机以“虚损为本，瘀毒为标”，本虚包括肝血亏虚、脾气亏虚、肾阴阳亏虚，而正虚又可导致气血生化乏源运行无力，津液停聚为湿。此为因虚致瘀，瘀血、湿浊留滞过久则成毒；又为因瘀致毒，瘀毒交阻，阻碍气血运行，影响体内气血正常生成，造成机体虚损加重；更为瘀毒致虚，虚、瘀、毒三者相互兼夹而又相互促进，使本病迁延难愈。在多年的临床实践中，胡志俊教授总结出一套系统治疗本病的实践方案，在就诊之初，此时患者疼痛难忍，临床症状显著，多为痰瘀交阻状态，根据“急则治其标”的原则，予针刀疏筋解结联合中药化痰祛瘀；当病人疼痛缓解后则标本兼治，此时宜补益肝脾肾、兼活血化瘀以除余邪；最后予复元康体操功法锻炼平衡筋骨、滑利关节，起到瘥后防复的作用。