邱根祥治疗小儿过敏性鼻炎经验浅析

王博佳 邱根祥 朱 蔓 鲍习奎

小儿过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称小儿变应性鼻炎，是易感患儿暴露于变应原后的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。由于小儿免疫功能不完善，导致其成为AR 的高发人群，2001—2021 年我国青少年AR 总体患病率为18.46%，且呈逐年上升的趋势[2]。儿童AR 不仅影响患儿的生活与学习，还与其他过敏性疾病关系密切。研究表明，AR 患儿伴哮喘的发病率高达35%[3]，故小儿AR 的诊断和治疗，宜准宜早。但在检测机构变应原种类有限的情况下，特异性IgE 检测无法做到十分完善，且约1/3 的变应性鼻炎患者血清总IgE 在正常范围[4]，加之患儿对疾病症状描述的局限性，临床往往以普通上呼吸道感染治疗，加重了病情，贻误了病机。邱根祥，系浙江省名中医，主任中医师，衢州雷氏医学传承人。临床工作30 余载，善长中医辨证论治儿内科各类疾病。邱教授根据临床经验，分期论治小儿AR，强调发作期以风、寒、热、湿邪为主，久而化瘀，指出先天不足，后天失养，夙风内潜为小儿AR 缓解期缠绵难愈，反复发作的基本病机，并创立了祛风宣肺，扶阳固本，分期论治的治疗原则，在临床应用中屡见奇效。笔者有幸师从邱教授，随师抄方，收获颇丰，现将邱根祥教授临床治疗小儿AR 经验分享如下。

1 病因病机

1.1 风邪引动，始之肇也 AR 属于中医学中“鼻鼽”、“鼽涕”的范畴。《礼记·月令》阐述：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏秧败，民多鼽涕。”根据五运六气的理论，解释了其发病机制，但没有对鼽涕做出解释。直到金元时期，守真子对鼻鼽做了详细说明：“鼽者，鼻出清涕也。嚏者，鼻中因痒而气喷作于声也”。清·黄元御在《四圣心源·七窍解·鼻病根源》论：“鼻病者，手太阴之不清也。”，“涕者，肺气熏蒸也。”邱教授认为，肺开窍于鼻，在液为涕，五脏之华盖，司卫气，主宣降，根据AR 的症状，鼻鼽为病，首先责肺。肺为娇脏，易受邪气的侵袭，最以风邪为甚。且风为百病之长，四季皆在，故AR 患儿四季皆可发病。现代医学认为，吸入（接触）性变应原（花粉、螨虫等）是引起AR 发作的重要因素，邱教授则认为，变应原千般万种，但皆不出风邪范畴，理由有三：发病多为春三月，风邪虽四季皆在，但以春季为盛，为主要的致病邪气，发病时间相似此为其一；风邪和变应原都属于外感受邪，皆来自于自然界，发病途径相同此为其二；发病急、急性期症状明显，疾病反复发作，症状多为瘙痒都为风邪致病，发病特点相同此为其三。故风邪袭肺，肺失宣降，为小儿AR 的直接发病机制。

1.2 寒湿兼备，久而生郁 关于鼻鼽的寒热之分，尚无统一定论。《素问玄机原病式·六气为病篇》载：“鼽者，鼻出清涕也……肺热甚则出涕。”认为鼻痒为肺热所致，遇寒加重非实质，实则是“寒邪闭表，郁热更甚的假象”。但也有不少医家提出寒邪伤肺论，以巢元方为代表在《诸病源候论》载：“夫津液涕得热则干燥，得冷则流溢……冷随气乘于鼻，故使津液不能自收”，认为清涕为寒邪致病的特点，热邪为病，涕少且干，与之不符，同时解释了鼻塞是由于“冷气结聚，搏受于血气”，导致的“肉生”而致。邱教授认为，小儿AR 病因多样，寒、湿、热皆有，雷丰在《时病论》中载：“风为六病之领袖，能统领诸气”，风为百病之长，可兼夹热寒湿诸邪，小儿本为纯阳之体，邪从入里，易化热。亦或风热袭肺，肺气壅塞，津液停于鼻，化涕而出，鼻窍不利则鼻塞、喷嚏。此外寒湿邪气也是导致患儿发病的主要因素之一，风性发散，开泄，致使患儿腠理疏松，饮食起居易感寒湿邪气，湿邪为有形之邪，可直接影响肺的宣降，湿邪雍于鼻，则鼻塞、喷嚏；寒主收引，凝滞，亦可导致津液疏布不利，水液停聚又进一步加重湿邪，恶性循环，导致疾病辗转迁延。正如：“一有怫郁，诸病生焉”，气机停湿邪生，湿邪聚郁热成，邪热炼液化痰，病邪互助互生，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，其发病后疾病传变迅速的生理病理特点让小儿极易产郁生瘀，其风热寒湿等邪气，皆为诱因，诸郁相依，循环往复，病情亦缠绵难愈。

1.3 脾肾亏虚，伏风内潜 除外风的引动外，小儿AR 的主要病因还在于夙风，区别于六淫邪气的外风，和肝阳上亢之内风，夙风来自于先天禀赋，形成了特禀质——过敏体质[5]。邱教授认为，外风是患儿发病的导火索，夙风才是其发病的根源。夙风来源于父母，秉承父母的先天之精，隐伏于先天禀赋，患儿家族中往往有体质特异的特禀质。当无外邪侵扰尚可相安无事，一旦外邪侵袭或接触变应原后，外风引动夙风，迅速发而为病。这与“最轻持续性炎症状态（MPI）”等研究结论不谋而合[6]。且由于不同的特禀质患儿其引动伏风的邪气和变应原也不同，故疾病的预防为家长及患儿增添诸多困难。不仅如此，雷氏医学认为，所谓最虚之处便是容邪之所，邱教授在临床中发现，造成患儿特禀质的自身生理基础为脾肾两脏的虚损，既有先天禀赋的不足，又有后天饮食起居不当之过。《内外伤辨惑论》载：“元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，寒甚则浊涕、嚏不止。”小儿AR 虽然症状多表现在鼻窍，病位在肺，但根本原因的夙风在于禀赋不足，脾肾亏虚。临床中AR 患儿多有头晕目眩，四肢欠温，痞满纳呆，面色暗黄，大便稀软，小便清长等脾肾亏虚衰的表现。脾胃作为人体的中心，是后天之本，是小儿四肢百骸生长发育、生命活动的基础，李杲言：“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病。”患儿在生活中喂养不当，脾脏受损，五官孔窍无以充养，患儿易被外邪侵扰，生湿生寒，寒湿困脾，脾失健运又会加重寒湿的形成，继而病程反复。且在先天不足的基础上，患儿后天失滋，导致外邪轻易能侵袭，夙风轻易被引动，如此循环，病程久而不愈，或愈后频发。

2 分期论治

2.1 发作期消风宣肺，佐以燥湿通窍 根据小儿AR 发作期发病快，症状明显，传变迅速等特点，多属风邪犯肺。因其内禀赋夙风不耐，外触冒风邪引动，风邪上扰清窍，发而为病，表现为鼻塞不通，鼻流清水涕，喷嚏连连，眼、鼻痒作甚，搔揉不止。夹杂寒邪者，可见咳清痰，恶风寒，舌淡苔白，脉浮紧，治以辛温宣肺，祛风通窍；若夹杂热邪者，可见涕黏白，或微黄，甚有鼻衄者，大便干，舌红少苔脉浮数，治以辛凉宣肺，疏风通窍，处方可予雷氏宣肺消风散（方药组成：麻黄、桂枝、辛夷、苍耳子、杏仁、五味子、半夏、石菖蒲、款冬花、徐长卿）。方中麻黄、桂枝取麻黄汤之意，二药合用既可宣肺开窍，又能温阳固卫，止欠嚏，通鼻窍。现代药理学研究证实，麻黄可降低血管渗透性，从而抑制变态反应的发生；其中伪麻黄碱对鼻黏膜血管的收缩作用，可显著改善鼻腔通气环境[7-8]。辛夷、苍耳子取“苍耳子散”之意，辛夷入肺经，既可作为引经药通利鼻窍，其辛温之性又可助麻黄散风寒，其活性成分可通过参与炎症反应的调节等多种途径，达到抗组胺、抑制炎症反应和促进免疫调节的作用[9]；苍耳子性善走窜，祛风散结，为鼻科要药，二药同用，风邪得祛，鼻窍得通。杏仁、五味子敛降肺气，与辛夷麻黄的宣发形成收散之势，以复肺之宣降、气之调达。半夏、石菖蒲燥湿化痰，兼以开窍，紫菀，款冬花润肺下气，消痰止咳，徐长卿既可祛风除湿解毒，又可活血化瘀，脱敏止痒，以解久病之瘀，热邪明显者加以金银花、黄芩、薄荷；寒邪明显时加荆芥、细辛、白芷等；伴哮喘、咳重者加地龙、紫苏子；鼻塞严重者加藿香、丹参；纳呆便溏者，加麸炒白术、薏苡仁。全方共用，风邪得消，寒热得调，痰湿得化，瘀滞得解，鼻窍得通而症自消。

2.2 缓解期扶阳固本，益肺健脾益肾 小儿AR 的症状发于鼻，实则为脾肾两脏的虚损，机体不能耐受外邪所致，加之病程缠绵，让本就“脾常不足、肾常虚”患儿气血耗伤，更损脾肾，临床上患儿多微恶风寒，清涕连连，常有汗出，遇寒加重，四肢不温，倦怠，小便清长，故在病程的缓解期，强调补脾益肾温阳，以调体质。处方选用雷氏扶阳固本汤（方药组成：党参、白术、茯苓、炙黄芪、炙甘草、防风、桂枝、仙灵脾、半夏、陈皮），其中党参、白术、茯苓、炙黄芪、炙甘草、防风——既含四君之意，益气健脾，燥湿助运，甘温调中，以资生后天之气血，又合玉屏风之功补肺气以祛风邪，固卫表以防反复。半夏、陈皮可化其湿浊，健运脾胃。桂枝、仙灵脾——桂枝可助阳散寒，温通静脉，助阳化气，药理学研究中，桂枝有较强的抑制透明质酸酶的作用，达到抗过敏功效[10]。仙灵脾又名淫羊藿，具有补益肝肾，壮命门之火，补禀赋之缺，为补肾壮阳之要药。邱教授认为，补肾助阳品类不胜枚举，姜附之品皆可，然姜附一类皆辛有大热，亦或有毒伤体，药性峻猛，用宜回阳救逆，小儿本就纯阳之体，用之恐燥烈伤精。今禀赋不足，进补宜缓宜柔，温润填精，此非仙灵脾所不能也。现代药理学研究发现，仙灵脾中淫羊藿苷具有对免疫性疾病具有干预和潜在的治疗价值[11]，在卵清蛋白诱导的哮喘模型小鼠中，淫羊藿苷可以缓解哮喘减轻气道高反应[12]；虽未明确表明可以抑制I 型变态反应，但其机理研究，亟待相关学者探索总结。

3 医案举隅

周某，男，5 岁，2022 年1 月16 日初诊。主诉：反复鼻塞、流涕伴鼻痒2 年余，加重3 d。患儿于2 年前无明显诱因下出现鼻塞、流涕、鼻痒等症状，每年冬春季节加重，曾就诊于当地卫生院，予氯雷他定片治疗，有所缓解，停药后症状反复。3 d 前，外出触冒寒邪后病情加重，鼻涕稀淡量多，喷嚏连连，鼻痒难耐，平素四肢不温，胃纳欠佳，夜寐可，小便清长，大便偏软，每天2 次，舌淡、苔白、脉细弱。既往2019 年有湿疹病史。体格检查为双侧鼻黏膜苍白，下鼻甲肿胀，鼻腔可见水样分泌物，眼部结膜充血，双下睑暗影。父亲既往有过敏性哮喘病史。实验室检查提示血清特异性IgE 检查：粉尘螨（＋＋＋）、屋尘（＋＋）。西医诊断：AR；中医诊断：鼻鼽—发作期—风寒犯肺。治法：辛温宣肺，化湿通窍。方拟宣肺消风散加减：密麻黄5 g，辛夷（包煎）、苍耳子、五味子、杏仁各6 g，半夏、桂枝各5 g，石菖蒲6 g，白术5 g，细辛3 g，薏苡仁15 g，焦神曲10 g，山楂9 g，乌梅8 g。7 剂，水煎服，早晚分服。嘱其适起居、避风寒，勤洗床褥，定期除螨，保持室内卫生，避免接触变应原。1 月23 日二诊：患儿喷嚏减少，现仍有鼻塞，少有清涕，鼻痒较甚，胃口增加，二便较前改善。原方去神曲、山楂、乌梅，继服7剂。1 月30 日三诊：家长诉患儿鼻部症状基本消失，清涕不明显，无鼻痒，现胃纳一般，易乏力，手足不温，小便清长，大便稀软，夜寐安。此风寒之邪已去，急性发作期转缓解期，患儿素体脾肾亏虚，故更方以补气升阳法以调理体质，拟雷氏扶阳固本汤：茯苓10g，党参15 g，炙甘草、防风各6 g，半夏9 g，炙黄芪15 g，陈皮9 g，桂枝6 g，炒白术、仙灵脾各10 g。用法同上。服药2 周后，2 月13 日四诊：家长诉患儿无明显过敏症状，手足渐温润，胃纳可，二便无殊。患儿方证对应，疗效明显，故守方2 周，停药后随访6 个月，未复发。

按：本案患儿是典型先天禀赋不耐，风寒侵袭肺卫证，初诊为发作期，以风寒邪气偏盛为主，治以疏风散寒、温肺通窍，故予宣肺消风散化裁，方中麻黄、桂枝、宣发肺气以解表，杏仁、五味子、乌梅收敛肺气，与麻、桂收敛相得，开阖相伍，肺气通达，与防风配伍更喻过敏煎之意，半夏、石菖蒲、薏苡仁化其湿，辛夷、苍耳子通其窍，患儿因寒邪偏盛，故加细辛温散风寒，兼通鼻窍。神曲、山楂消食化积开胃，炒白术即可助半夏、薏苡仁燥湿利水，又可健脾益气，促进患儿食欲。全方合用，解表邪，化寒湿，通鼻窍，以迅速减轻患儿不适症状，缓解患儿痛苦与焦虑。同时在治疗AR 的过程中，邱教授认为，血清过敏原检测十分必要，患儿要尽量避免接触阳性致敏物，以提高治疗效果，减少发病机率。二诊患儿表邪仍存，胃纳增加，故去神曲、山楂，鼻痒缓解不佳，风邪尚存，当继以宣发祛风，故去乌梅，防止收敛太过。三诊，患儿外邪已祛，处于缓解期，证属脾肾亏虚型，故以扶阳固本汤原方治疗，党参、白术、茯苓，甘草健脾益气，兼以化湿，黄芪，防风即可清余邪，又可补气固表以防御外邪，陈皮、半夏燥湿化痰理气，使药补而不滞，桂枝既助防风解余邪，又可取其温通助阳之功，配合仙灵脾温补脾肾之阳。患儿此时虽诸症减轻，但切不可肆意停药，患儿先天不足，夙风伏隐，脾肾亏虚，每遇外邪，病即发，此时应继续予健脾固本，补肾温阳，改善患儿易敏体质，减轻发病症状、减少发病次数是为治病之道也。

邱根祥教授治疗小儿AR，不仅重视疾病的外在因素，即诱发疾病的风、寒、湿等邪气，更注重疾病禀赋不足，夙风潜动的内在因素，在治疗上，急性期要疏风宣肺通窍为主，并辨寒、热、湿邪偏盛予以加减，驱邪从速以治标，缓解期则补气升阳、健脾温肾，缓补塑内以治本，既要攘外又要安内，临床效果显著。