铒激光治疗对颌骨囊肿患者疗效、疼痛、舒适度、疼痛介质的影响

李士辉,何志良,马慧颖,岳 琳,曹 雷

颌骨囊肿是颌面外科常见疾病,发病早期无典型临床症状,随着病情进展可破坏骨质,导致面部畸形、牙齿松动移位、病理性骨折,严重影响患者正常生活与工作[1-2]。囊肿刮治术是治疗颌骨囊肿常用术式,但随着临床应用逐渐增多,发现其易损伤周围组织,破坏口腔微生物群均衡状态,引起牙龈炎、牙齿脱矿、牙周炎等口腔疾病,增加治疗难度[3-4]。近年铒激光凭借高度精准性、选择性切割、辅助止血、杀菌等优势逐渐应用于颌面外科治疗,但关于其在颌骨囊肿中应用仍缺乏大量循证支持。铒激光、囊肿刮治术均属创伤性操作,均可引起强烈身心应激反应,介导疼痛介质生成,影响手术进程及疾病转归[5-6]。本研究比较铒激光、传统方法在颌骨囊肿中应用的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月—2022年10月承德市中心医院收治的300例颌骨囊肿临床资料。纳入标准:经诊断标准[7]及口腔全景片、颌骨三维CT重建证实颌骨囊肿;病历及随访资料完整。排除标准:全身系统性疾病者;出血倾向者;凝血功能紊乱者;颌面占位性病变者;颌面部感染史、手术史及外伤史者;妊娠期或哺乳期女性。300例根据手术方案分为铒激光组150例和传统组150例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究经承德市中心医院医学伦理委员会审核通过(20201102),患者均签署本研究知情同意书。

表1 2组颌骨囊肿患者一般资料比较

1.2 手术方法

2组均行口腔全景片,明确颌骨囊肿直径、发病部位、累及牙齿等,累及牙齿先行根管治疗,术中拔除明显松动牙齿。传统组采取传统刮治术,局麻,根据囊肿部位取口内梯形或弧形切口,翻瓣开窗,充分显现囊肿,刮除囊壁组织,切除累及牙根,放置碘仿纱条,闭合创面,加压包扎,术后局部冷敷,口服抗生素3～5 d,含漱剂治疗2周。铒激光组采取铒激光治疗,局麻,选用以色列LiteTouch Er:YAG光学手机及R02、R14手锯,模式LP,能量参数150 mJ,功率20 Hz,该模式下取口内切口,黏骨膜翻瓣,并将模式调整为MSP,能量参数200 mJ,功率20 Hz,开窗去骨,后将模式调整为LP,能量参数200 mJ,功率20 Hz,采用刮匙行囊肿摘除,后将模式调整为MSP,能量参数300 mJ,功率30 Hz,切除根尖,其余操作同传统组。

1.3 观察指标

1)2组手术时间、术中出血量、术后24 h疼痛程度。根据主诉疼痛程度分为0级(无疼痛),Ⅰ级(疼痛可忍受,可正常生活),Ⅱ级(疼痛明显,需服用镇痛药物,影响睡眠),Ⅲ级(疼痛剧烈,需服用镇痛药物,严重影响睡眠)[8]。2)取术前及术后12、24 h空腹清晨静脉血2 mL,以2 500 r/min速度离心15 min,取上清液,采用酶联免疫吸附试验测定血清P物质(SP)、前列腺素E2(PGE2)、神经肽Y(NPY)水平,试剂盒购自上海晶钥匙生物科技有限公司。3)术前及术后3、6个月测定2组口腔微生物群菌落数,采用无菌洁净玻璃器皿取清晨唾液,制作成标本,DNA提取试剂盒提取样本细菌基因组DNA,采用实时荧光定量PCR法测定双歧杆菌、放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数。4)以简化舒适状况量表评估2组舒适度,采用1～4分评分法,<60分、60～90分、≥90分分别提示低度、中度、高度舒适[9]。5)术后6个月比较2组临床疗效。临床疗效包含痊愈(临床症状基本消失,颌骨基本对称,颌骨高度及宽度增加30%以上),显效(临床症状明显好转,颌骨对称,颌骨高度及宽度增加不足30%),无效(未至上述标准)3个等级[10],总有效率=痊愈率+显效率。6)2组术后6个月并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组围术期情况比较

铒激光组术后24 h疼痛程度优于传统组,术中出血量少于传统组(P<0.01)。见表2。

表2 2组颌骨囊肿患者围术期情况比较[例(%)]

2.2 2组疼痛介质比较

术前至术后24 h,2组血清SP、NPY、PGE2水平呈升高-降低趋势,术后12 h铒激光组血清SP、NPY、PGE2水平低于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 2组颌骨囊肿患者手术前后疼痛介质比较

2.3 2组口腔微生物菌群菌落数比较

术前至术后6个月,铒激光组双歧杆菌菌落数呈升高趋势,放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数呈降低趋势,传统组双歧杆菌菌落数呈降低趋势,放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数呈升高趋势(P<0.05);术后3个月、6个月铒激光组双歧杆菌菌落数高于传统组,放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数低于传统组(P<0.05)。见表4。

表4 2组颌骨囊肿患者手术前后口腔微生物群菌落数比较

2.4 2组舒适度比较

铒激光组舒适度优于传统组(P<0.01)。见表5。

表5 2组颌骨囊肿患者舒适度比较[例(%)]

2.5 2组临床疗效比较

术后6个月,2组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。2组典型患者术后影像图见图1、2。

1a.左侧下颌骨囊肿,累及左侧下颌;1b.传统囊肿刮治术6个月后囊腔明显缩小,可见明显骨质修复。

2a.右侧下颌骨囊肿,牙齿移位;2b.铒激光术后6个月囊腔缩小,周围可见有明显骨质修复。

表6 2组颌骨囊肿患者临床疗效比较[例(%)]

2.6 2组术后并发症比较

术后6个月,2组均一期愈合,无伤口感染及瘘口。铒激光组未发现并发症;传统组出现1例鼻腔黏膜穿孔,2例上颌窦黏膜穿孔,总发生率为2.00%(3/150)。但2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

颌骨囊肿生长无自限性,随着囊腔逐渐扩大,可侵犯周围组织,引起颌骨骨质破坏,一旦发现须立即采取外科手术治疗[11-12]。既往临床提倡采用囊肿刮治术治疗颌骨囊肿,自囊肿表面取切口,完整剥离囊壁,摘除囊肿,但该术式创伤明显,手术操作期间不可避免损伤神经血管组织,诱发神经性症状、感染、疼痛等并发症,影响术后康复[13-15]。

铒激光属硬组织激光,当照射至目标区域时,其携带能量可被口腔软硬组织水分子吸收,产生微爆破,达到摘除颌骨囊肿的目的。铒激光穿透力弱,能量集中于目标区域表面,实施期间不会损伤深层及邻近组织,加之入射激光能量大部分转化为水分子动能,局部升温不高,并不会引起照射区高温损害[16]。目前铒激光已应用于根尖周囊肿治疗,并取得较满意效果[17],为铒激光在颌骨囊肿中的应用研究提供了有力支持。本研究结果发现2种方案治疗总有效率近似,均可作为治疗颌骨囊肿的重要手段。进一步分析发现,铒激光组术后24 h疼痛程度优于传统组,术中出血量少于传统组,舒适度优于传统组,提示铒激光可减轻颌骨囊肿患者术后疼痛程度,减少术中出血量,提高舒适度。究其原因在于:1)铒激光可抑制软组织碳化,减轻周围组织机械损伤,缓解机体痛感,提高术后舒适度;2)铒激光可在软组织中形成凝固层,发挥止血作用;3)相比传统骨切割工具(超声骨刀、高速涡轮机、骨锉),铒激光切割骨组织无须施加压力,治疗期间几乎无震动感,一定程度上缓解患者恐惧、紧张情绪,这对提高机体舒适度具有积极促进作用[18]。同时铒激光组并未出现并发症,考虑与铒激光具有高精准性有关,可有效避免正常组织损伤,降低手术风险性。传统组出现1例鼻腔黏膜穿孔、2例上颌窦黏膜穿孔,推测原因与两方面有关,一方面是颌骨囊肿侵犯上颌窦或鼻腔,另一方面是传统骨切割工具操作力度、方向不易控制,易损伤邻近组织,增加术后并发症发生风险。但2组术后并发症发生率比较差异并无统计学意义,这可能与样本量有关,有待后续深入研究。

手术创伤可刺激机体产生炎症反应,生成过量炎性介质、应激激素,而炎性介质、应激激素具有致痛活性,可刺激疼痛介质生成,降低神经纤维兴奋阈值,加快痛觉信号传导,致使患者产生疼痛感受[19]。PGE2可降低疼痛阈值,产生主观痛感;SP可激活损伤神经元,促使痛觉信号传输至中枢;NPY含量越高说明疼痛程度越严重[20-21]。本研究测定2组疼痛介质发现,术后12 h,2组疼痛介质均呈升高趋势,且铒激光组低于传统组,可见2种方案均属于创伤性操作,不可避免引起疼痛应激反应,其中铒激光组疼痛应激反应轻,从血清学方面证实铒激光微创优势,这与其对周围组织损伤小直接相关。术后24 h,2组疼痛介质降低,趋于术前水平,提示2种方案所致应激反应均为一过性,并未带来远期影响。

生理条件下口腔微生物群呈动态平衡,一旦口腔环境变化,可打破微生物群拮抗作用,生成大量致病菌(放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌),减少双歧杆菌数量,诱发口腔疾病,影响口腔健康[22]。同时口腔微生物群的变化可激活降解细胞外基质途径,加剧机体炎症反应,促使疾病发展[23]。因此,了解颌骨囊肿围术期口腔微生物群落数对控制病情进展、提高口腔健康具有显著现实意义。本研究统计分析发现,术后3个月、6个月铒激光组双歧杆菌菌落数高于传统组,放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数低于传统组,说明铒激光在维持口腔微生物群平衡方面效果优于囊肿刮治术,在颌骨囊肿治疗中凸显独特优势。铒激光可使细菌胞内液快速吸热气化,破坏细菌壁,还可改善细胞活性和局部免疫,封闭局部毛细血管,产生杀菌作用。需注意的是,术后3个月、6个月传统组双歧杆菌菌落数呈降低趋势,放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌菌落数呈升高趋势,说明传统囊肿刮治术可破坏口腔微生物群均衡性,具体机制有待进一步研究。

综上,相比传统方法,铒激光治疗可减少颌骨囊肿患者术中出血量,减轻疼痛及应激反应,纠正口腔微生物群失衡,提高舒适度。