全身麻醉气管插管病人术后咽喉疼痛危险因素的研究进展

洪博洋，陈 红，余 遥，刘尚昆，邹诗敏

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院, 湖北 430030； 2.华中科技大学同济医学院护理学院

术后咽喉疼痛( postoperative sore throat，POST)即全身麻醉病人由于气管插管和开放气道等因素导致术后咽喉部疼痛和不适，具体表现为疼痛、吞咽困难、口咽干燥、血痰、声带充血、水肿、声音嘶哑等。传统观念认为术后咽喉疼痛只是轻微并发症，但近年来有关POST 的报道不断增多，影响了病人的舒适度和满意度，严重的术后咽喉疼痛还会导致声音嘶哑甚至吞咽困难。虽然声门上气道装置如喉罩可以有效降低POST 的发生风险[1-2]，但大多数全身麻醉手术不可避免要行气管插管，所以减轻症状是有必要的[3-5]。国外文献报道，经口气管插管术后发生POST 发生率高达14.4%～50.0%[6-7]，目前国内关于POST 的大样本横断面研究较少，也说明POST 在国内的重视程度还不够高。现检索文献得出部分气管插管术后咽喉疼痛的危险因素，大致分为病人自身因素、气管导管因素、麻醉因素、手术因素，其中麻醉因素最复杂也是关注的重点。

1 病人自身因素

1.1 性别

既往研究表明，女性术后发生POST 的风险要高于男性，Biro等[8]一项对809例气管插管病人进行的前瞻性病例对照研究表明女性是POST 的危险因素（OR=1.66），女性发生率明显高于男性(P=0.001)。同时，另一项对240 例全身麻醉气管插管病人的横断面研究[9]也显示了这个结果，其中女性发生POST 的可能性是男性的3.3 倍。但还有文献表明，气管插管后发生POST 与性别无关。Jaensson 等[10]一项关于气管插管或使用喉罩后发生咽喉疼痛和声嘶与性别关系的一项前瞻性研究中，男性和女性术后POST 发生率差异无统计学意义，并且POST 在咽喉部发生的部位也与性别没有显著关联。值得注意的是，在Biro 等[8]的研究中女性使用的是7.5 mm 内径的气管导管，对于女性来说是偏大的，这也是导致女性POST 发生率高于男性的原因之一。而Jaensson 等[10]的研究中89%的女性采用了6 mm 的气管插管，97%的男性采用了8 mm 的气管导管，得出女性和男性相似的POST 发生率。因此，只能得出降低女性使用的气管导管大小可以降低女性POST 发生率[11]的结论，不能说明性别是POST 的独立危险因素，所以，性别可能不是POST 的独立危险因素，这也需要更多研究进行佐证。

1.2 其他自身因素

除性别之外，病人吸烟史、年龄、困难气道和既往肺部病史如气管炎和哮喘等这些都是会加重POST[8]。其中高龄病人POST 的发生率远高于年轻病人[12]，目前高龄病人POST 风险增加的原因尚不明确。

2 气管导管因素

造成术后咽喉疼痛的一个很重要的原因就是气管导管置入气管内导致的刺激与炎症[13]。气管导管产生这种影响是因为气管导管的内径大小、气管导管套囊压力等因素[14-15]。

2.1 气管导管内径

气管导管内径是影响POST 的重要因素，在上述性别部分也提到过使用较小内径的气管导管可以有效降低POST 的发生率。目前推荐的经口气管插管的型号为女性7.0～7.5 mm，男性为7.5～9.0 mm[16]。因为气管内壁和气管导管套囊接触，更大内径的气管导管会导致导管套囊对气管内壁施加更大的压力，从而导致气管黏膜损伤[17]。一项Meta 分析比较了气管导管内径6 mm 和7 mm 的POST 发生率，结果使用较小尺寸的气管插管（6 mm）内径可以显著减少在麻醉复苏室（PACU）内以及术后24 h 的POST 发生率[18]。Cho等[19]的一项研究也表明较小的气管导管可以在不改变通气的情况下有效降低腹腔镜手术术后POST，但也不是一味地选择更小的气管导管，很有可能导致病人通气不足或者被痰液堵塞。

2.2 气管导管套囊压力

理想的气管导管套囊压力不仅要保证气道的密闭性，防止漏气和反流，同时还要最大限度地减少气管黏膜受压导致的损伤。目前推荐的气管导管套囊的压力是25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[20]。常 规 监测气管导管套囊压力已被广泛推荐[21]，但是目前国内大部分麻醉医师倾向于用触诊法和最小封闭压力法来估测套囊压力，可能原因是专用套囊测压计价格昂贵，无法确保每个病人都能使用。Sole 等[22]研究报道个人经验只能确保54%的气管导管套囊在推荐范围内。Svenson 等[23]研究也报道58%的病人的气管导管套囊压力远高于30 mmHg，由此可见凭经验估测还是有很大偏差。在Liu 等[14]的研究中对照组仍采用传统的触诊法评估套囊压力，而试验组通过持续监测调整套囊压力大大降低了POST 的发生率和气管黏膜的损伤程度。因此，保证气管导管套囊压力在推荐范围内以及持续监测套囊压力是非常有必要的。

2.3 气管导管套囊形状

目前，针对气管插管套囊形状的研究较少，从接触面积的角度来说，套囊与气管黏膜的接触面积是与POST 相关的。目前已有远端是锥形套囊的气管导管，目的就是为了减少传统圆柱形气管导管较大的接触面积。Chang 等[24]一项研究就表明远端是锥形套囊的气管导管比传统的圆柱形套囊气管导管POST 的发生率和严重程度都要低。

2.4 双腔气管导管以及气管导管材质

在胸科手术中，由于手术的需要通常要使用双腔气管导管进行双肺隔离。有研究显示与单腔气管导管相比，双腔管的POST 发生率更高(OR=2.55)，原因包括双腔管内径更大、管腔弯曲、需要频繁的操作和较长的插管和定位时间，在插入的过程中可能会损伤声带[25-27]，以及由于在开胸手术中需要侧卧位，术中对气道有更多的外科操作，甚至在拔管过程中弯曲的管腔可能会对声带造成二次损伤。所以，双腔管较其他气道装置会与气道发生更多的接触和摩擦，导致气道发生更严重的创伤。还有研究表明，使用硅胶材质的双腔管POST 的发生率比使用聚氯乙烯材质（PVC）低[28]，这也给双腔管的选择提供了建议。

3 麻醉因素

3.1 喉镜

目前大部分研究认为视频喉镜相较于普通喉镜可有效降低POST 发生率。有观点认为可视喉镜为操作者提供了更广泛的视野，提高插管成功率，避免了盲目操作对喉周组织的损伤[29]。在Apil 等[30]的研究发现相较于传统的Macintosh 喉镜，视频喉镜可以明显降低POST 的发生率和严重程度。少部分研究如在Cirilla等[31]的研究中，在排除了困难气道的前提下，他们发现使用Glidescope 视频喉镜与传统的Macintosh 直接喉镜比较在术后发生POST 上没有显著差异。国内Macintosh直接喉镜和可视喉镜的比较显示，可视喉镜可显著降低POST 的发生率[29,32]。可视技术的发展确实为插管带来了极大的便利，在今后视频喉镜不断普及的情况下，可优先选择视频喉镜，增加一次性插管成功率，减少开放气道的次数从而降低POST 发生率。

3.2 麻醉医师的经验水平

传统的观点认为有经验的麻醉医师可降低术后并发症如POST 的发生率[33]。而在Biro 等[8]的研究中则表明无法确定POST 的发生率与插管者的经验水平有关。在Inoue 等[34]通过倾向性匹配分析了受训的插管者和有经验的麻醉医师在插管方面的区别，也并没有发现受训的插管者与经验丰富的麻醉医师在POST 的发生率和强度上有显著差异。Cho 等[19]的研究中也得出相同的结论。由此可看出，随着麻醉例数的增加，有经验的麻醉医生确实可以极大减少POST 发生率，但低年资住院医师或受训的插管者通过标准化操作也可以把POST 发生率控制在一个较低的水平。

3.3 插管相关因素

气管插管时最有效减少POST 的策略是谨慎、轻柔地进行插管操作，尽量开放喉部视野，减少喉镜检查次数[8,35]，提高插管成功率，避免重复插管[36]。除此之外，有研究显示气管插管时双手托下颌可以有效降低POST 的发生率，双手推下颌的手法可使会厌和舌根远离咽后壁，扩大喉孔，缩短导管进入的时间，增加插管的成功率，有效降低了导管对呼吸道黏膜的物理损伤[37-38]。还有研究显示，插管时不使用肌松药会增加咽喉疼痛和受伤的风险[39]。而在手术过程中，术中使用鼻胃管[40]以及紧急情况下出现呛咳[41]都会增加POST 的风险。在苏醒拔管期，此过程包括吸痰护理和气管导管拔除，吸痰过程中，负压压力过高以及次数频繁都会增加POST 的发生风险[42]。气管导管拔除时，使用注射器给套囊放气的方式优于直接扯断或剪短套囊导管，在蒋凯等[43]研究发现，套囊放气不彻底，可能会导致气管导管卡在声门部位，致使气管导管拔除困难，导致POST 风险增加。拔除导管后，气管导管上带有血丝(OR=4.81)也是POST 的危险因素之一[8]。

4 手术因素

4.1 手术时长

手术时长很大程度决定了气管插管时长，POST与气管插管时长呈正相关，气管导管和气管黏膜接触的时间越长，会导致气管黏膜充血、溃疡严重甚至缺血坏死。当气管插管时长超过2 h 时，气管黏膜上皮开始出现坏死；当时长超过3 h，POST 的发生率显著升高[44-45]；当时长超过10 h，气管黏膜上皮会出现不可逆的缺血坏死[46]。值得注意的是，部分带气管导管返回PACU 病人，气管导管时长应包括手术时长和在PACU苏醒直至拔管时长，出现苏醒延迟病人应警惕并评估POST 风险。

4.2 手术部位和手术体位

排除口鼻咽的手术，通过检索文献发现，甲状腺和颈椎部位的手术术后发生POST 的报道较多。甲状腺和颈部由于手术部位的特殊，手术的一些操作往往会使气管导管挤压气管黏膜，很容易引起咽喉部组织水肿或黏膜损伤，所以导致了术后POST 的高发生率[15]。部分手术体位也会致使POST，如俯卧位手术，由于体重的原因导致套囊压力普遍高于平卧位，从而导致了该体位较高的POST 发生率[47]。

5 减轻POST 的建议

综合以上分析的诸多危险因素，无论是术中俯卧位、术中插入鼻导管还是特殊部位反复的手术操作导致气管导管挤压气管黏膜；亦或是一些气管导管因素，如导管管径过大、气管套囊压力过高等都是一些主客观因素导致气管导管对脆弱的气管黏膜造成的压力过大损伤了气管黏膜。因此，在临床工作中解决思路便是尽可能减小导管对气管黏膜的压力。

术前针对一些POST 高风险病人，如高龄病人、肺部感染病人、困难气道病人以及留置鼻胃管等病人应评估风险做好记录。诱导过程中，应选择适当内径大小和材质的气管导管。插管过程，随着可视化技术的不断普及，尽量选择视频喉镜进行操作。术中监测方面，除常规的生命体征监测外，每例病人应使用套囊测压计进行监测，尤其是术中要采用不同体位的病人以及手术时长较长的病人，这是非常必要的。术后喉部疼痛的评估也必不可少，目前国内疼痛评估通常只针对手术部位进行评估，全身麻醉术后只要接受了插管的病人都应对喉部疼痛进行评估，部分拔管后导管上有血丝或者主诉咽痛的病人应加强术后随访并及时处理。气管插管是个复杂并且个性化的过程，诱导、插管、术中以及拔管每个过程中都有可能导致POST，除上诉外仍有很多值得挖掘的危险因素。护士作为病人的主要照护者，也要求护士在每个环节规范操作，减轻病人不适感。

6 小结

综上所述，通过系统的文献检索和筛查，得出部分全身麻醉气管插管POST 的危险因素。主要的危险因素集中在气管导管的相关因素上，传统的高危因素，如气管导管的内径、气管导管套囊压力、气管插管时间和双腔气管导管等，且有新的研究对其进行佐证；同时，又有一些研究对性别、麻醉医师的经验水平等因素提出不一样的观点和试验证明。POST 的危险因素贯穿于整个麻醉管理过程，甚至整个围术期，仍有很多可能的危险因素需要发掘和探索。面对POST 的高发生率，也需要护士在临床实践中，术前严格评估气道条件，选择合适的气管导管规范化操作，术中有条件者尽可能监测气管套囊压力，术后及时回访并正确护理，尽量减少病人不舒适的体验，促使其快速康复。