加味五子衍宗丸联合地屈孕酮片对黄体功能不全不孕症患者的干预效果

崔 伟,张玮晶,谭世通,李文香

黄体功能不全(LPD)是临床常见疾病,易引起不孕及反复早期流产,约有10%的不孕症是由LPD所致[1]。目前,西医主要通过诱发排卵、刺激黄体等方法对黄体功能和子宫内膜进行干预,虽取得一定疗效,但仍有较大提升空间[2]。近年来,中医学在不孕症治疗方面总结了大量心得体会,并认为肾虚精亏是不孕症的主要病机,肾乃先天之本,主生殖,肾虚可致“肾-天癸-冲任-胞宫”紊乱,致使子宫发育障碍,诱发不孕[3]。在不孕症治疗方面,中医主要采取针刺、专方论治等方式治疗,五子衍宗丸是益精补肾方剂,有补肾填精之功效,在多种生殖疾病中得以广泛应用,取得了显著疗效[4]。鉴于这一背景,本研究将其用于LPD不孕症患者治疗,在前人研究基础上从Th1/Th2细胞因子、子宫内膜容受性相关miRNA表达等角度进一步探究其潜在机制,为临床应用提供更全面深入的循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月—2022年12月180例LPD不孕症。纳入标准:LPD不孕症的诊断符合《不孕症中西医结合治疗》[5]、《不孕症诊断指南》[6]相关标准,属肾虚精亏证;年龄>20岁;近2周未应用激素类药物。排除标准:男方精液常规检查异常;恶性肿瘤者;合并影响性激素的其他疾病;过敏体质者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组90例。2组一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经衡水市第二人民医院医学伦理委员会审核通过(序号:HSEYYXLLWYH-05),患者均签署知情同意书。

表1 2组黄体功能不全不孕症一般资料比较

1.2 治疗方法

1)对照组:采用地屈孕酮片(荷兰Abbott Biologicals B.V.,国药准字HJ20170221)治疗,超声提示排卵后1～3 d开始口服,每次10 mg,2/d,连用10 d。连续用药3个月经周期。

2)观察组:采用加味五子衍宗丸联合地屈孕酮片治疗,地屈孕酮片用法用量同对照组,加味五子衍宗丸组成:车前子15 g,五味子5 g,覆盆子15 g,枸杞子20 g,菟丝子15 g;腰膝酸软,加杜仲10 g,桑寄生10 g;肾虚挟有下焦湿热,加蒲公英15 g,黄柏10 g;阴虚内热,加生地10 g,知母10 g;肾阳虚弱,加仙茅10 g,肉苁蓉10 g。将药材研磨成细粉后过筛混匀,每100 g加35～50 g炼蜜与水调和制成水蜜丸,均为本院自制。每次口服6 g,2/d,每疗程28 d,连用3个疗程。

1.3 观察指标

1)中医证候积分:治疗前后进行中医证候积分评估,包括婚久不孕、月经延后、性欲淡漠及腰酸膝软等证候,根据证候严重程度分别计分0分、2分、4分、6分,积分越高,证候越严重。

2)基础体温:治疗前后采用高温相评分(HPS)[7]方法对基础体温进行评估,HPS=10分即健康,HPS<5分则提示LPD。

3)血清性激素:治疗前后于黄体中期采集静脉血,离心分离(3 000 r/min,10 min,半径10 cm)血清后利用化学发光仪(美国雅培)及其原装试剂对孕酮(P)、雌二醇(E2)进行检测。

4)子宫内膜厚度及动脉血流:治疗前后采用PHILIPS-IU22多普勒超声诊断仪于黄体中期行超声检查,记录子宫动脉血流阻力指数(RI)、搏动指数(PI)及子宫内膜厚度。

5)Th1/Th2细胞因子:治疗前后通过酶联免疫吸附试验对血清白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-13(IL-13)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)含量进行测定,试剂盒由上海酶联生物科技有限公司提供。

6)子宫内膜容受性:治疗前后采用SAP-1净优采集器(北京赛普九州)采集黄体中期患者子宫内膜组织,在外套管保护下将采集器缓慢送入宫底,回缩外套管,顺时针转动毛刷10～20圈,退回毛刷,将标本置于采集器贯通固定液内送检。采用TRizol法对子宫内膜组织的总RNA进行提取,运用紫外分光光度仪定量,BIO-RAD实时荧光定量PCR仪上采用miRNA逆转录试剂盒逆转录,选取与内膜容受性可能相关的miRNA,包括miR-494-5p、miR-1304-3p、miR-544b及miR-4427,应用PCR技术测定上述miRNA表达。

7)不良反应情况:统计用药期间患者不良反应发生情况。

8)妊娠情况:治疗后随访3个月,彩超显示宫内妊娠囊,则提示临床妊娠。

1.4 疗效评估

治愈为疗效指数≥95%,治疗期间临床妊娠;显效为疗效指数<95%,且>70%,未临床妊娠,子宫血流状态明显好转但未达正常水平;有效为疗效指数≤70%,且>30%,未临床妊娠,子宫血流状态有所改善;无效为未达上述标准[8]。有效、显效及治愈计入总有效。疗效指数=[(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分]×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治愈30例(33.33%)、显效30例(33.33%)、有效18例(20.00%)、无效12例(13.33%),总有效率为86.67%(78/90);对照组治愈9例(10.00%)、显效31例(34.44%)、有效19例(21.11%)、无效31例(34.44%),总有效率为65.56%(59/90)。观察组总有效率高于对照组(P<0.01)。

2.2 中医证候积分

治疗前,2组各中医证候积分比较,无显著差异(P>0.05);治疗后,2组各中医证候积分低于治疗前,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组黄体功能不全不孕症中医证候积分比较分)

2.3 基础体温HPS

治疗前,2组基础体温HPS比较,无显著差异(P>0.05);治疗后,2组基础体温HPS高于治疗前,且观察组基础体温HPS以及治疗前后差值高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组黄体功能不全不孕症基础体温HPS比较分)

2.4 血清性激素、子宫内膜厚度及动脉血流

治疗前,2组性激素、子宫内膜厚度及动脉血流比较,无显著差异(P>0.05);治疗后,2组RI、PI低于治疗前,子宫内膜厚度、P、E2高于治疗前;且观察组RI、PI低于对照组,子宫内膜厚度、P、E2高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组黄体功能不全不孕症血清性激素、子宫内膜厚度及动脉血流比较

2.5 Th1/Th2细胞因子

治疗前,2组Th1/Th2细胞因子比较,无显著差异(P>0.05);治疗后,2组血清IL-4、IL-13高于治疗前,TNF-α、IFN-γ低于治疗前;且观察组血清IL-4、IL-13高于对照组,TNF-α、IFN-γ低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组黄体功能不全不孕症Th1/Th2细胞因子比较

2.6 子宫内膜容受性

治疗前,2组子宫内膜容受性相关miRNA表达比较,无显著差异(P>0.05);治疗后,2组miR-494-5p、miR-544b表达量低于治疗前,miR-4427表达量高于治疗前,且观察组miR-494-5p、miR-544b表达量低于对照组,miR-4427表达量高于对照组(P<0.05)。但2组在治疗前后及组间miR-1304-3p表达均无显著差异(P>0.05)。见表6。

表6 2组黄体功能不全不孕症子宫内膜容受性相关miRNA表达比较

2.7 不良反应情况

观察组不良反应总发生率10.00%与对照组6.67%比较,无显著差异(P>0.05)。见表7。

2.8 妊娠情况

治疗结束后随访3个月,观察组失访5例,对照组失访3例。观察组妊娠42例,对照组妊娠22例。观察组妊娠率49.41%(42/85)高于对照组25.29%(22/87)(P<0.05),均已排除失访病例。

3 讨论

LPD可造成P分泌不足,导致子宫内膜无法生长至适合受孕状态,使受精卵难以着床,或导致早期发育不良,严重影响患者孕育功能[9]。目前,临床对LPD不孕症的治疗目的是调节子宫内膜功能,为受孕创造有利条件。地屈孕酮是治疗不孕的常见药物,其效果与黄体酮较为接近,且生物利用率高[10]。本研究将其应用于LPD不孕症患者,结果显示,总有效率达65.56%,虽取得一定疗效,但仍有较大提升空间。

近年来,中医对不孕症的治疗有着悠久历史,认为本病以肾虚为本,肾气亏虚,难以滋养精卵;肾阳不足,胞脉、子宫失于温煦;肾阴不足致冲任血海虚空,胞脉、子宫、精卵失于滋润,不能摄精成孕[11]。五子衍宗丸是治疗不孕症的经典方剂,曹倩等[12]将该方剂用于男子弱精症治疗,患者性激素得以改善,精子活力提高,疗效确切。何金群等[13]发现,五子衍宗丸加减可增加排卵障碍性不孕患者子宫内膜厚度,提高妊娠率。由此,本研究将其与地屈孕酮联合应用,结果发现观察组总有效率高达86.67%,进一步证实五子衍宗丸治疗不孕症的效果。五子衍宗丸中枸杞子、菟丝子可滋肾养肝,车前子可清热利尿,覆盆子可固精关、养真阴,五味子可益肺气、补肾水,全方共奏补肾益精、益气补血、种嗣衍宗之功。此外,本研究通过随症加减,腰膝酸软加杜仲,有安胎之效;肾虚挟下焦湿热加黄柏、蒲公英,前者可泻火除蒸、清热燥湿,后者可利尿通淋、清热解毒;肾阳虚弱加仙茅和肉苁蓉,二者可发挥祛寒湿、补肾阳、益精血之效;阴虚内热加生地、知母,生地可养阴生津、清热凉血,知母可滋阴润燥、清热泻火[14-16]。现代药理证实,菟丝子有类雌雄激素样作用,可对生殖器官产生保护作用[17]。覆盆子有效成分黄酮、萜类及生物碱类,可发挥类雌激素样作用,可改善子宫内膜血流,提高E2含量,并具有抗衰老、抗氧化等多重作用[18]。枸杞子含类胡萝卜素、多糖及多酚类物质,有调节免疫、抗衰、抗氧化作用,并在改善生殖系统损伤方面具有突出效果[19]。五味子具有增强机体免疫、抗菌抑菌、调节中枢神经系统等多种作用。一项综述报道,车前子用于不孕症治疗具有独特优势,可发挥抗氧化活性及类雌激素样作用,可治疗子宫内膜容受性不良所致不孕,能有效抑制平滑肌痉挛,提高子宫内膜容受性基因表达,改善内膜容受性,为受孕提供有利条件[20]。本研究发现,与对照组比较,观察组治疗后子宫内膜厚度、子宫动脉血流及性激素水平均得以显著改善,可见加味五子衍宗丸治疗LPD不孕症的疗效确切。

研究报道,LPD是造成子宫内膜容受性下降的重要因素,而子宫内膜容受性降低会影响胚胎植入,导致不孕[21]。关于子宫内膜容受性的评估,除应用病理组织、影像学评价外,miRNA调控是近年国内外研究热点,大量研究显示,miRNA可通过对基因表达的精细调节而参与个体生长、细胞分化凋亡、发育及肿瘤生长相关基因表达调控,与多种疾病发生、进展存在密切联系[22-23]。另有研究证实,胚胎发育期间miRNA可通过调控多个下游靶基因而形成多种基因产物,如纤维溶解酶、蛋白水解酶、黏附分子、血管生成因子及其受体、细胞外基质等,确保子宫内膜变化及内膜良好容受性的建立,发挥重要作用[24]。本研究检测与子宫内膜容受性相关的miRNA发现,治疗后观察组miR-494-5p、miR-544b表达量低于对照组,miR-4427表达量高于对照组。这一结果充分表明加味五子衍宗丸可改善不孕症患者子宫内膜容受性。同时,有研究认为,细胞因子、内分泌激素、免疫应答及黏附分子等多种因素均会对子宫内膜容受性产生影响[25]。从免疫应答方面分析,Th1/Th2免疫应答向Th2偏转期间可抑制母胎免疫排斥,利于胚胎植入。而当Th1/Th2免疫应答失衡时,胚胎植入会受到影响并导致不孕。TNF-α、IFN-γ是Th1细胞分泌的促炎因子,能介导免疫排斥;IL-13、IL-4是Th2细胞分泌的抑炎因子,能对免疫排斥产生抑制作用[26]。本研究发现,治疗后观察组Th1/Th2免疫应答较对照组得到有效调控,考虑调控Th1/Th2免疫应答可能是加味五子衍宗丸治疗LPD不孕症的重要机制之一。本研究随访发现,观察组妊娠率高于对照组,这一结果可能与加味五子衍宗丸改善子宫内膜容受性有关。此外,在安全性分析中,本研究发现2组不良反应总发生率比较无显著差异,说明加用五子衍宗丸不会增加不良反应,且具备一定安全性。

综上,在LPD不孕症患者治疗中,加味五子衍宗丸联合地屈孕酮片可增强疗效,改善子宫内膜容受性,促进胚胎植入,提高妊娠率,这可能与Th1/Th2免疫应答及miRNA调控有关。但本研究尚存不足,如随访时间短,难以评估加味五子衍宗丸的远期疗效,今后可延长随访时间,进一步探究其对LPD不孕症患者妊娠率的影响。