蜂蜇伤中西医治疗进展 *

李文豪 苏少清 李少娟

（福建中医药大学附属人民医院疮疡蛇伤脉管外科，福建 福州 350004）

近年来，随着生态环境的改善，人们户外活动次数增加，蜂蜇伤病例不断增加。夏秋季节，在绿色植被丰富的区域被蜂蜇伤尤为常见。国内蜂蜇伤治疗多集中在急救中心、中医院和综合性医院，笔者就职于省级三甲中医院，临床诊疗亦常收治蜂蜇伤，略有心得，分享如下。

1 症状与体征

蜂蜇伤症状因人而异，轻者仅局部红肿、瘀点、疼痛或瘙痒，稍重者可出现全身瘙痒、荨麻疹等症状。有报道［1］称蜂蜇伤以局部疼痛、红肿、瘙痒为前三位症状，实验室检查以中性粒细胞百分比、白细胞计数、尿素氮（BUN）及天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高最常见；其余常见表现有头痛、头晕、恶心、腹胀、心悸、胸闷、气促、血尿、少尿或无尿；非蜇伤部位皮下瘀斑；眼部蜇伤可出现剧烈疼痛、流泪、角膜溃疡。危重症者可出现局部组织坏死和全身过敏症状，部分患者死于过敏性休克、肾衰竭［2，3］。

2 基础研究

目前已知蜂的种类超过10万种，蜜蜂和胡蜂蜇伤最常见。蜂毒成分复杂，主要含多肽类（蜂毒肽、蜂毒神经肽、蜂毒明肽及肽401）、生物胺（组胺、儿茶酚胺）、酶类（磷脂酶A2、透明质酸酶）等，其中酶类多达55种以上，蜂毒肽是主要致病因素，其含量较高，约占干蜂毒的50%［4］。胡蜂，又名马蜂、黄蜂，种类较多，毒液呈碱性，主要成分为胡蜂蜂毒肽、磷脂酶A1、溶血磷脂酶B以及蜂毒过敏原抗原-5（Ag5）、组胺、5-羟色胺和乙酰胆碱等。蜜蜂蜂毒呈酸性，主要成分是蜜蜂蜂毒肽、磷脂酶A2、蜂毒明肽、透明质酸酶以及肥大细胞脱粒肽等［5］。蜂蜇伤主要引起机体免疫反应及毒性作用，引起过敏反应的物质为Ag5、磷脂酶A2、胆碱酯酶和透明质酸酶等，大部分为IgE介导的Ⅰ型超敏反应，次为IgG介导的Ⅲ型过敏反应。蜂毒液抗原和特异性抗体形成的免疫复合物先激活补体系统，进而释放有害的酶类和各种炎症介质，引起过敏反应，特别是Ag5能迅速诱发严重的过敏反应。蜂毒液的直接毒性作用常与过敏反应同时存在，相互影响，随着各种酶类及炎性介质的释放，黏附分子激活补体与激肽系统，机体发生瀑布式全身炎症反应综合征，常引起多器官功能衰竭甚至死亡［6］。

3 西医治疗

目前对抗蜂毒尚无特效解毒剂，常规予以吸氧、抗过敏、抗休克、保护重要脏器功能、维持水电解质及酸碱平衡和相关对症支持治疗，如保肝、营养心肌、抑酸、抗凝、改善肾功能及脑功能，选用肾毒性小的药物，必要时输血及新鲜血浆和气管插管等［7］。局部处理有伤处拔刺、酸碱中和（蜜蜂蜇伤用氨水等碱性液冲洗，胡蜂蜇伤用食醋等酸性液冲洗）、激素软膏涂擦、利多卡因+地塞米松局部封闭等［8］。蜂蜇伤的黄金救治时间为严重蜇伤后1 h，脑缺血发病后最初3～6 h，感染性休克发生后最初6 h［9］，治疗要关注过敏反应及靶器官的功能损害［1］。

研究［10］表明，蜂蜇伤处清创后早期行局部冰敷、雷夫奴尔持续湿敷能明显降低过敏性休克和多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，因局部冰敷可减少毒素的吸收和扩散，湿敷可抑制过敏及炎症介质的释放和激活，避免继发感染。采用利多卡因液+丁哌卡因液+地塞米松+胰蛋白酶在各蜇伤点周围做浸润注射，或者在肿胀部位上方做环状封闭，可中和毒素，减轻疼痛及过敏等症状［11］。

血液净化是目前临床治疗蜂蜇伤重症公认确切有效的方法，方式有血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、血浆灌流（PP）、血浆置换（PE）、免疫吸附、腹膜透析（PD）、连续性血液净化（CBP）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、肾脏替代治疗（RRT）及连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。治疗优势：（1）去除衰老细胞，避免血黏稠和血流滞慢；（2）降低血液中凝血物质，提高纤维蛋白原的溶解度，降低高凝状态；（3）提高血液中超氧化物歧化酶的活性，减少自由基对机体的损害，提高机体免疫功能；（4）改善细胞器官供血供氧状态，逆转重要脏器灌注状态，清除毒素，减轻损害［12］。临床报道CVVH联合HP治疗蜂蜇伤致MODS患者，能显著改善异常的心肝肾功、凝血功能［13］；而相同模式治疗蜂蜇伤所致急性肾损伤（AKI）时，在改善BUN、肌酐（Scr）、β2-微球蛋白及肌红蛋白水平和缩短少尿期时间及住院时间方面也明显优于常规治疗［14］。目前已知HD 联合HP 能有效清除血液中的炎症递质、毒素、细胞因子等有害物质，还可纠正电解质、水、酸碱平衡紊乱。相较于HD，HP 的脂溶性更高，对毒素的清除效果更佳；CVVH 对血流动力学稳定性的影响较小，能更好地纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，清除炎症因子，保护心、肾脏等［14］。故有学者运用HD 联合HP 治疗蜂蜇伤后AKI，发现能显著改善肾小球滤过功能，疗效优于单用HD 法［15］；采用CBP联合HP 治疗蜂蜇伤能有效改善肝肾功能，降低不良反应的发生率［16］；采用CVVH 治疗重症蜂蜇伤合并MODS患者，能提升抗氧化能力，下调血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，比PD 更能够改善肝肾功能，且不增加并发症［17］。需要注意的是，在难以建立合适的血管通路及有严重凝血功能障碍和活动性出血时慎用CRRT［18］。研究［19］发现PD 与CVVH 治疗重症蜂蜇伤时效果相当，但CVVH 的透析相关并发症、平均每日透析费用及住院日均高于PD，另因CVVH 对设备要求高，故PD更简单经济，HD联合HP更实用。

在探讨不同剂量糖皮质激素联合HP 对蜂蜇伤所致MODS 的影响中发现，HP 联合甲泼尼龙法能减少有毒物质对机体脏器的损伤，冲击治疗组在Scr、BUN、AST、肌酸激酶同工酶（CKI）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和血红蛋白浓度的改善方面优于常规大剂量组；在心脏指数、体和肺血管阻力指数、序贯性器官功能衰竭（SOFA）评分及住院时间方面的改善更优［20，21］。文献［22］显示运用大剂量甲泼尼松龙治疗能有效控制蜂毒所致的溶血，大剂量甲泼尼龙冲击联合PE，再串联CRRT、HP、HD 等多种血液净化技术的应用，可迅速抑制急性变态反应和炎症反应综合征，高效清除MODS 状态下的毒性物质［23］。在蜂蜇伤致横纹肌溶解症强化治疗研究中，激素冲击+血液净化+局部治疗可明显降低AKI、高 钾 血 症、MODS 发 生 率 及 死 亡 率［10］。有 报道［6，7］采用PE 联合糖皮质激素治疗急性重症蜂蜇伤，疗效明显优于HD，因糖皮质激素有抗炎、抗毒、抗过敏等作用，而PE在清除毒物、炎性细胞因子的同时，还通过补充新鲜冰冻血浆补充正常的凝血因子、免疫球蛋白等成分。采用糖皮质激素联合PP、PE、CVVH 治疗重症蜂蜇伤致MODS 患者，可有效清除蜂毒、炎性介质等大分子物质，明显降低死亡率［24］。角膜蜂蜇伤可致视神经炎，视力明显下降，使用甲泼尼龙后可部分恢复，但易形成角膜溃疡等，疗效不佳［25］。

蜂蜇伤所致AKI 分为肾前性和肾性，肾前性AKI 主要是血管活性胺引起外周血管扩张，有效血容量减少，继而发展为肾性AKI。肾性AKI 以急性肾小管坏死较多见；急性间质性肾炎、肾皮质坏死、肾血栓微血管病变较少见且原因不明。治疗：肾前性AKI予以补充血容量、抗休克等对症支持治疗；肾性AKI 予碱化尿液降低缺血性肾小管坏死，使用激素治疗延缓肾间质纤维化。CVVH 联合HP/间歇性血液透析（IHD）是蜂蜇伤所致AKI的首选治疗方式［26］。

蜂毒免疫疗法（VIT）主要针对蜂毒过敏人群，其本质是对蜂毒的脱敏治疗，但只对蜂毒过敏或特殊的血清IgE 抗体阳性的人才需要［27］。VIT分为皮下免疫疗法、舌下免疫疗法、奥马珠单抗的抗-IgE 治疗及表位肽等免疫治疗［28］。

4 中医及中西医结合治疗

蜂毒系风火毒邪，证属风火炽盛，轻则伤处红肿、痛痒，重则全身泛红、瘙痒剧痛、头晕心悸胸闷，甚则昏仆。对于蜂蜇伤多内外合治，以清热凉血解毒、祛风止痒止痛为主，现场急救常口服及外涂各地蛇药等。临床报道运用较多的是季德胜蛇药，内服具有清热解毒、消肿止痛、止血活血、攻毒通络之功效，外敷有抗感染和改善微循环的作用［6］。

临床报道单用季德胜蛇药口服及外敷治疗蜂蜇伤取得满意效果［29］，联合西医基础治疗能更有效缓解症状，尤其在红肿消退、疼痛消失、白细胞恢复正常时间和肝肾功能的改善及总疗效方面［6，30］。季德胜蛇药口服及外敷联合刺血拔罐及艾灸治疗蜂蜇伤，可有效清除毒素，缓解疼痛［31］；联合静脉滴注清开灵注射液可减轻脑水肿，改善脑部缺血、缺氧状态，并促进肝细胞的恢复和再生；季德胜蛇药口服及外敷+局部刺血拔罐，口服清热解毒止痒中草药联合西医基础治疗等疗法能进一步改善蜂蜇伤患者的心肾功能，减少并发症［32］。生脉注射液对蜂蜇伤过敏性休克有良好的治疗作用［33］，热毒宁注射液能改善蜂蜇伤症状并抑制活化部分凝血酶原时间延长［34］。福建蛇伤胶囊治疗蜂蜇伤能有效解毒消肿、止痛止痒，较快恢复血白细胞至正常，改善肝功能，降低并发症，避免全身症状的发生［35，36］。

一些特色疗法在蜂蜇伤外治方面值得借鉴，如中山市复方蛇鳞草膏外敷［37］，新鲜蟾酥外治［38］，南通蛇药或七叶一枝花、半边莲等捣烂外敷［2］，均有不错效果。季德胜蛇药粉加2%利多卡因外敷可增强止痛效果，丹参液+利多卡因液+地塞米松液湿敷疗效优于传统季德胜蛇药水外敷［39］。

对于重症，宜尽早行抗过敏、抗休克、抗感染及吸氧等对症支持治疗，对伴有肾功能损害和全身中毒症状者行血液净化治疗；口服外敷季德胜蛇药片，辨证使用清热凉血、祛风解毒中草药［40］。

5 预防调护

野外活动时要注意个人防护，不穿鲜艳服装，不用芳香擦剂，备一些蛇药以防不测；不捅马蜂窝或激惹蜂群。如果遭到攻击，不要奔跑及反复扑打，立即蹲下，用衣物包住暴露部位，特别是头部。日常生活应注意细节，如收衣袜时要查看是否有毒蜂藏匿，防止穿戴时被蜇伤。蜂蜇伤后应及时就诊治疗，清淡饮食［41］。