王东红采用耳穴治疗围绝经期干眼的临床经验浅析

郭昊仙，卞云影，王梦雨，王东红

围绝经期干眼（perimenopausal dry eye disease，PDED）是围绝经期女性常见的一种临床表现，主要症状为眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳等。与男性相比，女性干眼的患病率更高，并且发病率随着年龄的增长而增加[1-3]，而围绝经期女性的患病率甚至可高达76.4%[4]。围绝经期女性处于卵巢功能下降引起性激素波动的特殊时期，常因自主神经功能紊乱和睡眠障碍使干眼的发病率显著增加，且给干眼的治疗增加了难度。

PDED 属中医学“白涩症”“干涩昏花症”“神水将枯症”“绝经前后诸症”的范畴[5]，中医主要采用辨证处方、针灸、中药熏蒸、湿敷等方法治疗此病[6]。在中医临床中，运用耳穴治疗PDED 的方式主要为耳穴压丸法，而其通常作为口服汤剂的辅助治疗方法，对耳穴的刺激方式单一，且缺乏中医理论的指导。王东红主任医师（以下简称“王老师”），为国医大师肖承悰教授学术传承人，第三批全国优秀中医临床人才，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对耳穴综合疗法治疗PDED 颇有心得，故将其思想理论和临床操作手法总结如下，以飨同道。

1 耳与经络、脏腑的联系

1.1 耳与经络的联系

经络是气血运行的通道，也是联络脏腑、沟通内外的径路，经脉为经络系统的主干。耳与十二经脉、经筋、经别都有一定的联系，且与阳经间的联系更为紧密[7-8]。根据《黄帝内经·灵枢》[9]的记载，循行于耳部的经脉与手足三阳经关系密切，手足三阴经虽不直接入耳，但可通过经别与阳经汇合。由此可知，十二经脉气血都直接或间接循行于耳，故《灵枢·口问篇》[9]云：“耳者，宗脉之所聚也。”李时珍《奇经八脉考》[10]言：阳跷脉循行“入耳后”，阳维脉“循头入耳”，记载了阳跷脉、阳维脉与耳的联系。由此可见，耳在头面部，属天部、上部、阳部，是阳经气血汇聚的地方，通过耳穴治疗可以直接疏通阳经气血，打开阳气运行的通道，使阳气运行顺畅无阻，也可间接疏通全身经络，达到调补脏腑的功效。

1.2 耳与脏腑的联系

耳与五脏六腑有着密切的生理联系，早在《黄帝内经》时期就已存在完备的耳与脏腑相关的理论思想[7-8]。唐代孙思邈在《备急千金要方》[11]中又进行了更深层地论述：“心在窍为耳……，心气通于舌，非窍也，其通于窍者,寄见于耳。”清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》[12]中记载:“耳属足少阴，肾之窍也。耳所致者精,精气调和，肾气充足，则耳聪。”清代张振鋆在《厘正按摩要术》[13]中论述：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝”，提出了耳背分属五脏的理论。耳和脏腑关系密切，故通过耳穴治疗可以调补脏腑，使全身脏腑功能充盛，气血和调。

2 耳穴治疗PDED需重视阳气

2.1 阳气不足是PDED的主要致病因素

王老师认为PDED 的病机核心为肾阳不足、肝血亏虚、目失濡养，阳气不足是其主要致病的因素。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，同时也是决定人体生长、发育、生殖、衰老乃至死亡的重要基础，正如明代张景岳在《类经附翼·大宝论》[14]中所述：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”；《黄帝内经·素问·生气通天论》[15]云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。若阳气虚弱，脏腑功能活动障碍，其温煦、运化、宣发、疏泄、通调等功能失职，易产生痰饮、湿浊、瘀血、寒毒等实邪并相互蕴结，从而导致人体发病。

《黄帝内经·素问·上古天真论》[15]云：女子“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白，七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可见，女性的衰老从阳气虚衰而始，至围绝经期时为肾阳不足、肝血亏虚，冲任失调的状态。《黄帝内经·素问》[15]曰：“五脏化液……肝为泪”“……肝,开窍于目”“肝受血而能视”，《黄帝内经·素问·逆调论》[15]论：“肾者水脏，主津液”，肝、肾功能与泪液的产生与输布息息相关。从五行理论来讲，肾属水，肝属木，肾与肝为母子相生关系。肾藏精，肝藏血，精血同源于水谷精微，且能相互转化资生，故曰精血同源。若肾阳不足，一方面不能激发和促进肾精的生成，肾精亏虚不能滋养肝精、肝血；另一方面，不能资助肝阳，则肝精、肝血化生无力，最终导致泪液化生乏源，目失濡养。从经络循行上来说，手足三阳经、督脉、阳维脉均与眼部关系密切，可见阳气是推动精血津液濡润目珠的必不可少的动力因素。而围绝经期女性脏腑功能开始下降，脏腑精气不足，阳气亏虚无力，气血津液生化乏源、运行乏力，不能上承于目，故见眼干涩、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳等PDED 的症状。故治疗PDED 尤其要重视阳气的作用，温补阳气为化生精、血、津液、升津濡目之根本。

2.2 重视对耳轮体的督脉作用

法国医学博士诺吉尔（P.Nogier）[16]提出了胚胎倒置耳廓学说。其中对耳轮体相当于人体的躯干，对耳轮体的中线相当于脊柱，正是督脉循行所过的路线。当人体脏腑组织器官，四肢躯干等出现疾病时，会在耳廓上出现阳性反应点，对耳轮体的阳性反应大多表示脊柱及其周围的病变[17]，在对耳轮体上取穴治疗脊柱类疾病效果显著[18]。《黄帝内经·素问·骨空论》[15]云：“督脉者……，贯脊属肾……，挟脊抵腰中，入循膂络肾”“督”，有总督、统领之意。督脉行于背部正中，诸阳经及阳维脉均会合于督脉，具有统率一身阳经，调节全身阳经气血的作用，故被称为“阳脉之海”“阳脉之都纲”。自《黄帝内经》《难经》时始，便有对督脉病侯的记载，督脉所主病侯主要包括背脊、头面五官、脏腑、四肢类疾病。《黄帝内经·素问·骨空论》[15]云：“督脉为病，脊强反折”，《难经》[19]中有“督之为病，脊强而厥”，故通过督脉相关理论的指导可以治疗脊柱类疾病[20-23]。

王老师在多年的临床实践中发现，对耳轮体和督脉在生理病理以及临床应用上都有着极其相似的特点，故可将对耳轮体视为督脉在耳部的对应位置。在耳穴治疗中，对耳轮体可发挥督脉的作用，统领一身的阳气，着重在对耳轮体上施治，可以激发督脉功能，从而达到温养阳气、行气活血的功效。再通过针刺眼、目1、目2等耳穴引气血上达于目，以改善眼睛干涩感、异物感、烧灼感、畏光、视物模糊和视疲劳等PDED的症状。

3 耳穴综合疗法治疗PDED的临床应用

3.1 耳穴推拿

患者面朝南取正坐位，医师佩戴一次性橡胶手套，常规对耳廓皮肤进行酒精消毒后，取适量刮痧油均匀涂抹于耳廓。而后采用刮、擦、推、搓、摩、按、揉等复合手法按照耳垂→对耳屏→耳屏→耳轮→耳舟→对耳轮→耳甲腔→耳甲艇→三角窝的顺序，以2 次/s 的频率进行耳穴推拿治疗。耳廓各个部位在耳穴按摩中都会被涵盖，根据全息理论，一套耳穴按摩结束后相当于做了一个全身的经络疏通，为阳气的运行调畅通道。在耳穴按摩过程中时刻询问患者身体出现的变化反应，大多数患者会感到耳朵有温热感或火热感，全身上下至四肢末端都有温热感。按摩完成后，95%以上的患者会感到眼干涩、异物感、视物模糊等症状有不同程度的好转，且眼睛濡润明亮。在耳穴按摩过程中，应重视推按对耳轮体，从而达到通调督脉、温补阳气的作用，按摩对耳轮体时，患者后背出现温热感或火热感，后背、枕部、额头、手脚心出汗，甚至全身汗出者效果为佳。

3.2 耳穴针刺

耳穴按摩结束后，医师手消毒，再次常规酒精消毒耳廓皮肤。选取针刺穴位为：眼、目1、目2、肝、肾、心、胃、神门、枕。针刺部位有热、胀、麻等放射的感觉为得气。取一次性无菌针灸针，医者一手固定耳廓，另一手拇指、食指持针刺入耳穴，针刺方向视耳穴所在部位灵活掌握，以不穿透皮肤为度。留针30 min。出针时一手固定耳廓，另一手将针拔出，应用无菌棉签按压针孔，并再次用酒精棉签消毒耳廓，预防感染。选穴依据：眼、目1、目2 为相应部位选穴，可引气血上行于目，濡润目珠。结合PDED 肾阳不足、肝血亏虚、目失濡养的病机，故选肝、肾穴，补肾阳，调肝血。《审视瑶函》[24]曰：“夫目之有血，为养目之源”，而心主血脉，胃为气血生化之源，故选心、胃穴，使气血化生充足，且心、胃属阳，可激发阳气运行。PDED 患者多有焦虑紧张，睡眠质量差的症状，故取神门镇静安神。枕穴相当于人体的视觉中枢，具有镇静明目的作用[25]。

3.3 耳穴点按

患者坐于医生正前方凳子上，医生与患者面向同一方向。医者从患者背后，用四根手指指腹部从上到下依次放置于对耳轮体上，大拇指放于耳背对耳轮体中央处，与前面四指相合，背部肌肉收紧带动上肢发力，将背部、上肢及双手的力量全部集中于五指指腹部，按压对耳轮体。时间持续15～25 min。在耳穴点按中，按压对耳轮体几分钟后，患者大多会有后背正中发热感，有些患者会有阵阵发凉的排寒感或背部发汗的排湿感，还有些患者会有气流在背部窜动的感觉，甚或从肩膀窜动到手。此处耳穴点按主要选取对耳轮体上诸穴，可涵盖对耳轮体上的17个穴位，意在激发人体督脉功能，温阳行气，活血通络，从而达到输布津液上达头面，濡养眼目之效。

3.4 耳穴压丸

点按结束后，医生一手固定耳廓，另一手用镊子夹取耳穴压丸贴压耳穴，耳穴选取针刺穴位及对耳轮体上的穴位，并嘱咐患者每天按压耳穴压丸3次，以耳廓酸胀、发热为宜，冬天留置5～7 d，夏天留置2～3 d，春秋留置3～5 d。耳穴压丸持续刺激耳穴，激发阳气运行，调补脏腑功能，使疗效更持久。

4 验案举隅

李某某，女，52 岁，2022年11月8日初诊。主诉：双眼干涩伴畏光流泪1年余。患者1年余前停经后出现双眼干涩伴畏光流泪，偶有眼痒，无眼痛及视力下降，自行点0.1%玻璃酸钠滴眼液后症状缓解，但时有反复。刻下症：双眼干涩伴畏光流泪，频频眨眼，偶有眼酸眼痒、视物模糊，偶有潮热汗出，自汗盗汗，面色暗淡，腰膝冷痛，平素怕冷，纳可，大便调，夜尿频，舌暗淡，边有齿痕，苔白滑，脉沉细。眼科检查：泪液分泌实验Ⅰ（SchirmerⅠTest，SⅠT），双眼6 mm/5 min；泪膜破裂时间（tear film breaking up time，BUT）：右眼6 s，左眼7 s。女性激素六项：卵泡雌激素110.27 IU/L，促黄体生成素36.88 IU/L，雌二醇14 ng/L，孕酮0.63 ng/mL，睾酮0.12 ng/mL，泌乳素8.61 ng/mL。B 超示：子宫内膜呈线性。西医诊断：围绝经期干眼；中医诊断：（1）绝经前后诸证；（2）白涩症（肾阳不足、肝血亏虚、目失濡养）。治疗：耳穴综合疗法如上文所述。首次治疗结束后，患者顿觉双眼干涩明显好转，视物清晰，眼睛明亮，神清气爽，面色红润，自觉全身畅快，手脚温热，腰膝冷痛缓解。

二诊（2022年11月15日）：患者诉治疗效果大约维持3 d 左右，之后双眼干涩等症复发，但程度较前减轻，无眼酸眼痒，潮热汗出、自汗盗汗、腰膝冷痛、平素怕冷、夜尿频等症状也有改善，此次为求再次治疗而来。之后每周进行1次耳穴综合治疗。

三诊（2022年12月20日）：患者连续治疗4周后已无明显的眼干涩及其他症状，干眼指标复查，SⅠT，右眼12 mm/5 min，左眼8 mm/5 min；BUT，双眼9 s，未再使用玻璃酸钠滴眼液等人工泪液。

按语：根据患者面色暗淡、潮热汗出、自汗盗汗、腰膝冷痛、平素怕冷、夜尿频及舌脉，辨证为肾阳不足、肝血亏虚、目失濡养。经耳穴治疗，一方面可温补阳气，以助化生和输布精、血、津液，使之上濡于目，改善患者双眼干涩伴畏光流泪，频频眨眼，偶有眼酸眼痒、视物模糊等症状；另一方面可疏通经络，调补脏腑功能，以改善患者围绝经期证和阳虚体质。

5 小结

现代医学对PDED 的治疗主要采用局部对症治疗和性激素替代疗法，而局部对症治疗没有围绝经期的特异性，性激素替代疗法仍存在争议[26-27]。中医治疗PDED 具有一定优势，但从阳气论治者较少，王老师从耳与经络、脏腑的紧密联系立论，结合临床操作的实际效果，独创了一套耳穴综合治疗手法来论治PDED，效果显著且绿色便捷，适宜临床推广。耳与经络、脏腑的紧密联系，尤与阳经为甚，耳穴治疗可兼顾围绝经期女性特殊的生理特点。同时，在耳穴综合治疗中尤其重视对耳轮体的督脉作用，以达到温养阳气、行气活血的功效，为临床治疗PDED提供新思路、新方法、新技术。