排石汤联合间苯三酚对湿热蕴结证肾结石钬激光碎石术后辅助治疗的临床效果

麻慧玺,李 彬,张 磊,路亚州,安福聚

肾结石是由机体代谢异常、尿路梗阻、感染和药物使用等因素引起的泌尿系统疾病,主要表现为疼痛、尿液浑浊、排尿困难、排出沙砾性物质等,随着病情进展,易引起尿路梗阻、尿路感染,重者可致肾功能损伤[1-2]。钬激光碎石术是治疗肾结石常用的微创治疗手段之一,具有损伤轻微、伤口愈合迅速等特点[3]。但手术创伤会导致泌尿生殖道平滑肌痉挛,短时间内结石难以彻底清除,会增加输尿管二次梗阻风险[4-5]。因此,临床常采用解痉类药物辅助治疗,以解除平滑肌痉挛,促进结石排出[6]。传统医学认为,肾结石病机为肾气亏虚、湿热蕴结下焦,常与患者经络、脏腑、气血相关,其中以湿热蕴结证最为常见[7-8]。中医药辨证论治在肾结石术后治疗中具有独特优势,通过改善代谢,促进结石排出发挥治疗作用[9]。排石汤具有补肾通淋、益气清热之功效,符合肾结石术后辨证治疗原则[10]。本研究对肾结石钬激光碎石术后采用排石汤联合间苯三酚辅助治疗进行分组探讨,以期为湿热蕴结证肾结石患者的临床治疗提供更多的参考数据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选取标准

1)诊断标准:经B超、腹部X线、肾盂造影、CT等检查,符合2016年加拿大泌尿外科协会制定的《肾结石患者的评估和内科治疗指南》[11]中诊断标准;中医参照《中医病证诊断疗效标准》[12]中湿热蕴结证分型,表现为小便涩痛、腰腹绞痛、排尿中断、大便干结、呕吐恶心,苔黄腻,脉滑数。2)纳入标准:年龄36～63岁;结石直径>20 mm;无钬激光碎石术禁忌证;无泌尿系统手术史;无精神系统疾病,具备正常的沟通能力。3)排除标准:脏器功能严重不全者;合并肾结核、肾肿瘤者;泌尿系统狭窄、梗阻、畸形患者;肾积水、泌尿系统严重感染者;妊娠期女性;免疫缺陷性疾病;对本研究使用药物过敏者。4)脱落标准:治疗期间出现严重的不良事件,无法继续参与研究患者;未完成疗效评估患者;撤回知情同意书,自愿退出研究患者。脱落病例按照1∶1∶1∶1配对原则进行补充。

1.2 一般资料

本研究开展前瞻性队列分析,选取2020年5月—2022年5月于衡水市中医医院急诊科行钬激光碎石术治疗的湿热蕴结证肾结石200例,采用PEMS3.1 for Windows完全随机设计程序产生的随机数字表(对象总数=200,处理组数=4组,各组例数=50)分为观察组1组、观察组2组、观察组3组和对照组,4组基线资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》[13],并通过衡水市中医医院医学伦理委员会批准通过(批件号:2021-KY-26);患者或家属详知本研究内容,并签署知情同意书。

表1 4组湿热蕴结证肾结石基线资料比较

1.3 方法

1)钬激光碎石术操作步骤:患者全身麻醉取截石位,常规消毒铺无菌手术巾。患侧输尿管肾盂留置输尿管导管,改俯卧位,患侧抬高,超声引导下于肩胛线和腋外侧线区域穿刺进入目标肾盏,退出针芯见尿液流出表示穿刺成功。导丝引导下置入筋膜扩张器,建立F16操作通道。输尿管镜沿扩张器进入,发现结石后,置入钬激光治疗系统(品牌:Lumenis Ltd.,型号:VersaPulse P20,注册证编号:国械注进20163010037)光纤进行碎石,参数设置为10～20 Hz,能量:30～45 W。碎石块经通道冲出,确认各肾盏无结石后,沿输尿管顺行留置双J管进行肾造瘘。

2)术后药物治疗:对照组给予饮水、补液、抗感染等常规治疗。观察1组在对照组基础上给予排石汤联合间苯三酚(山东新时代药业有限公司,国药准字H20080526)治疗,排石汤处方:黄芪30 g、金钱草30 g、白茅根30 g、山药15 g、丹参15 g、鸡内金10 g、海金沙10 g、山茱萸10 g、瞿麦10 g、熟地黄10 mg、甘草6 g,加水1500 mL充分浸泡后,煎煮2次共取药汁400 mL,分早晚2次温服;同时给予间苯三酚200 mg静脉滴注,1/d。观察2组在对照组基础上给予排石汤治疗,用法用量同观察1组。观察3组在对照组基础上给予间苯三酚治疗,用法用量同观察1组。4组均治疗7 d。

1.4 观察指标

1)结石清除效果:包括结石清除率、结石排净率。结石清除率:钬激光碎石术后行双肾CT扫描,记录结石清除情况;结石排净率:治疗7 d后行双肾CT扫描,记录残留结石清除情况。2)中医证候评分:治疗前及治疗第3、7天参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[14]进行中医证候评估,包括小便涩痛、腰腹绞痛、排尿中断、大便干结、呕吐恶心。根据证候严重程度计分:无为0分、轻度为2分、中度为4分、重度为6分。3)肾主动脉血流动力学:治疗前及治疗第3、7天采用超声诊断仪(Philips Ultrasound, Inc.公司,Lumify iOS型)检测肾脏主动脉收缩期间峰值流速(Vmax)、收缩期峰值流速(S)、舒张末期峰值流速(D)、阻力指数(RI),并计算S/D。4)氧化应激指标:治疗前及治疗第3、7天采集患者外周静脉血5 mL,2 000 r/min离心15 min分离上层血清待测。以酶联免疫吸附试验检测超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、过氧化脂质(LPO)水平,试剂盒均购自Ortho-Clinical Diagnostics公司,严格按照说明书要求检测。5)舒适度:治疗前及治疗第3、7天采用导尿管相关性症状评分评估舒适度[15],无感觉为0分、轻度疼痛为1分、中度疼痛为2分、重度疼痛为3分。导尿管相关性症状评分的Cronbach α系数为0.902。6)不良反应:观察4组不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 结石清除效果

观察1组结石清除率和结石排净率高于观察2组、观察3组、对照组(P<0.05);观察2组、观察3组、对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组湿热蕴结证肾结石结石清除效果比较[例(%)]

2.2 中医证候评分

治疗前至治疗第7天,4组各中医证候评分逐渐下降(P<0.05);治疗第3、7天,观察1组各中医证候评分低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组低于对照组(P<0.05);观察2组与观察3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组湿热蕴结证肾结石中医证候评分比较分)

2.3 肾主动脉肾血流动力学

治疗前至治疗第7天,4组肾主动脉Vmax、S/D逐渐升高,RI逐渐下降(P<0.05);治疗第3、7天,观察1组肾主动脉Vmax、S/D高于观察2组、观察3组、对照组,RI低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组肾主动脉Vmax、S/D高于对照组,RI低于对照组(P<0.05);观察2组与观察3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组湿热蕴结证肾结石肾主动脉血流动力学比较

2.4 氧化应激指标

治疗前至治疗第7天,4组SOD逐渐升高,MDA、LPO逐渐下降(P<0.05);治疗第3、7天,观察1组血清SOD水平高于观察2组、观察3组、对照组,血清MDA、LPO水平低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组血清SOD水平高于对照组,血清MDA、LPO水平低于对照组(P<0.05);观察2组与观察3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 4组湿热蕴结证肾结石血清氧化应激指标比较

2.5 导尿管相关性症状评分

治疗前至治疗第7天,4组导尿管相关性症状评分逐渐下降(P<0.05);治疗第3、7天,观察1组导尿管相关性症状评分低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组低于对照组(P<0.05);观察2组与观察3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 4组湿热蕴结证肾结石导尿管相关性症状评分比较分)

2.6 不良反应

观察1组发生高草酸尿症、发热各1例,不良反应发生率为4.00%(2/50);观察2组发生低尿量1例,不良反应发生率为2.00%(1/50);观察3组发生高草酸尿症2例,低尿量、发热各1例,不良反应发生率为8.00%(4/50);对照组发生高草酸尿症3例,低尿量、发热各1例,不良反应发生率为10.00%(5/50)。4组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

钬激光是腔内肾结石治疗的首选能源,通过高能脉冲式激光击碎结石,使结石碎块经尿液排出,可减轻患者疼痛,改善预后,且激光能被肌体组织吸收,有较高的安全性[16]。但钬激光碎石术作为有创伤操作,会造成尿道平滑肌痉挛,进而影响结石排出。间苯三酚是非罂粟碱类舒张平滑肌药物,常用于泌尿系统术后辅助治疗,能直接作用于泌尿道平滑肌发挥镇痛作用,但整体疗效并不理想。故探究安全性较高的辅助治疗措施是临床工作重点。

随着传统医学研究的不断开展,中医药在肾结石的临床治疗中发挥了独特优势,翟新宇等[17]、吴小芳[18]研究均指出,采用中医疗法治疗肾结石能显著改善患者临床症状,具有较好的疗效。中医学将肾结石归于“石淋”“淋证”等范畴,且以湿热蕴结证较为常见,病机为肾气亏虚,推动无力,湿热蕴结于下焦灼炼津液,水热互结,尿液凝聚,失于排泄,久而化为结石[19-20]。中医采用辨证论治,认为湿热蕴结证肾结石术后治疗应以补益气血、通淋清热为主。本研究采用自拟排石汤,方中重用黄芪,功在补气升阳、通痹行滞、生津养血。辅以臣药丹参活血凉血、通经止痛。佐药熟地黄、山茱萸可滋阴补肾、固精益髓;金钱草、海金沙、白茅根、瞿麦可清热利尿、通淋排石;鸡内金可涩精止遗、通淋化石;山药可滋补脾肾、益气养阴。使药甘草能缓急止痛、调和全方。诸药配伍,可调和气血、通淋利湿、清热排石,符合肾结石术后湿热蕴结证辨证论治原则。本研究结果显示,观察1组结石清除率和结石排净率高于观察2组、观察3组、对照组;治疗第3、7天,观察1组各中医证候评分低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组低于对照组。提示钬激光碎石术后采用排石汤联合间苯三酚可提高排石效果,减轻患者症状及体征。这是由于排石汤中金钱草、海金沙、白茅根、瞿麦能促使输尿管平滑肌收缩,甘草可增强输尿管平滑肌神经电位,促进输尿管蠕动,促进排尿及排石,联合间苯三酚可发挥协同增效作用,进而增强疗效,减轻症状。

肾结石引起的尿路梗阻、肾积水会损伤肾脏功能,加之术后碎石不能及时从导尿管排出会损伤周围肾实质,影响肾动脉供血,进而导致肾功能下降[21-22]。冯明亮[23]研究显示,温肾排石汤联合经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石,能促进结石排出,减轻肾脏负荷,改善肾周血流灌注。本研究中,治疗第3、7天,观察1组Vmax、S/D高于观察2组、观察3组、对照组,RI低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组高于或低于对照组。可见排石汤联合间苯三酚用于钬激光碎石术后辅助治疗,在血流动力学改善方面效果更加显著。这可能与治疗后结石清除效果显著提高及患者血流灌注改善有关。分析原因可能是丹参、熟地黄具有抗凝作用,能活血养血、扩张血管、改善微循环,增加肾周组织血供,同时促进创面愈合,恢复肾脏生理结构[24-25]。

氧化应激是氧自由基在体内蓄积引起的氧化损伤。在肾结石的诊疗过程中,肾结石的形成与手术应激均会促使活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子合成,从而破坏机体抗氧化机制,导致肾脏组织结构与功能的改变[26]。氧化应激本质是机体细胞组织氧化/抗氧化平衡失调的病理反应,主要表现为肾脏细胞膜脂质、蛋白质及DNA的损伤及修饰,引起氧化应激标志物SOD、MDA、LPO异常[27-28]。故充分认识氧化应激的生物学机制,探究其在肾结石钬激光碎石术中的生理学变化,对改善肾结石患者预后具有积极的指导意义。本研究发现,治疗第3、7天,观察1组血清SOD水平高于观察2组、观察3组、对照组,血清MDA、LPO水平低于观察2组、观察3组、对照组,且观察2组、观察3组高于或低于对照组。提示排石汤联合间苯三酚辅助钬激光碎石术治疗能通过抑制氧化应激反应,减轻组织损伤。分析认为,排石汤中多种成分能改善代谢,增强SOD活性,抑制氧自由基合成,从而发挥抗氧化作用。李文芬等[29]研究显示,甘草提取液浓度为80%时,清除自由基能力与维生素C相当,且随着提取液浓度升高,氧自由基清除能力也随之增强。另外本研究还证实排石汤联合间苯三酚辅助钬激光碎石术具有较高的安全性。

综上所述,排石汤联合间苯三酚用于钬激光碎石术后辅助治疗,能提高湿热蕴结证肾结石患者的结石清除效果,减轻氧化应激反应,改善血流动力学,缓解患者症状,且安全性较高。但本研究样本量较小,研究结果可能会出现偏倚,有待后续开展大样本量研究深入探讨,进一步证实排石汤联合间苯三酚在钬激光碎石术后的应用价值。