SpyGlassTMDS直视下激光碎石治疗胆总管巨大结石伴急性胆管炎1例的护理体会

张春双， 彭 丹， 许 冰

（北京中医药大学东方医院 脾胃肝胆科， 北京， 100078）

胆总管结石是常见的消化系统疾病［1］，发作时常伴随急性胆管炎等胆道感染。目前，经皮逆行胰胆管造影（ERCP）是胆总管结石首选治疗方案［2］。SpyGlassTMDS是近年来兴起的第二代胆道镜系统，其可以实现直视下观察结石，联合激光碎石进行胆总管结石碎石术［3］，该方法能有效提高取石的成功率并减少相关并发症。在内镜下行激光碎石的过程中，专业、熟练的医护配合能进一步提高碎石取石效率。本文回顾1例胆总管巨大结石伴急性胆管炎患者的临床资料，总结SpyGlassTMDS直视下激光碎石治疗的围手术期护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，74 岁，主诉“间断右上腹疼痛21年，加重伴恶心呕吐3年”于2022年12 月13 日为更换胆管支架及进一步治疗收入科室。入院体格检查示：间断右上腹隐痛，伴右侧肩背放射痛，偶有恶心无呕吐，无发热黄疸，时有反酸烧心，大便1 次/d，便干量少，纳少眠差，体质量无明显变化。既往史：患者2年前行胆囊切除术，3年前行“ER⁃CP+EST+取石+ERBD术”，置入塑料胆管支架，因后右上腹隐痛反复发作每半年更换1 次胆管支架。2021年9 月给予“ERCP+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 术”。高血压病史20年，规律服药，冠心病病史3年，支架术后规律服药，现已停药1 个月。心力衰竭、心房颤动3年，规律服药。辅助检查示左肺陈旧性病变，主动脉及冠状动脉硬化，肝内胆管扩张。

入院后给予抗炎、抑酸和保肝利胆等治疗，入院后第二天行“ERCP+SpyGlass+EST+激光碎石+碎石取石+ERBD 术”，术后给予抗感染、抑酸、护胆等治疗。患者淀粉酶水平升高伴恶心呕吐，给予醋酸奥曲肽泵入来联合乌司他丁静滴；术后当天夜间患者心慌胸闷，心电图提示房颤，查心肌酶提示B型钠尿肽（BNP）、心肌酶均偏高，指导患者口服沙库巴曲缬沙坦抗凝和控制心率。术后第4天患者淀粉酶水平下降，停用醋酸奥曲肽泵入，调整为醋酸奥曲肽每8h一次皮下注射。术后第6天患者好转出院。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备：患者入院时呈现间断右上腹隐痛，伴右侧肩背放射痛。遵医嘱使用止痛药给予止痛治疗，指导患者采用转移注意力等方式减轻疼痛；指导患者禁饮禁食；患者眠差，遵医嘱给予安眠药口服；向患者及家属讲解手术的必要性及注意事项，缓解患者焦虑。患者既往存在心房颤动史，为避免术中出现房颤，指导患者口服控制心率的药物；手术当天遵医嘱采用药物进行患者口咽部的局部麻醉［4］。术前给予1粒消炎痛栓纳肛，肌注镇痛药、静脉注射安定，监护、吸氧、摆放体位。

2.1.2 护士准备：了解患者病史、过敏史和既往手术过程，查看患者相关术前检查，包括传染四项、血尿淀粉酶、生化检测及心电图检查结果；准备工作站图像采集。

2.1.3 物品准备：物品包括电子内镜图像处理器（富士VP-4450 型）、C 型臂、宝石激光器、十二指肠镜、SpyGlass 导管、鼻胆管、乳头切开刀、导丝、取石网篮、心电监护、氧气装置、造影剂、急救设备及药品。

2.2 术中配合

协助患者取俯卧位，避免患者随意变换姿势，必要时采用约束带。操作医师经患者口腔插入电子十二指肠镜，术中内镜显示原支架上附着较多黄色胆絮，先递上圈套器辅助操作医师拔除原支架，再递上乳头切开刀配合导丝，胆管插管成功，C型臂造影提示胆总管扩张，直径约3 cm，其内见数枚充溢缺损影，最大约3.0 cm×2.5 cm 较硬结石，以乳头切开刀切开乳头开口。沿内镜活检口置入Spyglass 导管后在直视下打开宝石激光主机，遵医嘱调整激光仪器的参数：单脉冲160 mJ/5Hz，并协助操作［5］。先插入激光光纤，应用激光碎石400 次，打碎结石，再运用取石网篮反复拖取出大小不等的金黄色结石，并沿导丝放置一根鼻胆引流管，交换至鼻腔固定在位，引流通畅。此外，因患者既往存在心房颤动史，且心功能较差，因此在手术过程中需严密观察患者心电图变化，避免患者房颤发生。

2.3 术后护理

2.3.1 用药护理：患者术后遵医嘱采用抑酸、止痛药物，严格按照医嘱的剂量和用法对患者进行用药。遵医嘱给予醋酸奥曲肽泵入。术后第4 天患者淀粉酶水平下降，调整醋酸奥曲肽用药方法为每8 h 一次皮下注射。观察患者每日胆管引流液量和性质，以及患者恶心呕吐的症状，评估药物治疗的效果［6］。因患者存在较多基础疾病，术后应加强患者病情观察，尤其关注心功能的变化，并加强对患者血液学检查的监测。术后当天血液学检查结果提示患者淀粉酶水平升高，并伴有恶心呕吐，立即上报医生后遵医嘱给予醋酸奥曲肽泵入来联合乌司他丁静脉滴注，服药后加强对患者恶心呕吐症状的观察和淀粉酶的检查。

2.3.2 饮食护理：患者禁食水24 h。

2.3.3 房颤抢救：术后当天夜间患者心慌胸闷，心电图提示房颤。遵医嘱立即进行心肌酶检查，检查结果提示BNP、心肌酶均偏高。指导患者口服沙库巴曲缬沙坦，服药前后均需对患者的心电图进行密切观察。

2.3.4 导管护理：每日查房时需密切观察和记录患者引流液颜色、性质，每日对鼻胆管进行胶布固定，告知患者避免拉扯导管，避免非计划性拔管［7］。指导患者床上翻身，防止脱出，引流袋应低于腰部以下，每日检查患者鼻胆管导管有无打折、堵塞。

2.3.5 心理护理：患者既往每半年便需进行1次手术，生活质量极低。对患者进行疾病相关知识的健康宣教，告知患者定期接受复查和治疗的重要性，转换患者观念，鼓励家属对患者多陪伴和安慰，提高患者的治疗依从性和治疗信心［8］。

2.3.6 出院指导：告知患者生活规律，戒烟酒，避免剧烈运动，避免暴饮暴食，规律服药，定期复查。告知患者定期复查的重要性，遵医嘱指导患者出院后口服抑酸药物4周，并在2周后进行复查。因患者合并心功能不全、心力衰竭、房颤，指导患者出院后定期复查心肌酶、“心梗三项”（肌钙蛋白T、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶）和BNP，以及心脏超声，并将结果及时告知医护人员，以便及时发现异常情况并尽早干预，避免疾病的进一步发展。

2.4 中医护理

2.4.1 艾灸疗法：协助患者采取舒适体位，并用温热毛巾擦洗、清洁穴位处皮肤后，用75%酒精消毒局部皮肤，选取关元、中脘、天枢和足三里等穴位进行艾灸，操作步骤：温和灸5～7 min、雀啄灸10 min、回旋灸20～30 min。采用视觉模拟评分法［9］在实施艾灸疗法前后评估腹痛程度。

2.4.2 耳穴压豆疗法：采用75%酒精消毒耳部皮肤，选穴：皮质下、神门、心、交感、肝，将王不留行籽用小块胶布对准选取的耳穴后贴紧。指导患者每天对耳穴进行按压，以耳穴出现酸麻胀感为宜，指导患者每天可按压数次，每次1～2 min。分别于中医治疗前和患者出院时，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）［10］评估睡眠质量。

3 讨论

内镜下激光碎石术临床应用越来越广泛，其治疗效果取得广泛认可。针对本例胆总管巨大结石伴急性胆管炎患者使用SpyGlassTMDS 直视下激光碎石取石，在手术操作前完善准备，手术过程中紧密实施护理配合，术后开展优质护理干预并联合中医特色护理技术，能够进一步促进患者康复。本研究中，责任护士具备手术配合的资质，因此更加了解患者的具体情况，能够参与患者的全程照护，包括术前、术中和术后，从而实施更高效的护理干预。此外，本例患者行SpyGlassTMDS直视下激光碎石取石，该手术护理配合难度较高，需要护理人员及时根据医嘱调节设备参数和协助进行取石，因此要求护理人员做到反应敏捷和对操作过程的完全熟悉，以确保手术治疗顺利进行和患者围手术期安全。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。