公立医院卫生应急工作的实践与展望

罗稚珺 刘大钺 陈 江 肖良成 李礼安 王禹尧 曾庆良 刘秋生

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

突发公共事件按其发生过程、性质和机理,可分为自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件4类[1]。我国幅员辽阔,经济社会活动频繁,各类突发公共事件时有发生,分布地域广,造成损失大,给人民群众生命安全和身体健康带来严重威胁。公立医院是我国医疗服务的主体[2],是各类突发公共事件医疗卫生应急救援处置的专业技术机构,对所致伤病员应急医疗救治起到重要作用。公立医院卫生应急工作的充足准备、快速反应、专业救治直接关系到应急医疗救援工作的成效,关系到人民的生命健康和社会经济发展稳定大局。本文根据相关政策要求,结合公立医院开展应急工作实际以及国内外救援经验,分析当前公立医院卫生应急工作的短板和需要解决的问题,探索解决方案,为公立医院卫生应急管理工作的高质量发展提供实践意义。

1 卫生应急能力建设的重要意义

我国自然灾害、事故灾难、突发公共卫生事件和社会安全等突发公共事件种类繁多,时有发生,带来损失巨大。近5年,我国经历了四川凉山、大兴安岭森林火灾和四川、江南、华南等地洪涝灾害、福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故等重大突发公共事件的严峻考验。以自然灾害为例,仅2022年,根据国家应急管理部公告,各种自然灾害就造成1.12亿人次受灾,因灾死亡失踪554人,直接经济损失2 386.5亿元[3]。重大传染病等突发公共卫生事件更是人类健康的巨大威胁。从历史上的“黑死病”“天花”“霍乱”“1918年大流感”到21世纪的“非典”“新冠”,都造成了巨大的生命安全损失。人民安全是国家安全的基石,不能及时稳妥应对处置突发公共事件,不仅会严重影响人民群众的生命健康,甚至会造成人心恐慌,对社会经济发展的稳定带来负面影响,危害国家安全与发展。强大的卫生应急能力和完善的应急救治管理体系是维护人民健康的有力保障,有助于及时化解和处置危害人民生命安全的重大隐患,防范重大风险挑战,维护国家安全,提升国家现代化治理能力。

2 公立医院开展卫生应急工作的现状

按照《中华人民共和国突发事件应对法》《国家突发公共卫生事件应急预案》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等文件,公立医院应对突发公共事件职责为实施医疗救护保障措施,主要任务是紧急医学救援和突发公共卫生事件应急处置[4]。在应对突发公共事件时,公立医院重点开展伤病员的诊治工作,为伤病、患者提供医疗救护和现场救援等医疗服务。同时,在应对传染病等突发公共卫生事件时,按照相应法律法规和医疗隔离、救治等流程,根据“早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗”要求,对传染病等突发公共卫生事件进行监测、筛查、甄别和规范诊疗。2001年,我国组建第一支国家地震灾害紧急救援队,多次在国内外开展紧急医学救援任务,挽救了大量伤员的生命。2010 年,原卫生部开始布局建设一批国家卫生应急队伍[5]。截止2022年,已经建设了包含紧急医学救援队伍在内的 59 支国家卫生应急队伍[6]。除国家级层面的紧急医学救援队伍建设外,各地省、市、县也相应开展紧急医学救援队伍建设,设立区域应急医院,同时依托公立医院,尤其是大型公立医院,开展紧急医学救援队伍建设[7]。在此次新冠肺炎疫情爆发初期,全国各地公立医院在短时间内派出共346支4.26万人的卫生应急队伍奔赴武汉,对控制疫情传播、降低病亡率、提高治愈率提供了至关重要的保障[8]。自此之后,平战结合的理念进一步融入公立医院卫生应急工作的顶层设计,在软硬件设备设施、队伍建设、建筑布局等方面,均将卫生应急工作纳入考虑之中。

笔者所在医院作为国家首批委省共建综合类区域医疗中心和华南地区的三甲医院,按照国家分级诊疗体系和设置规划,主要功能定位就是提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,在突发事件卫生应急工作建设方面也取得了探索进展,成为华南、粤港澳地区突发公共事件医疗卫生应急救援的最重要医疗支撑之一。医院制定了《突发事件应急预案管理办法》和《突发事件总体应急预案》,建立了以院长、书记为组长的应急工作领导小组,工作领导小组下设应急工作办公室为主要办事机构。根据突发事件分类,明确了相应牵头工作部门,先后组建院内应急医疗队(HEAT)队、重症医学应急救援队等大小卫生应急救援队伍10支,并编制相应应急预案,从监测预警、应急处置、后期处置三个维度全链条贯穿卫生应急工作整个流程。医院设立“中美合作灾难医学培训中心”,以灾难场景仿真教学为特色,坚持定期组织应急演练。正是有了以上的探索努力,医院的卫生应急水平经受住了一系列任务考验。近年来,先后承担国家2014年江苏昆山爆炸事故、2015年天津滨海爆炸事故、2015年深圳光明山体滑坡事件、2018年高州百草枯中毒事件、2019年湖南常德特大交通事故、2020年广西梧州幼儿园伤害事件等重大突发公共事件的卫生应急工作。在2022年新冠肺炎疫情期间也顺利完成各项卫生应急工作:一是接管广州琶洲D20方舱,创新管理模式,构建方舱“康养社区”,艰苦奋战34天,收治5 759人;二是组建新冠感染亚重症病房,在广州新冠疫情爆发阶段,迅速建立3个感染病区(新冠感染亚重症病房)应对重症患者高峰,形成“门急诊-普通病房-亚重症病房-ICU”的阶梯式救治管理模式,实现了新冠肺炎亚重症患者积极救治零死亡,守住了人民群众的生命防线。

3 当前的问题和弱项分析

习近平总书记2020年6月2日在专家学者座谈会上谈到健全重大疫情救治体系时强调:“公立医院主导的救治体系是应对重大疫情的重要保障,要全面加强公立医院传染病救治能力建设”。为此,我们在看到公立医院卫生应急工作所取得可喜成绩的同时,也应高度重视一些亟待解决的困难和问题,具体包括如下:

3.1 指挥统筹尚需进一步加强

强的组织领导体系并不能等同于强的指挥统筹。实践观察显示,目前大部分公立医院都尚未建立稳固的应对突发公共事件的专业信息化指挥、处置系统。本来涉及跨领域跨部门的应急管理工作应遵循“下级服从上级、专业服从总体”的原则,但实际工作中往往出现“政出多门”“程序不一”“规范相左”等问题,突发事件发生地主管部门、应急管理指挥部门、医院医政服务部门等需求不同,任务不同,缺乏集中统一领导,缺乏多任务单位相互协调。

3.2 信息通联仍要进一步紧密

突发公共事件应急处置往往涉及医疗、消防、交通、公安、宣传、财政、科技等多个部门,应急能力薄弱、资源配置碎片化、区域联动不畅通等问题凸显。2003年非典等突发事件后,我国逐步建立了信息报送平台,但是各系统间未能互通协同使用,不同部门间存在信息壁垒,难以做到互联互通[9]。如何形成有效的多部门协同的应急医疗救治体系是我国公立医院面临的一大挑战。而从公立医院在应急医疗信息化建设方面看,目前既存在硬件设施不足的问题,也存在软件系统不完善、数据分析能力不足的问题。现有的突发公共事件信息化水平存在信息获取渠道单一、捕获延迟、统计不够精确等弊端[10]。这些问题都严重影响了我国公立医院在突发公共卫生事件中的应急响应能力。

3.3 预案建设仍有完善空间

公立医院的公共卫生应急制度建设存在制度设置不完善、制度执行不力、制度更新不及时等问题。如缺乏公立医院突发公共事件的设备、物资、资金管理等制度[11],这些问题都会影响到公立医院在突发公共卫生事件中的应急响应效率。特别是,针对突发公共卫生事件的特点、识别事件的危害因素、分析事件可能产生的直接后果以及次生、衍生后果,以及评估各种后果的危害程度等尚未能发挥在预案当中的前置引导作用。

3.4 专才培育有待持续提速

公共卫生应急队伍的专业素质、应急能力等仍有待提高。公立医院在突发公共卫生事件的应急响应过程中,往往由于缺乏专业的卫生应急人才,导致应急响应的效率和质量受到影响,从而导致不良救治结局。有研究表明,我国专业卫生应急救援队伍存在数量不足、结构不合理、老龄化趋势严重、人员整体学历水平偏低等问题,具备较强专业能力且能独立完成医疗应急救援任务的的卫生应急人才严重不足[12]。在重大应急事件发生时,现场救援大多以武警、消防、公安等力量为主,而应急医疗救治以紧急医学救援队为代表的医疗体系急诊急救队伍为主要力量。部分紧急医学救援队伍成员组成范围较广,未细分专业,未建立不同情景下紧急医学救援专业队伍,在面对部分涉及专科救治能力要求较高的突发事件时缺乏专业应对技能。

3.5 设备短板亟须尽快补齐

设备配备是卫生应急工作的重要保障,笔者所在医院在应急医疗设备配套方面,做出了较大努力。按照国家紧急医学救援基地标准进行建设,配置移动手术室、移动CT等设备和直升机停机坪、急救码头等设施,并实地成功开展航空应急医疗救援演练,着力于打造粤港澳大湾区30 min应急救治圈。但从目前我国公立医院在应急医疗设备配置方面,尤其是高端、先进设备的配置方面,确实还存在一定的不足。特别是,地区间、城乡间差距较大,部分地区医院尤其是基层医院在医疗设施和物资储备方面缺口较大,突发公共事件发生时,因设备短缺而无法提供有效的应急医疗救治,是影响卫生应急工作的巨大隐患[13]。

4 国外应急管理工作的经验与做法

美国在公共卫生应急管理方面的做法具有多级政府合作、多部门参与等特点[14],强调从联邦到州、地方的资源配置和信息共享。在突发公共事件时,联邦政府的国防部、调查局、卫生部、应急管理局、能源部等多部门共同建立突发公共事件应对管理体系,发挥顶层指挥功能,各州、地方建立突发公共事件险防范的属地管理、联动协调、综合评估机制。在突发公共卫生事件应对上,可以概括为3级管理:包括隶属卫生部的联邦疾病预防控制中心(CDC)、各州的医院应急准备系统(HRSA)以及各地城市医疗应急系统(MMRS)[15]。联邦疾病控制和预防中心(CDC)在其中起着关键的作用,负责制定全国卫生应急战略,各州和各地负责协调当地资源调配和应急救援等工作。此外,美国注重平战结合建设,由联邦政府财政支持,在各大医院建立医学统一的应急网络系统,在突发公共卫生事件时可快速进行平急转换[15]。

英国有一个全面的应急预案制定机制,明确了各部门和机构在卫生应急工作中的职责和任务。英国健康与社会保障部(department of health and social care,DHSC)统筹全国公共卫生事件应急管理工作,负责相关政策发布、应急措施制定、卫生信息系统建设等,是卫生应急工作管理的战略层。执行层级是由英国卫生安全局(UK Health Security Agency)和英国国家医疗服务体系(NHS England)及其他下设机构组成,主要负责执行卫生应急措施,提供卫生应急服务与保健等职能。在基层则由初级保健网络(primary care networks, PCNs)提供医疗服务与保健。在突发公共事件发生时,PCNs与应急服务机构合作,提供应急医疗服务[16]。

日本卫生应急管理网络体系可以概括为厚生劳动省-都道府县(中国的省级)卫生健康委-市町村三层层级结构[17]。厚生劳动省制定国家层面应急管理政策措施,都道府县卫生健康局、市町村保健中心等地方应急系统与医师会等民间组织协同,充分发挥政府、市场、“第三部门”各主体能动作用,在应对突发公共事件应急救治方面卓有成效[18]。此外,日本政府通过立法保障、信息化建设、公众教育、引导群众参与等方式强化突发事件应急管理网络体系建设[17-18]。

总的来说,以上几个国家在突发公共事件卫生应急工作上的经验和做法主要包括:建立健全的应急管理体系,明确各级政府和部门的职责和任务,加强早期预警和风险评估,科学合理地制定和执行应急预案,强调信息共享和多部门协作,以及积极引导和动员公众参与等。

5 公立医院卫生应急工作建设展望

习近平总书记反复强调“人民安全是国家安全的基石”,多次告诫我们要“强化底线思维,增强忧患意识,时刻防范卫生健康领域重大风险”。党的二十大明确指出要“创新医防协同、医防融合机制,健全公共卫生体系,提高重大疫情早发现能力,加强重大疫情防控救治体系和应急能力建设”。为此,针对上述的问题和困难,对标国外的成功经验和有效做法,笔者认为应从以下方面着重加强公立医院应急卫生工作的探索实践:

5.1 完善部门联动的指挥协调体系

应注重建立政府牵头、多部门整合的区域医疗协同应急反应体系:一方面政府牵头,能够依法、迅速、科学、有序应对突发公共事件,比如在疫情防控攻坚当中,政府成立前线指挥部应急处置组,第一时间掌握区域基本情况、人员分布状况、场地设施现状,统筹交管封控、生活保供、志愿者服务等,才能为应急卫生工作创造最快最有利局面。另一方面,作为医疗系统内部,各部门的合作可以让资源配置和信息共享更为高效,能够更好地处理复杂和跨领域的突发卫生事件,最大限度发挥资源整合的优势,发挥“1+1>2”的功效。在此,中国可以借鉴美国和日本的经验,通过强化不同政府级别之间以及各个相关部门之间的合作,来提高应急反应的效率和效果。同时,公立医院自身可以与其他医疗机构建立合作机制,形成应急医疗救治的联盟,共享医疗资源,提高应急救治的效率,如建立紧急医学救援基地联盟,实现医疗资源的共享。或者建立特色联合应急救治队伍,以提高应急救治的精度和效率。

5.2 健全应急要素的闭环运行机制

公立医院自身应当不断加强应急卫生相关制度和预案的建设,具体包括制定公共卫生应急预案,完善全流程、全系统公共卫生应急制度,强化公共卫生应急制度的执行和监督等,应确保组织统筹、风险评估、监测预警、信息报告、应急措施、物资保障和调动程序等全部纳入制度规章,特别是工作预案,形成全流程闭环式管理,要通过反复磨合,提升各要素的标准化和各环节的规范性,补强预案的前瞻性、覆盖性和必要的灵活性,确保有针对性、操作性。系统分析英国现行应急预案机制就能发现,其所有应急要素在全面公开、全面征求公众和专家意见后,在固定下来运行展开后,其实就是一整套法规性操作手则在支撑,其中除了上述提到的有关内容,更包含了预警发布、先期处置、自救互助、后续安置等其他要素,对我们的工作启示十分有益。

5.3 加强人力资源的应急管理建设

人才队伍是卫生应急工作的重要保障,目前社会经济发展迅速,各种突发公共事件时有发生,公立医院应建立由医疗卫生专业技术人员、卫生应急管理人员和后勤保障人员等构成,应对不同损害机制的应急卫生工作的快速应答专业救援队。笔者所在医院,在筹备建立院前急救分队、创伤性事件救援分队、烧伤性事件救援分队、海/水上紧急医学救援分队、化学中毒性/爆炸性事件救援分队、核辐射/放射性事件救援分队6类不同情景下的专业应急救援队伍,并完善相应设备配备和洗消等措施,在针对不同场景的紧急救援任务时,就可达到迅速出动队伍开展急救的目标。

5.4 加强装备财物的支撑保障建设

毕竟承担应急任务的应急队伍往往临时编组,专家团队对应的物资、器材、场所等在不同事态分级下,有不同要求,而不同装备名称、型号、性能、数量、存放地点、运输和使用条件、管理责任人等编排又必须符合有关工作规定和申办流程。这其中需要大量既繁琐又必须精细的管理作业,特别是在投入应急任务后,装备物资的调度更是需要严丝密缝,否则必然拖慢应急效率,增加器材损耗。因此,加强装备财物的支撑保障是公立医院应急卫生工作成败的先决条件。

5.5 提升数字应用的增效赋能建设

数字化可以提高信息的传递效率和准确度,降低突发公共事件的应对时间和成本。通过数据分析,可以为公共卫生政策提供科学依据,帮助预测和防范公共卫生事件。这方面,中国可以借鉴新加坡的做法,建立一套完善的应急指挥数字化系统,实现早期预警、风险评估、应急响应和恢复的全程数字化管理。目前,大数据、云计算、人工智能等新兴前沿科学技术的迅猛发展,为突发公共事件的信息化建设展现了美好蓝图。通过使用大数据、云计算、人工智能等先进技术,提升公共卫生应急信息处理的效率;使用大数据技术对公共卫生应急信息进行深度分析,提供决策支持;使用人工智能技术,实现公共卫生应急信息的自动化处理等,都是卫生应急信息化建设的发展方向。

总体而言,公立医院的卫生应急工作要坚持人民至上、生命至上,紧盯弱项,对标先进,锚定“高质量发展”,持续应以提高应急响应效率、提升应急能力、提高平战结合应急转化能力为探索奋进目标。