黄煌运用柴苓汤加减治疗面部皮炎医案1则

任卉，彭健，王力军

1. 无锡市中医医院皮肤科，江苏 无锡 214071；2. 无锡市中医医院龙砂研究院，江苏 无锡 214071

黄煌教授是第二届全国名中医、江苏省第三批老中医药专家学术经验指导老师，长期致力于经方的推广和应用，擅长运用经方治疗疑难病。笔者有幸跟随其门诊，现整理黄煌教授运用柴苓汤加减治疗面部皮炎医案1 则，介绍如下。

面部皮炎主要是指发生在面部、以瘙痒性、复发性和慢性化倾向为特征的皮肤炎症，属于炎症性皮肤病的范畴。病因复杂，可由遗传、光敏、变应原、治疗等引起，发病机制上多与超敏反应有关[1]。该病治疗手段有限，严重影响患者生活质量。控制皮损，减少患者发作频率对面部皮炎患者来说意义重大。

薛某，女，50 岁，2021 年12 月25 日初诊。患者1 年半前出现双眼睑红肿，反复发作，疲劳、吃海鲜易引发，口渴喜饮，每天饮水3 000～4 000 mL，自产后出现颈肩关节疼痛，平素怕冷，晨起全身僵硬。当地三甲医院查抗核抗体、皮肌炎相关抗体、抗中性粒细胞抗体（ANCA）相关抗体均为阴性。口服抗组胺药、中药、艾灸均改善不明显。无系统疾病史。患者拒绝激素治疗。求诊于黄煌教授，症见：形体中等，面黄少泽，双眼睑红肿脱屑（见图1），瘙痒，伴紧绷感、灼热感，口渴、饮水多、易醒、多噩梦、尿频、大便稀，腹诊有振水音、脐跳。舌红、苔薄腻，脉弦。方以柴苓汤加减，处方：荆芥30 g，防风、柴胡、白芍、茯苓、猪苓、白术、泽泻、红枣各20 g，黄芩、姜半夏、党参、桂枝各15 g，甘草、黄柏各10 g，干姜5 g。每天1 剂，水煎。嘱患者精神放松，外出做好防护。

图1 双眼脸红肿

2022 年1 月7 日二诊：药后双眼睑色淡，肿胀较前缓解，脱屑，仍感瘙痒，无紧绷感无灼热感，饮水量减少，易醒改善，噩梦减少。但服药期间食用羊肉后双眼睑红肿又有反复。腹诊腹部振水音，脐跳。舌红、苔薄。原方续服。

2022 年1 月30 日三诊：近1 个月来复发4 次，双眼睑红肿较半月前加重，饮水量明显减少，易醒噩梦均减少，尿频次数减少。腹诊腹部振水音，脐跳。舌红、苔薄。原方续服。

2022 年3 月15 日四诊：因之前出现症状反复，尝试其他中药及艾灸治疗，改善不明显。遂来继续求诊。就诊时双眼睑对称性淡红斑，水肿明显。一般情况可，饮水量、尿频、睡眠情况均较首诊时明显改善。腹诊腹部振水音，脐跳。舌红苔薄。原方续服。

随访1 年，双眼睑局部淡红斑，面积较前明显缩小，轻微肿胀，鳞屑（见图2）。一般情况可，无明显不适，大便正常，睡眠改善，腹诊无振水音。

图2 双眼脸局部淡红斑

按：本例患者以双眼睑红肿，口干饮水多、胃内振水音、大便稀为主要症状，说明其体内有水饮。《伤寒论》“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”等诸多条文中，提示五苓散以渴、烦、小便不利为主症，临床以“太阳表虚证兼见心下停饮，小便不利者”为辨证要点。太阳表邪随经入腑，阻碍膀胱之气化功能，气不化而水不出，因而小便不利；气化不利，水道失调，水液滞留胃部无法下达小肠，可见胃内振水音；水湿并走大肠则见大便稀溏；水饮内阻，津液不能上承，故口渴喜饮，饮后不能化津解渴；眼睑水肿为水上迫之候。风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，故头面受损多与风邪有关；风为百病之长，为阳邪，其肿宣浮，携热邪侵犯人体，故患部皮色可见红肿。风邪亦可致其腠理疏泄而开张，外邪侵袭在表之太阳经，正邪交争于表，太阳经气不利，出现太阳表虚之症候。患者饮停于内和面部皮肤腠理开泄的症状与五苓散证相符，故用之。

本例患者还以反复发作为疾病特点。《伤寒论》曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”邪气袭主表之太阳经后，与体内正气相争，外感之邪气若不能在太阳经得以及时疏解，可向里隐于表里之间的少阳经。少阳受邪，枢机不利，邪气在少阳经中时与正气相争于里经，时与正气相争于表经，正邪分争，进退于表里之间，互有胜负，呈现休作有时的特点[2]，可引申为疾病反反复复的状态，适用于反复发作的过敏性疾病。黄煌教授也指出，往来寒热条文应该聚焦于“往来”，而非“寒热”字面之意，方证仅停留在原文层次远远不够，要收集后世医家古方今用的应用经验，来建立和完善经方应用体系。《伤寒论》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”提示只要见到邪犯少阳的一部分主症，即可应用小柴胡汤。患者病程长达1 年之久，症状反复发生，与小柴胡汤条文相符合，故用之。

本病与风邪相关，荆芥、防风均可以发散风寒、祛风散邪，配伍该两味药以祛风止痒。患者多年颈肩关节疼痛，晨起全身僵硬，加用黄柏、白芍，此为黄煌教授经验用药。黄煌教授认为黄柏善于治疗热痹，还可用于分泌物发黄如黄带、黄涕、黄汗、小便黄，皮肤红肿热痛，尿路感染，血小板疾病如血小板减少等。黄煌教授认为芍药主治挛急，以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。其中，身疼痛多为腰背酸痛、四肢疼痛，白芍多用于痉挛性疾病[3]，故黄柏、白芍配伍可用于与免疫相关的关节痛如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。黄柏提取物具有抗炎、免疫抑制作用[4]，黄柏及炮制品对关节炎具有一定的保护作用[5]。白芍提取物白芍总苷具有抗炎、免疫调节、保肝等作用，可通过多种途径抑制自身免疫反应，维持机体免疫耐受[6]。小柴胡汤原方用生姜，而本方黄煌教授改为干姜，考虑患者体内水饮聚集，取其温化水饮之功效。

黄煌教授选方用药主张方证相应，即根据患者客观存在的体征选择方药。在选方用药方面，黄煌教授反复强调原方最好用，原方最有效，加减有法度，不可以想当然的将多方组合或者按照理论推导用药，要遵循仲景的用药加减规律。本案中黄煌教授予柴苓汤加黄柏、白芍、荆芥、防风治疗，在治疗的1 年时间里，患者诸多症状改善，并持续好转，每次就诊患者均有饮水、尿量、睡眠、皮肤表现或腹诊方面的改善情况。但是患者的关节疼痛和眼周淡红斑肿胀仍然存在，病情稳定，症状未完全祛除，黄煌教授选择守方用药，未进行加减。黄煌教授临床从整体把握，首诊判断准确，患者整体与局部的症状均得以缓解，疗效满意。

面部皮炎患者发病率极高。目前西医主要采用药物及光电治疗两种方式。光电有黄光和窄谱光（DPL）等，药物以口服抗组胺药物、外用钙调磷酸酶抑制剂、皮肤屏障修复剂的相关使用最多，药物治疗为首选。因面部皮炎不是单纯的组胺释放导致的疾病，涉及复杂的炎症反应，所以单纯通过抗组胺药治疗面部皮炎非常困难。口服激素有效，但存在停药复发及患者畏惧使用的情况，外用药物效果有限。中医药能改善面部皮炎患者角质层含水量、皮肤病生活质量、面部皮炎严重指数[7]，经方临床使用具有较大的潜在优势。

柴苓汤即小柴胡汤和五苓散合方，方名首见于金代李杲所编撰的《医方便懦》[8]。人参，经学者考证，当为桔梗科党参而非五加科人参。古代一般用此方治疗伤寒泄泻身热、伤风伤暑阳明疟、麻疹痘疮疝气等病证，症见身热、口渴、腹泻、小便不利等[9]。黄煌教授主张方证相应的治疗原则，将此方的方证归纳为病人面色黄，浮肿貌，或有色斑，舌胖大边有齿痕；怕风冷，皮肤痒或红疹，身体疼痛；食欲不振，口渴而不欲饮，或饮水即吐，嗳气腹胀，恶心呕吐，腹泻或大便不成形；小便不利，或肢体水肿，或体腔积液。黄煌教授认为本方具有退热、利水、止泻、消肿的功效。临床适用于以水肿为表现的疾病，以发热腹泻为表现的疾病，自身免疫相关性疾病，泌尿系统纤维化疾病，五官科疾病等，尤其多用于自身免疫相关疾病[10]。实验研究发现，该方具有抗炎、减缓肾毒性、免疫调节、利尿、恢复下丘脑-垂体-肾上腺系统功能、类固醇样等药理作用，可以减少糖皮质激素的用量，亦可以减少患者在治疗过程中对类固醇制剂的依赖性。现代临床用于治疗急性肺挫伤、肾病综合征、肝硬化腹水、骨折术后水肿、风湿性关节炎、多种女性疾病等[11]。国外研究显示，该方不良反应主要集中在药物性肺炎和膀胱炎，肾功能不全患者慎用[8]。面部皮炎本因免疫异常，以面部皮肤泛红发热、肿胀、反复发作为特点，与柴苓汤调节免疫，改善水液代谢作用基本相符合。故柴苓汤可以用于面部皮炎的治疗。

面部皮炎是一组急慢性皮肤炎症，病程中免疫性机制和非免疫性机制均可能参与。病理变化主要是表层出现细胞间水肿及细胞内水肿，其浅层有毛细血管扩张、水肿及单核细胞浸润的变态反应性的炎症[12]。临床表现为面部出现红斑水肿，症状反复，多伴焦虑烦躁等。本病起病或因皮肤屏障受损，或本不耐受外界刺激物，致正邪分争，枢机不利，疏泄失职，胆木横逆，木邪犯土，脾胃受害，出现嘿嘿不欲饮食等证。邪滞少阳经脉，胆火上炎，上扰心神则心烦。肝胆气郁，疏泄失职，或见神情嘿嘿而寡言。气郁化火，心绪烦乱，心肝火旺，伏于血分而致血热，血分有热，热为阳邪，向上蒸腾，发于体表，焮红发斑。脾胃受损，运化失常，水湿内停，郁而化热，湿热上泛，熏蒸肌肤，故红斑皮疹遍及颜面。正气虚弱，无力抗邪，风邪入里，袭于半表半里之少阳经，致病情缠绵难愈。当正邪时而交争于表经，时而入于里时，则表现出休作有时的特点。面部皮炎患者发病前后多有精神抑郁或烦躁等“因病致郁”和“因郁致病”的表现。中医学认为，属少阳枢机不利，肝气郁结，郁而化火，上熏面部，而发为本病。小柴胡汤为少阳病主方，能疏肝解郁，具有镇静、抗抑郁焦虑的作用。其经典的四大主症包含了面部皮炎的临床表现。同时条文“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”提示了本病可以使用小柴胡汤。患者虽然不全部伴有水停消化道症状，但其水液不循常道，蓄积于皮下，表现为面部水肿的机理，与五苓散治疗与“湿”相关证候相符。综上，面部皮炎有使用柴苓汤的指征。

黄煌教授还常用另一张柴归汤治疗免疫相关性疾病。柴归汤由小柴胡汤和当归芍药散组成。因该方含有小柴胡汤，故适用于疾病反复发作，时进时退，与小柴胡汤证的“往来寒热”“休作有时”同义。因含有当归芍药散，故多用于女性，伴有月经失调，或周期参差，或闭经，其人大多脸色黄，或浮肿，或便秘，或腹泻，或腹痛，或心悸，或头痛，与当归芍药散证相符。从病机角度分析，该类人群不是一个方面的问题，而是气、血、水、肝、脾、肾都失调，体内还存在风、寒、湿、热等，无法用某一种证型来概括。西医检查常发现有免疫状态、内分泌、植物神经等功能的紊乱。该方的方证归纳为中青年多见、形体中等、肤色偏黄、干燥少泽、颜面黄暗常有黄褐斑，或浮肿貌。对不适症状的体验细致，主诉繁多，乏力疲劳和冷感明显。常见症状如恶风怕冷、手脚冰凉，关节与肌肉酸痛、晨僵。常伴头晕心慌睡眠欠佳。易患疾病谱：易感冒，易出现过敏性症状（喷嚏鼻痒、皮肤瘙痒、目痒干涩）或罹患自身免疫性疾病，易出现经前紧张综合征，月经失调，经量减少、经色暗。临床适用于自身免疫性疾病，变态反应性疾病，神经内分泌失调等疾病。两者鉴别点在于柴归汤女性使用几率稍高一些，多伴有面部色斑及月经失调方面问题。

此案患者面部出疹1 年余，多方诊治乏效，已成顽症痼疾。予柴苓汤加减使其明显缓解且病情稳定，乃基于方证相应理论的科学性和实用性。

本方是治疗面部皮炎的有效方，笔者在荨麻疹、过敏性皮炎、玫瑰痤疮、特应性皮炎中均有成功案例，使用原则是方证相应。该类疾病病程越长，程度越重，效果越好。但是此方是否能成为治疗过敏性皮肤病专方，还有待于进一步研究。