中医药治疗冠心病并心律失常的研究进展

夏成文 苏士印

（1.山东中医药大学硕士研究生2020级，山东 聊城 252000；2.聊城市中医医院急诊科，山东 聊城 252000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）是指冠状动脉（以下简称“冠脉”）管壁发生炎性应答反应引起的进行性增生病变，导致管腔狭窄、阻塞或（和）冠脉痉挛，从而使心肌细胞缺血缺氧或坏死。心肌细胞的缺血缺氧甚或坏死，导致心肌细胞膜离子功能障碍，从而影响心脏电生理，故冠心病患者多以不同程度的心律失常，胸闷胸痛、心悸气短乏力等为主要临床表现。冠心病并心律失常亦可影响心脏射血功能和血液循环，若未采取及时有效的临床干预措施，严重的心律失常可导致心脏骤停、循环衰竭而危及生命。本病好发于40 岁以上成人，且近年来此病渐呈年轻化趋势，严重威胁患者生命健康。在临床诊疗过程中，应用传统的抗心律失常药物，难以有效控制病情，易致病情反复，长期应用甚至会诱发更为严重的心律失常。

近年来，中医药能够更好地避免冠心病并心律失常治疗过程中不良反应的发生，效果更佳。故本文对近年来中医药辨证论治冠心病并心律失常的经验加以综述。

1 病因病机

冠心病并心律失常可归属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”“怔忡”“奔豚”范畴。《素问·痹论》中提到：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。宋代严用和认为“夫怔仲者，此心血不足也”。中医认为本病病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏功能失调相关，病因多为体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当。冠心病并心律失常为本虚标实之证，虚证者，多因气血阴阳亏虚，引起心神失养；实证者，常见痰浊、瘀血、水饮、火邪，而致心神不安。依据《胸痹心悸（冠心病心律失常）中医急症诊疗规范》［1］，将其按病因病机分为心阳不振、气阴两虚、痰火扰心及心血瘀阻四型，并为其确立了治则：急者以治其标，标实以气滞、血瘀、痰热为主；缓者以治其本，本虚以阳虚、气虚、阴虚为最。故分别施以理气活血、清热化痰、振奋心阳、补益心气、滋养心阴之法。

2 成方治疗

2.1 温阳化饮 振奋心阳此法代表方为桂枝甘草龙骨牡蛎汤，出自经典医籍《伤寒论》。方中桂枝辛甘而温，为温通心阳之要药，濡养心脉以畅血行。甘草一则补心气，合桂枝辛甘化阳、温阳化饮，以助水饮运化而无以上冲心脉；二则健脾气、资中焦，使气血生化有源。龙骨、牡蛎重镇降逆、安神定悸。四药合力，阳气得复，血行得畅，心神得安，则诸症悉除。石富国［2］以桂枝甘草龙骨牡蛎汤原方加减化裁用于冠心病室性早搏的治疗，发现试验组的治疗总有效率为95.35%，高于对照组西医常规治疗的76.74%，效果显著。李本斐［3］在冠心病室性早搏的临床研究中，对照组和试验组分别采取步长稳心颗粒与桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味汤治疗，结果发现桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤效果明显，治疗总有效率、心电图室性早搏总数减少量均优于对照组。张良等［4］在研究桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤治疗冠心病室性早搏中发现，桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤能够明显减少室性早搏数、改善心肌缺血缺氧，缓解临床症状。张宇云等［5］研究指出，桂枝甘草龙骨牡蛎加味汤能够有效改善胸阳不振型胸痹心悸患者的心功能、心电生理及心肌缺血。

2.2 补益心气 滋养心阴此法应用于气阴两虚型患者，以生脉散为代表方。人参、麦冬合用，养阴益气之功显著；五味子酸温，全方药虽三味，一补一清一敛，使脉得气充而复生，共奏生脉之效。近年来的研究［6］表明，生脉散中人参、麦冬可通过促进儿茶酚胺的释放，使心肌细胞动作电位的绝对不应期延长，从而使异位起搏点受到抑制，进而消除早搏，达到抗心律失常的作用；生脉散亦能降低心肌细胞耗氧量，保护心肌，调节自主神经的平衡而减少室性早搏；另外，生脉散能够稳定和调节交感和副交感神经对心肌细胞的平衡作用，从而改善心率变异性（HRV）和心率震荡（HRT），进而改善临床症状。生脉散可通过调节心脏舒缩功能改善心肌缺血缺氧、提高机体免疫功能，从而减少心肌损伤，调节自主神经功能，进而抑制心律失常的发生［7］。生脉散联合他药治疗，能有效改善心律失常患者异常心电活动，纠正其心电图异常波形，调整异常心律，临床效果确切［8］。

炙甘草汤亦为胸痹心悸气阴两虚型的常用方剂，见于仲景《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。胸痹日久，正气渐虚，气阴耗竭，阴血不足则无以充养血脉，阳气不振则血液运行无力，故脉结代、心动悸。安娜［9］认为，炙甘草汤具有益气养阴、复脉定悸之效，可增强神经活动和肾上腺皮质系统功能，从而达到抗心律失常和改善心率的作用。王华伟等［10］指出，炙甘草汤能够很好地改善心肌供血和增强窦房传导系统功能，调节心律；在临床诊疗中炙甘草汤配合西药使用，其不良反应再发生率明显降低。

2.3 豁痰散结 宁心安神《金匮要略》中记载胸痹的脉象为“阳微阴弦”，后世医家多将其作为胸痹的病机。“阳微”者，为心阳、心气虚弱，无以宣发；“阴弦”者，即一切痰饮、寒凝、瘀阻等有形实邪，痹阻心脉。痰为阴邪，易伤阳气，损伤心阳；心脉痹阻，胸中阳气日渐衰弱，二者互相影响，则发为心悸。由此可见，“痰”在冠心病心律失常的发病中占据着重要地位。在胸痹心悸的治疗中，依据寒痰和热痰的不同，分别予以温化寒痰和清热化痰的治法。温化寒痰以瓜蒌薤白半夏汤为代表。半夏燥湿化痰、降逆散结，配以瓜蒌、薤白豁痰通阳、理气宽胸，如此胸中寒痰得化，心中阳气宣发则脉通气还。王生娟［11］以瓜蒌薤白半夏汤合炙甘草汤治疗顽固性室性期前收缩，治疗组的总有效率为88.2%，远高于对照组胺碘酮口服治疗的64.3%，效果确切。崔胜利等［12］发现，瓜蒌薤白半夏汤联合胺碘酮能有效改善急性心肌梗死合并室性心律失常症状、改变心率变异性、降低QT 离散度；其机制是通过减少有害物质的释放，改善心肌供血并调节自主神经功能；且进一步研究发现，瓜蒌薤白半夏汤能调节急性心肌梗死患者体内炎性因子水平，而这种炎性因子能诱发心肌细胞的异常电活动并导致心律失常的发生。

清化热痰以黄连温胆汤为代表，是以温胆汤加味黄连而成，具有清热化痰、宁心安神之功。卢宪伟等［13］以黄连温胆汤加减治疗心律失常，观察组总有效率90.74%高于对照组胺碘酮口服治疗的72.22%，方中黄连中所含的黄连素具有优良的抗心律失常及恢复心律的作用。王英杰等［14］提出，黄连温胆汤能调节中枢神经递质的水平，具有良好的镇静作用，方中黄连、苦参、丹参及甘草均可在不同的药理作用下改变心肌细胞膜离子的状态，从而减少异位起搏，使心电传导系统恢复正常，发挥良好的抗心律失常作用。

2.4 活血化瘀 复脉定悸胸痹心悸的关键病机在于血瘀。《素问·痹论》中提到：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，指出瘀血阻络为心悸的病机。心主血脉，心气推动血液运行；心为阳脏，心主通明，心脉以通畅为本，心神以清明为要。寒凝、痰饮、气滞等实邪侵袭心之络脉，阻碍气机，影响心气通降，致使心之瘀血形成，发为心悸。清代医家王清任在《医林改错》中则认为，瘀血内阻亦能导致心悸怔忡，并创制血府逐瘀汤，为后世医家所沿用。张秋等［15］以活血化瘀法，采用加味血府逐瘀汤（原方加味人参、黄芪、薤白及瓜蒌皮）联合胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常，可快速改善心肌梗死情况，改善心功能，且方中人参、黄芪、桃仁、红花、柴胡、赤芍、牡丹皮等具有提高冠脉血流量、改善心肌供血的作用。血府逐瘀汤合生脉饮能有效减少冠心病室性期前收缩患者发病次数并改善心律震荡现象［16］。现代药理研究［17］认为，丹参饮可保护心肌、改善冠脉血流量，有效缓解冠脉血流量不足而引起的缺血缺氧。唐梅森等［18］在加味丹参饮联合西药治疗冠心病心绞痛心血瘀阻中发现，联合治疗的试验组临床疗效和心电图疗效明显优于对照组（常规西药抗凝、调脂、扩血管及抗心律失常治疗），其患者房室或室内传导阻滞得到明显改善；且加味丹参饮能提高实验动物动、静脉血氧饱和度、扩张冠脉，增加冠脉血流量。

3 成药治疗

近年来，中医药制剂的飞速发展，在保证其药效的前提下，成药相较于中药汤剂更便捷，也更易为广大人民群众所接受。芪参益气滴丸具有益气活血化瘀的作用，与酒石酸美托洛尔合用，有助于增强疗效、缩短治疗周期，具有良好的协同作用［19］。通脉养心丸是以《伤寒论》炙甘草汤原方为基础，循《温病条辨》复脉汤类方甘润滋阴之功进行化裁，用于治疗气阴两虚型胸痹心悸患者，对冠心病室性期前收缩效果肯定；药理学研究分析，其有效成分具有保护心肌细胞和血管，抑制炎症因子及调节激素水平的作用［20］。稳心颗粒具有益气养阴、活血化瘀、安神定悸之功，联合美托洛尔治疗老年冠心病心律失常效果显著，且无明显毒副作用［21］。参松养心胶囊以温、清、通、补法组方，适用于气阴两虚型和脉络瘀阻型心律失常，能通过阻断心室肌细胞多离子通道，如Na+、K+、L 型Ga2+通道，发挥广谱抗心律失常作用；也能通过调节心脏自主神经功能和改善心脏传导系统，减少快速性心律失常的发生，提高缓慢性心律失常的心室率［22］。

参麦养阴胶囊在冠心病并心律失常的治疗中具有效果好、特异性强、不良作用少的特点，该药是聊城市中医医院的院内自制制剂，是聊城市名中医药专家康广山主任医师的学术思想的凝聚。胸痹心痛病痰瘀互结，痹阻心脉，迁延日久，耗伤气阴，阴虚则心脉无以濡养，气虚则血行不畅，心失所养则发为心悸，故患者常有心悸易惊，胸前隐痛，乏力倦怠，气短自汗、盗汗，舌红、少苔，脉细数等表现。针对该病因病机，康广山主任医师以益气养阴、化痰散瘀、活血通脉为治疗大法，方中人参、麦冬、五味子、黄芪、地黄、党参益气养阴，茯苓、半夏、瓜蒌、枳实化痰散结，龙骨、牡蛎重镇安神，香附、丹参、甘松、延胡索行气活血，共奏益气通脉、宁心安神之功，在冠心病并心律失常的临床治疗中发挥了显著作用［23］。

4 单药疗法

中药方剂组成复杂，效果完善，相比较于单味来讲，往往能取得事半功倍的效果。但中药有四气五味之性、上中下三类之品、升降沉浮之用，每种单一的药物均具有其不可代替的作用。由于其具有的某种特性，宣、通、降等，在临床组方用药时往往能起指导作用，同时也为新时代的中药微观研究提供方向。瓜蒌对治疗冠心病、心功能不全、心律失常等心血管疾病具有明显效果，作用机制主要包括保护缺血心肌、抗氧化、抗动脉粥样硬化等方面［24］。现代药理学研究发现，黄芪对缓慢型心律失常的心血管系疾病患者疗效较好，能够保护心肌和改善心肌血流［25］。银杏酮酯通过减少心肌细胞延迟后除极的幅度、持续间期，以及其诱发的触发活动的发生率，从而抑制心脏传导系统异常的电活动，降低右心房自律性和左心房收缩力，减少心律失常的发生［26］。氧化苦参碱作为中草药提取物，可通过抑制心肌细胞膜对钙、钠离子的通透性，延长心肌细胞动作电位的有效不应期，发挥抗心律失常的作用；且研究［27］表明，服用氧化苦参碱的观察组在临床疗效、心律失常控制时间及心律变异率等方面，优于服用普鲁帕酮的对照组。葛根素能通过扩张冠脉及改善心脏的舒张和收缩功能，来降低灌注减少引起的心律失常发生率；有研究［28］显示，葛根素也可能通过改变心肌细胞膜对钾、钠、钙离子的通透性，来降低心肌细胞的兴奋性，减少和预防期前收缩的发生。

5 辅助治疗

孙思邈《千金要方》中提到，“汤药攻内，针灸攻外，则病无所逃”。针灸作为外治法，与汤药在内服的基础上相辅相成、相得益彰。针灸内关穴可以通过神经体液调节心脏电生理活动、改善心肌缺血、阻断心肌细胞膜离子通道，从而对房颤等多种心律失常有显著疗效［29］。黄守清等［30］用耳穴压贴法对窦性心动过速、偶发房性和室性期前收缩和窦性心律不齐的患者进行干预，结果发现各类型的心律失常患者的窦性心律转复律均远远高于进行心律失常健康宣教的对照组。葛会会等［31］以穴位贴敷结合辨证施护治疗心律失常。观察组总有效率94.87%高于对照组常规护理的84.62%，提示穴位贴敷可调整机体气血阴阳平衡，可用于心律失常的防护。黎明等［32］以神门、内关、心俞为主穴，以吴茱萸穴位贴敷配合酒石酸美托洛尔治疗冠心病频发室性期前收缩，观察组总有效率为86.0%，高于对照组单纯使用酒石酸美托洛尔的66.0%，差异有统计学意义，提示吴茱萸穴位贴敷能够有效减少室性期前收缩。

在临床诊疗中，汤药内治疗效显著，但针灸、穴贴等外治的作用亦不可忽略，二者相合，往往能有出其不意的效果。

6 讨论

胸痹心悸乃本虚标实之证，本虚以气阴两虚、心阳不振为主；标实者以气滞、瘀血、痰饮为著。在临床诊疗中，应当根据病情的发展，急则治其标，缓则治其本，标本兼顾。辨证论治是中医药文化的特色，也是中医药诊疗所应遵循的准则。方随法出，法随证立，中医临证当理清、法明、方准、药精。无论是汤药内治亦或是针灸等辅助疗法，都应依其证而立。

心为五脏六腑神明之大主，故胸痹心悸为病，往往多个脏腑相互为患，也就导致了虚实夹杂，痰饮、瘀血、气滞交织成病。故在临床诊疗中应辨清主次，合理兼顾，灵活应用行气、化痰、散瘀等方法，务求辨证求因、治病求本。与此同时，也应注意其病理生理研究，了解疾病的发展过程及病情走向，掌握常用药、特色药的配伍及药理作用，亦能对中医药诊疗提供更好的帮助。